成都市医保结算清单数据采集接口规范V1.0

第1章接口报文格式1.1接口输入报文格式定义报文采用JSoN格式，交易参数定义如下：12接口输出报文格式定义报文采用JSON格式，交易参数定义如下:表2交易输出参数定义1.3交易状态码说明交易状态码（infcode）规格如下：14重点说明•调用交易时INPUT、OUTPUT节点应按照接口安全相关要求进行签名。

•时间格式代码说明：yyyy（年，4位）、MM（月，2位）、dd（日，2位）、HH（24小时制，2位）、Inm（分钟，2位）、SS（秒，2位）、SSS（毫秒，3位）。

•日期时间型的数据元（例如开始时间）格式为：yyyy-MM-ddHH:mm:ss；日期型的数据元（例如开始日期）格式为：yyyy-MM-ddo•查询中输入开始结束时间，格式为yyyy-MM-dd,时间范围默认开始于00:00:00,结束于23:59:59o例如时间2023-01-01-2023-01-02则匹配时间2023-01-0100:00:00-2023-01-0223:59:59的数据。

•报文中的输入/输出项的字符型串中的根节点和各个子节点一律小写。

•类型为数值的参数，如果为空，必须传“0”，其他为空串（“"），TXT文件中空值使用“mi11”o•TXT文件使用字符集为UTF-8o•接口说明中声明的输入为输入报文中INPUT属性内容，输出为输出报文中OUTPUT属性内容。

•接口输入、输出数据元代码标识为“Y”的，字典内容参照文章中字典表部分内容。

•报文中INPUT/OUTPUT（输入信息/输出信息）要符合JSON格式的约定。

•如果信息中出现的下列字符，需要进行转义处理:1、转义为；2、“\”转义为“\\\\"。

15接口说明1.5.1.114101】医疗保障基金结算清单信息上传1.5.1.1.1交易说明通过此交易上传医疗保障基金结算清单信息。

1. 5.1.1.2重点说明1、交易输入结算清单信息为单行数据，输入其他信息均为多行数据；2、输入项信息按照《医疗保障基金结算清单填写规范》中的规范要求填写；3、每次接口调用只上传一位患者的信息。

B O S S系统技术规范(v1.0)-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN中国移动业务运营支撑系统（BOSS）技术规范(1．0版)中国移动通信集团公司二○○一年四月目录目录 (3)1.总则 (8)1.1.概述 (8)1.2.目标和原则 (8)1.3.适用范围 (9)1.4.起草单位 (9)1.5.解释权 (10)2.BOSS系统的体系结构 (11)2.1.BOSS系统的等级结构 (11)2.2.BOSS系统的三层结构 (11)2.2.1.三层结构 (11)2.2.2.数据核心层............................................................... 错误!未定义书签。

2.2.3.业务逻辑层............................................................... 错误!未定义书签。

2.2.4.接入层....................................................................... 错误!未定义书签。

2.3.BOSS系统三层平台之间的关系 (15)2.4.BOSS系统的功能划分 (15)3.BOSS系统实体模型 (16)3.1.BOSS系统实体模型 (16)3.2.BOSS系统实体的说明及其属性 (18)3.2.1.客户管理类实体 (18)3.2.2.定单管理类实体 (18)3.2.3.产品及资费管理类实体 (19)3.2.4.资源管理类实体 (19)3.2.5.采集管理类实体 (20)3.2.6.结算管理类实体 (20)3.2.7.计费帐务管理类实体 (20)3.2.9.系统管理类实体 (22)3.3.BOSS系统实体间的关系 (23)3.3.1.客户管理类实体间关系 (23)3.3.2.定单管理类实体间关系 (23)3.3.3.产品及资费管理类实体间关系 (24)3.3.4.资源管理类实体间关系 (24)3.3.5.采集管理类实体间关系 (24)3.3.6.结算管理类实体间关系 (25)3.3.7.计费帐务管理类实体间关系 (25)3.3.8.配置管理类实体间关系 (26)3.3.9.系统管理类实体间关系 (27)4.BOSS系统业务功能实现 (27)4.1.客服与业务管理 (27)4.1.1.业务函数 (27)4.1.2.业务受理 (31)4.1.3.质量管理 (45)4.1.4.信息服务 (48)4.1.5.收费管理 (52)4.1.6.产品及资费管理 (63)4.1.7.客户管理 (66)4.1.8.大客户管理 (71)4.1.9.代销商管理 (73)4.1.10.资源管理 (75)4.2.计费结算 (83)4.2.1.业务函数 (83)4.2.2.功能描述 (84)4.2.3.功能实现总体结构 (85)4.3.帐务处理 (92)4.3.2.出帐处理 (93)4.3.3.帐务管理 (96)4.4.系统管理 (105)4.4.1.监控 (105)4.4.2.权限管理 (109)5.网络组织结构 (111)5.1.全国中心网络组织 (113)5.1.1.全国中心局域网拓扑结构 (113)5.1.2.全国中心与省中心的连接 (115)5.1.3.容灾备份中心与省中心的连接 (115)5.1.4.全国中心与中国移动其它计算机系统的连接 (115)5.1.5.全国中心与非中国移动的计算机系统的连接 (116)5.1.6.全国中心与电话通信网的连接 (116)5.2.省中心网络组织 (117)5.2.1.省中心局域网的组织 (117)5.2.2.省中心到地市的广域网连接 (119)5.2.3.省中心与中国移动其它计算机系统的连接 (119)5.2.4.省中心与国内非中国移动的计算机系统的连接 (120)5.2.5.省中心与移动通信网网元的连接 (120)5.2.6.省中心与电话通信网的连接 (120)5.3.BOSS系统使用的主要设备 (121)5.4.IP地址规划 (122)5.4.1.原则 (122)5.4.2.方法 (122)5.4.3.要求 (122)6.系统要求 (124)6.1.主机系统 (124)6.3.存储备份设备 (126)6.3.1.存储设备 (126)6.3.2.备份设备 (126)6.4.网络设备 (127)6.4.1.核心网络设备 (127)6.4.2.防火墙 (127)6.5.数据库 (128)6.6.开发工具 (129)6.7.应用软件 (129)6.8.系统测试环境 (130)6.9.系统文档资料 (130)6.10.设备选型原则 (131)7.BOSS系统的外部接口 (133)7.1.BOSS系统与通信网元的接口 (134)7.1.1.与移动交换机的接口 (134)7.1.2.与HLR、AUC的接口 (135)7.1.3.与短信中心的接口 (135)7.1.4.与语音信箱平台的接口 (136)7.1.5.与电话通信网的接口 (136)7.2.BOSS系统与公司内其它计算机系统的接口 (136)7.2.1.与MIS系统的接口 (137)7.2.2.与通信网网管系统的接口 (137)7.2.3.与WAP平台的接口 (137)7.2.4.与MISC平台的接口 (137)7.2.5.与IP计费认证中心的接口 (138)7.2.6.与其它增值业务逻辑层的接口 (139)7.3.BOSS系统与非中国移动计算机系统的接口 (139)7.3.1.与银行、邮储等计算机系统的接口 (140)7.3.2.与互联网的接口 (140)7.3.3.与其它电信运营者的接口 (140)7.3.4.与SP的接口 (141)7.4.全国中心与省中心之间的接口 (141)8.可靠性与安全 (142)8.1.系统可靠性 (142)8.1.1.网络 (142)8.1.2.主机 (142)8.1.3.存储、备份及恢复 (143)8.1.4.应用系统 (143)8.2.信息安全 (143)8.2.1.网络安全 (143)8.2.2.系统安全 (145)8.2.3.应用软件安全 (145)8.3.环境安全 (146)8.4.安全管理措施 (146)9.机房环境要求 (148)9.1.机房环境条件 (148)9.2.接地要求 (149)9.3.空调及电源 (150)1.总则1.1. 概述为了提高中国移动的服务水平、管理水平和经营决策水平，为客户提供及时、准确和高质量的服务，使中国移动向世界一流通信运营企业迈进，从技术上指导建立高效、科学的中国移动BOSS系统（Business & Operation Support System，业务运营支撑系统），依据《BOSS系统业务规范》，特制定本规范。

一、总体要求1、项目完工时间要求：合同签订后7个工作日内完成全国住房公积金数据平台接入及住房公积金银行结算数据应用系统接口升级，若未按规定时间内完成，采购人有权终止中标人中标资格。

2、为确保售后服务质量，投标方必须在安徽省内注册或设有分支机构，需提供营业执照证明。

3、提供2年免费维保服务。

在维保期内，需要提供7*24小时响应服务，若出现故障，需保证在3小时内到达现场,到达现场后5个小时内解决，直到故障排除。

4、此次项目建设中涉及到中心业务核心系统的改造，相关改造费用包含在此次项目中，不再另行增加预算，投标方自行勘查现场，与业务核心系统承建商做好对接工作，且中心不更换业务核心系统。

5、本次结算应用系统2.0数据接口升级是由原有《住房公积金银行结算数据应用系统-与公积金中心公共接口标准V1.0.0》基础上升级，供应商在进行升级时，必须兼顾原有接口已生成待处理及在途的结算数据，确保兼容性。

6、有相关全国住房公积金数据平台接入及住房公积金银行结算数据应用系统经验的择优。

二、结算应用系统2.0 数据接口升级贯彻落实《关于印发住房公积金结算应用系统新版接口标准的通知》（建金信函〔2018〕47 号）要求，依据《住房公积金银行结算数据应用系统-与公积金中心公共接口标准V2.0.1》新版接口标准，对原有接口进行升级改造，及新增加接口的开发。

1、结算应用系统接口新增（BDC200）联行号模糊查询;系统按照新的接口功能开发联行号模糊查询模块，根据银行名称、地区名称和关键字等信息进行联行号模糊查询。

2、结算应用系统接口新增（BDC300）账户状态及信息查询；系统按照新的接口功能开发账户信息及状态查询模块，根据账户名称、账号、身份证号等信息查询账户上述信息是否一致，是否存在影响收付款的账户状态，是否一类账户。

此接口功能应用场景为支取、销户时判断账户是否有效，个人扣款（缴存扣款、贷款扣款）时存量账户及新增账户信息校验及账户有效性验证。

第一章总则第一条为加强医院医保接口设备的管理，确保医保接口设备的正常运行，提高医保结算效率，保障医患双方合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

第二条本制度适用于我院所有医保接口设备的采购、安装、使用、维护、报废等各个环节。

第三条医保接口设备管理遵循以下原则：1. 规范化：严格执行国家、地方及行业相关法律法规，确保医保接口设备管理规范有序。

2. 安全性：确保医保接口设备运行安全可靠，保障医保数据传输安全。

3. 高效性：提高医保结算效率，确保医患双方权益。

4. 经济性：合理使用医保接口设备，降低运行成本。

第二章职责分工第四条医院医保管理部门负责医保接口设备的整体规划、采购、安装、验收、维护和报废等工作。

第五条信息部门负责医保接口设备的网络接入、调试、运行监控及故障处理。

第六条财务部门负责医保接口设备的资金预算、采购支付及报销审核。

第七条使用部门负责医保接口设备的日常使用、维护和保养。

第三章设备采购与验收第八条医保接口设备的采购应严格按照国家、地方及行业相关法律法规进行，确保设备质量符合要求。

第九条采购医保接口设备前，医保管理部门应进行市场调研，比选供应商，并报经医院领导批准。

第十条采购的医保接口设备应具备以下条件：1. 符合国家、地方及行业相关法律法规要求；2. 具有完善的售后服务体系；3. 具有良好的市场口碑。

第十一条设备验收应严格按照采购合同、设备清单及验收标准进行，确保设备质量合格。

第四章设备安装与调试第十二条医保接口设备的安装应由具有资质的专业人员进行，确保设备安装到位、安全可靠。

第十三条设备安装完成后，应由信息部门进行调试，确保设备与医院信息系统兼容，满足医保结算需求。

第五章设备使用与维护第十四条使用部门应严格按照医保接口设备操作规程进行操作，确保设备正常运行。

第十五条使用部门应定期对医保接口设备进行维护和保养，确保设备处于良好状态。

第十六条信息部门应定期对医保接口设备进行运行监控，发现异常情况及时处理。

国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范(China Healthcare Security Diagnosis RelatedGroups，CHS-DRG)基于《国家医疗保障局印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案》格式整理国家医疗保障局2019 年10 月编写说明按疾病诊断相关分组（DRG）支付是世界公认的较为先进和科学的支付方式之一，是有效控制医疗费用不合理增长，建立公立医院运行补偿新机制，实现医保患三方共赢和推进分级诊疗促进服务模式转变的重要手段。

近年来，国内也有部分地区开展了DRG 支付方式改革的探索，但版本众多，技术标准差异较大，运行情况和成效也有较大差别。

DRG 支付方式改革作为一项关键技术，也成为国家医保局成立以来的重要职责之一。

为此，国家医保局组织形成专家团队形成了医保DRG 支付方式改革分组标准与技术规范。

医保DRG 支付方式改革包括DRG 分组和付费两部分。

其中规范和科学分组是DRG 实施的重要前提，精确付费是DRG 实施的重要保障。

国家和地方实施医保DRG 支付方式改革，需要具备一定的如病案质量、统一编码和监管能力等基础条件，同时，还需要开展规范数据采集流程和审核等前期工作。

分组作为一项较为复杂的技术，需以临床经验和统计校验相结合，在遵循临床诊疗分类和操作技术等的基础上，对疾病诊断、手术、操作等遵循“临床特征相似，资源消耗相近”的原则，通过统计学分析进行验算，实现从MDC 到ADRG，直至DRG 组的逐类细化。

本规范在综述国外不同国家和国内不同版本的DRG 的主要做法和经验的基础上，主要针对DRG 分组和付费技术进行了表述。

由于时间有限，可能存在较多不足，还有待在全国试点过程中不断完善。

编委会2019 年10 月目录主要名词和缩略语表 (1)1. CHS-DRG 付费概述 (3)1.1 DRG 基本概念 (3)1.2 医保DRG 付费目标 (3)1.3 DRG 付费适用范围 (4)2.CHS-DRG 的实施条件和数据准备 (4)2.1 CHS-DRG 实施的基本条件 (4)2.2 CHS-DRG 实施的数据准备 (6)2.3 数据标化和上传 (8)2.4 数据审核 (10)3. CHS-DRG 分组策略与方法 (11)3.1 分组原则 (11)3.2 分组策略 (11)3.3 病组命名和编码规则 (13)3.4 分组过程和方法 (14)3.4.1 先期分组（Pre-MDC）的筛选原则与方法 (14)3.4.2 主要诊断大类（MDC）确定原则与方法 (15)3.4.3 核心疾病诊断相关组（ADRG）确定原则与方法 (17)3.4.4 细分DRG 的原则与方法 (18)3.5 分组效能评价 (22)4. CHS-DRG 相对权重计算与调整 (23)4.1 概念与内涵 (23)4.2 设定原则 (23)4.3 基础权重计算方法 (24)4.4 权重调整 (25)5. CHS-DRG 费率与付费标准测算 (26)5.1 基本思路 (26)5.2 测算原则 (27)5.3 测算流程 (27)5.4 测算方法 (27)5.5 费率与付费标准的验证与调整 (29)6. CHS-DRG 结算细则制定与实施 (31)6.1 制订结算细则的目的 (31)6.2 结算细则的主要内容 (31)6.3 DRG 结算效果评估与细则的修订 (36)7. CHS-DRG 监管考核与评价 (36)7.1 监管考核的目的与意义 (36)7.2 考核主体和对象 (37)7.3 DRG 监管考核指标体系 (37)7.4 考核办法和考核周期 (39)7.5 考核兑现与激励 (39)7.6 综合监测与评价 (39)附件1 CHS-DRG 核心疾病诊断相关组（ADRG）目录 (41)主要名词和缩略语表1.主要诊断大类(Major Diagnostic Category，MDC)2.核心疾病诊断相关组(Adjacent Diagnosis Related Groups,ADRG)3.疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups, DRG)4.疾病诊断相关分组-预付费（Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System, DRG-PPS）5.先期分组(Pre-Major Diagnostic Category, Pre-MDC)6.并发症与合并症(Complication & Comorbidity, CC)7.严重并发症与合并症(Major Complication & Comorbidity,MCC)8. 《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第10 次修订本(International Classification of Diseases, Tenth Revision, ICD-10) 9. 国际疾病分类第9 版临床修订本第3 卷(InternationalClassification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification, ICD-9-CM-3)10.变异系数(Coefficient of Variation, CV)11.总体变异减低系数(Reduction in Variance, RIV)12.DRG 相对权重(Related Weight, RW)13.费率(Payment Rate)14.病例组合指数(Case Mix Index, CMI)15.费用消耗指数(charge consumption index)16.时间消耗指数(time consumption index)17.死亡风险评分(Risk of mortality)国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范1.CHS-DRG 付费概述1.1 DRG 基本概念疾病诊断相关组（Diagnosis Related Groups，DRG）是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。

新疆（区本级）医保系统支付接口应用编程接口规范（初稿）银海软件2009年11月1、概述1.《新疆(区本级)医保系统支付接口应用编程接口规范》（以下简称规范）的使用对象为将使用银海医保支付组件库（以下简称组件库）来完成医保支付的为定点医疗机构提供应用软件的HIS供应商、药店MIS供应商或其它第三方应用软件供应商。

2.规范公布了组件库所提供的交易，规定了调用每一交易的前提条件，详细描述了每一交易的调用方法。

规范从编程的角度来介绍以上内容，对医保政策和医保支付流程的介绍不属于本规范的范围。

§1.1.术语及参考资料COM：Common Object ModelHIS：Hospital Information SystemMIS：Management Information System§1.2.应用模式1.银海医保支付组件库是一组运行在WINDOWS 32位环境下的COM组件，第三方应用软件使用相应的COM组件调用方式来调用它。

§1.3.环境要求§1.3.1.硬件环境2.2新疆(区本级)医保支付接口应用编程接口规范第 3 页 共 101 页§1.3.2. 网络环境§1.3.3. 网络拓扑图医院接口处理网络拓扑图§1.3.4. 系统软件§2.接口描述§2.1.总体描述1.组件库注册在每一台需要进行医保支付业务的客户机上（该客户端也必须能连接到医保网络），通过被动调用的方式将医保支付业务功能嵌入到定点医疗机构的系统中（以下简称HIS）；2.接口交易组件库提供了六个公共方法(yh_interface_init 初始化，yh_interface_destroy 资源释放，yh_interface_call业务方法调用，yh_interface_confirm业务办理确认，yh_interface_cancel业务办理取消，yh_interface_getuncertaintytrade不确定交易查询)，交易参数组织采用xml（所有社保经办机构交易调用及交易参数统一），差别处理对于HIS透明。

医保结算清单分析与质控医保结算清单是医疗机构与医保部门间的统一结算凭证，在国家医保局下发的文件中，对医保结算清单各项填写，进行了详细说明和指导。

如果填写不规范，不符合医保的要求，很有可能出现医保拒付的情况，直接影响到医院的经济利益。

一、医保结算清单三大功能医保结算清单实际上是在国家2011版住院病案首页、2019版医疗收费票据、国家异地就医结算单等其他结算凭证的基础上增加了用于医保费用结算的部分形成的。

其主要有三大功能。

一是用于医保审核与结算。

通过构建诊疗规则库，将住院诊疗信息和医疗收费信息匹配分析，对违规医疗行为稽核并做扣款等方式处理，提高医保基金的使用效率。

二是为DRG/DIP付费提供统一的医保信息采集标准，是各地医保局DRG/DIP数据采集的“唯一来源”。

医保结算清单的使用可以规范院内医保费用结算工作制度，有利于院内进行成本管理、临床路径管控。

三是方便医保局进行数据统计分析。

医保结算清单通过统一全国各地结算数据标准，可为CHS-DRG/DIP的细分规范提供统一、高质量的数据标准，方便后期国家医保局对权重、费率的测算，也方便为不同地区医院提供科学对标数据。

此外，还为推动全国临床路径建立，提供了大数据支撑。

二、适用范围医保结算清单具备普适性，能满足各种类型医保结算需求：L医院类型：各级各类医保定点医疗机构2.服务类型：门急诊住院、日间手术、门诊慢特病3.支付方式：现行各类医保支付方式三、清单与首页差异聚焦Ol目的不同医保清单：申请费用结算时提交的数据清单，开展大数据分析的重要工具。

病案首页：提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗管理控制，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础。

02设计思路医保清单遵循“适用性、一致性、规范性”原则，而病案首页遵循“可及性、科学性、客观性、便捷性”原则。

03填写规范医保结算清单主要诊断的定义是经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况），突出医疗资源消耗；而病案首页主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断，突出疾病难易程度。

医保结算清单脏数据判定规则及接口查询讲解医保结算清单主要是指医疗保险对于参保人员的医疗费用进行结算时所产生的清单。

这个清单包含了医疗服务的具体内容、费用明细、结算金额等信息。

医保结算清单的目的是为了方便参保人员了解自己的医疗费用情况，同时也是医疗保险机构对于费用结算的一种管理工具。

脏数据判定规则是用于判断数据中是否存在错误、不符合要求或者不完整的数据的规则。

在医保结算清单中，脏数据可能会导致结算金额的错误或者结算信息的不准确。

因此，通过制定一些脏数据判定规则，可以及时发现并纠正这些错误，确保医保结算清单的准确性和可靠性。

接口查询是指通过与医疗保险机构的接口进行通信，查询医保结算清单的相关信息。

接口查询可以实现参保人员通过不同的方式（例如网站、手机APP等）查询自己的医保结算清单，方便参保人员随时了解自己的医疗费用情况。

下面我们分别对医保结算清单、脏数据判定规则和接口查询进行详细讲解。

一、医保结算清单1.医疗服务信息：包括就诊医院、医疗科目、就诊日期等；2.费用明细：详细列出了医疗费用的各个项目，如诊疗费、药品费等；3.结算金额：记录了医保机构承担的费用和参保人员自己需要支付的费用；4.结算方式：说明了是通过现金还是通过医保账户进行结算。

医保结算清单的生成是根据医保机构与医疗机构之间的结算规定进行的。

医保机构通过对医疗费用进行审核和核定，然后按照结算规定计算结算金额，并生成结算清单。

参保人员可以通过不同的方式获取这个清单，以了解自己的医疗费用情况。

二、脏数据判定规则脏数据指的是数据中存在的错误、不规范或者不完整的数据。

在医保结算清单中，可能存在一些脏数据，例如费用信息错误、医疗服务不符合要求等。

因此，为了保证医保结算清单的准确性，需要制定一些脏数据判定规则。

脏数据判定规则可以包括以下内容：1.费用信息判定：判断费用明细中各项费用的合理性，例如是否存在异常高的费用、是否存在不符合规定的费用等；2.服务信息判定：判断医疗服务是否符合规定，例如是否存在无效的医疗服务、是否存在与诊断不符的医疗服务等；3.结算金额判定：判断结算金额是否正确，例如是否存在结算金额与医保规定不一致的情况。

重庆跨统筹区就医结算平台接口调用参考手册(Rev 2.0)成都莲合创想科技有限公司2010年10月.目录1.重庆跨统筹区就医结算平台及医院接口整体介绍 (3)2.重庆跨统筹区就医结算平台医院接口的体系结构介绍 (4)3.重庆跨统筹区就医结算平台接口调用概述 (5)3.1.IPAPI编程范例说明 (5)3.2.主要业务调用流程说明 (6)3.3.业务数据字典 (7)4.基础性操作函数 (7)4.1.系统调用(SYS_???) (7)4.2.对于ID识别设备的操作(ID_CALL) (8)4.3.对于数据集操作功能(DS_CALL) (11)5.业务操作函数 (15)5.1.登录及身份验证功能(IP_REGCALL) (15)●OperReg【操作员登录】 (15)●OperPassChange【操作员修改密码】 (15)●OperOut【操作员退出】 (15)●UserReg【参保人登录】 (16)5.2.就医管理功能(IP_DIAGCALL) (17)●InReg【就诊登记】 (17)●CancelInReg【取消就诊登记】 (19)●OutReg【出院登记】 (20)●CancelOutReg【取消出院登记】 (20)●ItemReg【费用登记】 (21)●CancelItemReg【取消费用登记】 (21)●CancleAllItem【清空上传费用】 (22)●FirstPage【修改病案首页】 (22)●SetChkParm【设置结算参数】 (22)●CheckOut【结算】 (23)●InvoiceLoad【下载结算单】 (24)●Redraw【门诊退票】 (24)●CancelCheck【取消结算】 (24)●CheckInsteadPay【查询个帐可冲抵金额】 (25)●InsteadPay【住院个帐冲抵自费】 (25)5.3.综合查询功能(IP_MANAGECALL) (25)●Doctors【下载本院医生】 (26)●ItemQuery【收费项目模糊查询】 (26)●billMaster【结果账目查询】 (27)5.4.审批相关的功能调用(IP_REQUESTCALL) (28)●PutRequest【网上申报】 (28)1.重庆跨统筹区就医结算平台及医院接口整体介绍重庆跨统筹区就医结算平台(InsurePay)是处理医疗保险中支付业务的信息管理平台，支付平台通过管理详细的就医记录的方式来连接医药机构（医院、药店、卫生服务站）和医疗保险经办机构，通过药品管理，就医的详细记录来完成医疗保险业务中的支付结算业务。

医保编码参考手册1. 引言 (5)1.1 编写目的 (5)1.2 预期读者 (5)1.3 编写范围 (5)1.4 其他说明 (5)2. 文件结构概述 (6)2.1 文件所在目录 (6)2.1.1 医保前台js和后台java (6)2.1.2 医保界面定义文件 (6)2.1.3 医保数据表结构定义文件 (7)2.2.文件功能简单描述 (7)2.2.1 MedicareCommonMethod.js (7)2.2.2 MedicareUtils.js (8)2.2.3 PHISActiveXUtils.js (8)2.2.5 MedicareService.java (8)2.2.6 MedicareModel.java (8)3. 医保控件封装 (9)3.1封装方法 (9)3.2 医保封装控件常见问题 (11)4. 医保接口主流程编码及说明 (22)4.1 读卡 (22)4.1.1前台js (23)4.1.2后台java (24)4.1.3 涉及表文件 (25)4.2 挂号 (25)4.2.1 挂号医保相关说明 (25)4.2.2 前台js (25)4.2.2.1 挂号界面读卡 (25)4.2.2.2.挂号界面结算 (26)4.2.2.3.挂号登记,上传,预结算,结算参数查询 (26)4.2.2.4.判断病人性质是否医保 (27)4.2.2.5 结算时判断未读卡病人是否是医保 (27)4.2.2.6 将预结算返回的金额和结算参数赋值给找零界面 (28)4.2.2.7 挂号结算 (28)4.2.3 后台java (29)4.2.4 涉及的表文件 (30)4.3 退号 (32)4.3.1 退号医保相关说明 (32)4.3.2 前台js (32)4.3.2.1 退号确认 (32)4.3.2.2 医保退号 (32)4.3.3 后台java (33)4.3.4 涉及的表文件 (34)4.4 门诊结算 (34)4.4.1 门诊结算医保相关说明 (34)4.4.2 前台js (34)4.4.2.1 收费结算读卡 (34)4.4.2.2 门诊收费界面结算 (35)4.4.2.3 结算登记,上传,预结算 (35)4.4.2.4 将预结算返回的金额和结算参数赋值给找零界面 (36)4.4.2.5 收费结算 (36)4.4.3 后台java (37)4.4.4 涉及的表文件 (38)4.5 门诊发票作废 (38)4.5.1 门诊发票作废医保相关说明 (38)4.5.2 前台js (38)4.5.2.1 发票作废 (38)4.5.2.2 医保取消结算 (39)4.5.3 后台java (39)4.5.4 涉及的表文件 (40)4.6 住院登记 (41)4.6.1 住院登记医保相关说明 (41)4.6.2 前台js (41)4.6.2.1 入院登记保存 (41)4.6.2.2 医保入院登记 (41)4.6.2.3 医保取消登记(冲正) (42)4.6.3 后台java (42)4.6.4 涉及的表文件 (42)4.7 住院取消登记和性质转换 (43)4.7.1 住院取消登记和性质转换医保相关说 (43)明 (43)4.7.2 前台js (43)4.7.2.1 住院病人注销 (43)4.7.2.2 住院病人性质转换 (43)4.7.2.3 住院病人医保性质转自费(注销医保病人) (43)4.7.2.4 住院病人自费性质转医保 (44)4.7.2.5 性质转换成功,更新医保字段 (44)4.7.3 后台java (44)4.7.4 涉及的表文件 (45)4.8 住院结算 (45)4.8.1 住院结算相关说明 (46)4.8.2 前台js (46)4.8.2.1 读卡调出结算病人信息 (46)4.8.2.2 住院结算 (46)4.8.2.3 住院医保预结算 (47)4.8.2.4 住院结算找零 (47)4.8.2.5 医保结算 (48)4.8.2.6 医保取消结算 (48)4.8.3 后台java (49)4.8.4 涉及的表文件 (50)4.9 住院取消结算 (50)4.9.1 住院取消结算医保相关说明 (50)4.9.2 前台js (50)4.9.2.1 住院结算作废 (50)4.9.2.2 医保取消结算 (50)4.9.3 后台java (51)4.9.4 涉及的表文件 (52)4.10 医保对照 (52)4.10.1 医保对照相关说明 (52)4.10.2 前台js (52)4.10.2.1 药品对照 (52)4.10.2.2费用对照 (52)4.10.3 后台java (52)4.10.4 涉及的表文件 (52)1.引言1.1 编写目的编写本文档的目的是对BSPHIS2.4系统的医保编码进行统一规范，严格按照规范实现医保的业务逻辑，不需要考虑PHIS主业务模块的逻辑，开发新的医保接口不会影响主业务模块的，更好的保证了主业务。

国家医疗保障基金住院结算清单国家医疗保障基金结算清单介绍结算清单与病案首页国家医疗保障基金结算清单介绍国家医疗保障局NHS-DRG 培训讲义1清单内涵医疗保障基金结算清单◆医疗保障基金结算清单是定点医疗机构在开展住院、门诊慢特病等医疗服务时，向医保部门申请费用结算时所需提交的数据清单，是医疗机构与医保部门间的统一结算凭证。

⏹定义医保结算清单（医保版）结算结算诊疗/费用审核统计分析费用结算收集数据就诊医疗保障基金结算清单国家医疗保障局NHS-DRG培训讲义2清单功能⏹功能一：医保审核结算•满足医保费用审核与结算需求⏹功能二：病种病组管理•为DRG付费等提供医保信息采集标准，满足管理需求医保审核结算●费用数据审核病种病组管理●提供数据采集标准●助力DRG付费改革医保大数据管理●提取数据分析●服务医保决策制定⏹功能三：数据统计分析•统一全国各地结算数据标准，为医保局进行大数据统计分析提供基础保障功能定位医保结算清单具备普适性，能满足各种类型医保结算需求医院类型：各级各类医保定点医疗机构门急诊住院、日间手术、门诊慢特病服务类型：支付方式：现行各类医保支付方式•按项目付费•单病种付费•病种分值付费•疾病诊断相关分组（DRG ）付费……预付制后付制医疗收费票据其他结算凭证医保结算清单住院病案首页•国家版病案首页•地方版病案首页•2019版医疗收费票据•国家异地就医结算单•各地区医保结算单⏹设计思路弥补医疗收费信息•包含相对完整患者“入院-在院-出院”过程中的诊疗信息01可反映完整诊疗过程•部分诊疗信息数据是DRG 分组依据•如：NHS-DRG 中，“呼吸机使用时间”为分组依据02可满足DRG 付费分组需求•已实现全国统一，各地运行成熟•已有明确的填写规范，大部分数据已实现信息化03已具有统一规范性优势借鉴劣势国家2011版住院病案首页基本信息国家财政部于2019年8月1日印发了最新版《医疗收费票据（2019版）》统一票据式样规范票据填列医疗收费信息国家医疗保障局NHS-DRG 培训讲义4设计思路住院病案首页医疗收费票据其他结算凭证医保结算清单•国家版病案首页•地方版病案首页•2019版医疗收费票据•国家异地就医结算单•各地区医保结算单⏹设计思路⏹设计原则12一致性普适性✓医疗服务指标与国家病案首页一致✓医疗收费指标与医疗收费票据一致✓各级各类定点医疗机构✓除普门外各种医疗服务✓现行各种医保支付方式3规范性✓每一数据项有唯一且统一的填写规范课题组依据国家/行业相关标准对清单数据项初步编制填报指南医保结算清单填报指南（草案）医院信息系统HIS 医保数据接口抓取数据元医保结算清单汇集 采集原则-“只采不填”：清单数据项从医院系统中直接采集，无需人工填写国家医疗保障局NHS-DRG培训讲义清单内容医疗保障基金结算清单基本信息国家医疗保障局NHS-DRG培训讲义1基本信息✓基本信息共计31个数据项，主要用于主要用于定点医疗机构和参保患者的身份识别☐基本概念①就医信息定点医疗机构信息②患者信息患者身份信息确认③医保信息服务于医保费用结算国家医疗保障局NHS-DRG 培训讲义1基本信息医保定点医疗机构标识码行政区划代码（县区）定点医疗机构顺序码以河北省石家庄市第一医院为例H13010200001医保定点医疗机构标识码河北省石家庄市长安区第一医院☐功能展示功能1：实现15项编码标准集成定点医疗机构代码… …15项编码标准定点医疗机构代码（12位）已在“基本信息”为其设计数据项H 130102 00001河北省石家庄市第一医院怎么填国家医疗保障局NHS-DRG 培训讲义1基本信息☐功能展示功能2：采集DRG 分组相关数据 1.正常分娩2.早产3.有疾病4.非无菌分娩9.其它1530示例•满足DRG 分组需求，精细分组•简化医生填写要求：如出生15天新生儿原填写方法：现填写方法：15（年龄不足1周岁）年龄天•指与新生儿入院相关的影响因素•新生儿DRG 分组的重要指标新生儿入院类型国家医疗保障局NHS-DRG培训讲义清单内容医疗保障基金结算清单门诊慢特病信息国家医疗保障局NHS-DRG 培训讲义2门诊慢特病诊疗信息☐功能展示功能：为门诊慢特病结算服务门诊统筹在全国试点1门诊慢特病统筹报销2✓我国已有137个城市开展门诊统筹✓纳入基本医疗保险统筹基金支付“两病”纳入门诊统筹3✓医保目录内高血压、糖尿病药物可在门诊报销✓保障对象为城乡居民参保患者，政策覆盖范围广✓报销比例提高至50%以上保障对象：城乡居民高血压、糖尿病药物统筹基金支付国家医疗保障局NHS-DRG培训讲义清单内容医疗保障基金结算清单国家医疗保障局NHS-DRG培训讲义3住院诊疗信息☐基本概念✓住院诊疗信息涵盖患者入院、在院、出院等一系列诊疗过程信息；✓住院诊疗信息共计57个数据项，其中50项为必填项，仅7项为选填项。

医保结算清单管理制度医保结算清单管理制度（精选16篇）在充满活力，日益开放的今天，越来越多地方需要用到制度，制度具有合理性和合法性分配功能。

我们该怎么拟定制度呢？下面是小编为大家整理的医保结算清单管理制度，欢迎阅读与收藏。

医保结算清单管理制度篇1一、医保信息系统由院网络中心统一管理，各使用科室必须遵照网络中心的统一要求使用信息系统。

二、网络中心负责全院医保信息系统的安装、维护及管理。

负责全院医保信息系统管理人员、操作人员的操作培训。

三、系统管理员、前台操作人员上岗前必须参加医保信息系统管理、操作的培训。

非管理人员和操作人员在未经许可的情况下，不得使用医保设施，访问医保信息系统或本机数据库。

四、网络中心由专人负责对医保信息系统进行定期维护。

包括对操作系统杀毒，对数据进行日常备份。

五、医保系统电脑为专机专用，与医保无关的`软件一律不得在医保信息系统电脑上安装、使用。

六、医保系统操作人员不得在未经许可的情况下访问数据库。

不得对医保系统数据库信息（包括中心数据库，本地数据库）进行修改或删除。

不得将医保信息系统的信息资料外传。

七、医保线路为专线专用，任何人员不得通过不正当手段非法进入医保信息系统网络。

八、系统出现故障时，先自行排除，若不能解决，及时通知医保中心，请医保中心协助解决。

医保结算清单管理制度篇2第一章总则第一条为加强和规范零售药店医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《中华人民共和国药品管理法》等法律法规，制定本办法。

第二条零售药店医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医疗保障精细化管理，发挥零售药店市场活力，为参保人员提供适宜的药品服务。

第三条医疗保障行政部门负责制定零售药店定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）、定点零售药店进行监督。

DRG理论知识考核试题一、单选题1 .下列关于DRG付费的基本知识不正确的是（）［单选题］。

A. DRG用于衡量医疗服务质量效率及进行医保支付的一个重要工具B. DRG分组路径为MDC-ADRG-DRGC. DRG是"一病一操作一组”，组间差异较小√D.国家医保核心疾病诊断相关组（ADRG）共有376个2 .病案首页数据对DRG的影响，下列说法哪项是错误的（）［单选题］*A.病案首页数据是DRG分组的直接数据源8 .病案首页的主要诊断决定该病案进入哪一疾病诊断大类（MDC）C.病案首页数据只影响医保DRG（CHS-DRG）分组结果，不影响医疗DRG（CN-DRG）VD.病案首页的其他诊断决定该病案是否进入有并发症的DRG组.3.患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗,首页离院方式应填写为（）［单选题］*A.医嘱离院B.医嘱转院C.非医嘱离院√D其他4 .关于病案首页填报人员要求，以下说法不正确的是（）［单选题］*A临床医师应当按照规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，病案科对填写内容负责√B临床医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，病案科按分类规则实施编码C.医疗机构应当做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清晰、准确D.信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据，确保住院病案首页数据完整、准确5 .关于DRG权重，以下说法错误的是（）［单选题］*A每个DRGs组相对全省次均费用的权重BQRG付费标准等于权重*费率，权重越大表示疾病治疗难度越大C.每个DRG病组的权重根据本医院病案首页数据统计得出D.费率是指分配到每一权重上消耗的住院医疗费用，根据医保基金预算总额和全市住院总权重确定，实行固定费率V6 .市医保要求医保结算清单上传时限及我院病案首页完成时限（）［单选题］*A.15天，7天7 .15天，2天√C.7天，2天D.15天，3天7 .关于主要诊断以下表述错误的是（）［单选题］*A.患者一次住院只能有一个主要诊断8 .病情复杂患者可以有2个以上主要诊断√C.主要诊断指本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断D.主要诊断选择直接影响该病案权重9 .关于主要手术操作选择原则，以下说法正确的是（）［单选题］*A.仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作VB既有手术又有操作时，按操作优先原则C.完全按手术、操作时间顺序逐行填写即可D.与主要诊断对应的手术有多个时，按时间顺序填写10 关于其他诊断填写，以下说法正确的是（）［单选题］*A.先填写未治疗的疾病，后填写已治疗的疾病11 先填写病情较轻的疾病，后填写病情较重的疾病C.先填写主要疾病并发症，后填写合并症√D.先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病12 .关于主要手术填报原则，以下说法不正确的是（）［单选题］*A.多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术B.一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术C.应当填写在首页手术操作名称栏中第一行D.应该按照手术发生的时间顺序填写√二、多选题1DRG"按疾病诊断相关分组"按照下列哪些因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系（）［多选题］* A疾病诊断√B治疗方式（含手术操作）√C合并症与并发症√D医嘱2.下列哪种情况不能正常入组（）［多选题］*A.QY病例√B.主诊为灰码√C.低码高编√D.高码彳氐编√3.下列哪些原因可以导致低码高编（）［多选题］*A.主诊断选择错误√B.多编其它诊断VC治疗不充分√D.患者未完成整个诊疗过程，离院方式选择医嘱离院√4..下列哪些情况不能作为主要诊断（）［多选题］*A.灰码√B.不在主诊库的诊断√C.疾病的终末状态√D.陈旧性疾病或某种疾病的后遗症√三、判断题1对于费用超高的病例，可以通过高码低编的方法诱导按项目付费［判断题］*对错V2、住院须有与主要诊断相对应的检查治疗费用，否则会出现低码高编的情况［判断题］*对V错3、漏写主要手术/操作会导致低码高编［判断题］*错V4、除非有明确临床意义，此次住院异常所见（实验室检查、影像结果等）一般无需诊断及编码［判断题］*对V错5、主要诊断与主要手术操作不匹配的病案不能正常入组，为QY病例。

成都市基本医疗保险基础数据采集接口规范Version1.1久远银海2019年01月1、变更说明2、概述《成都市基本医疗保险基础数据采集应用编程规范》（以下简称数据采集接口规范）的使用对象为定点医疗机构（HIS）供应商或其它应用软件供应商。

数据采集接口规范适用于包括医师、科室、设备、药品、进销存等在内的定点医疗机构监管型及公众服务型相关数据资源的采集及管理。

（本规范，不含对我市医保政策和业务经办流程的介绍）应用模式数据采集接口交易使用HTTP通信协议，传输数据格式遵循SOAP协议，通过webservice 发布服务。

Web Service技术，能使得运行在不同机器上的不同应用无须借助附加的、专门的第三方软件或硬件，就可相互交互数据环境要求硬件环境无。

网络环境数据交互规范1．服务器地址：内网【测试】服务器地址：http://10.163.27.162/yhjypt/services/drugsManageService?wsdl 酽锕极額閉镇桧猪訣锥。

内网【生产】服务器地址：http://10.163.27.129/yhjypt/services/drugsManageService?wsdl2．交互数据格式交互数据格式使用XML数据流。

字符集utf-8传入参数作为提供WebService服务方法的参数传入，返回数据使用XML数据流。

3．请求调用的XML数据流格式<?xml version="1.0" encoding="UTF-8" standalone="yes" ?><data><jybm>交易服务编码</ jybm ><jyfwyh> 交易访问用户</yhfwyh><jyyhyzm> 交易访问验证码</jyyhyzm><akb020>定点机构编码</akb020><datarow><row><yka094>医保项目编码</yka094><yka095>医院项目名称</yka095><ake005>医院对码流水号</ake005><yke940>流水号</yke940><yke936>是否拆零标志</yke936><ykf276>采购价格</ykf276> <ykf278>采购数量</ykf278></row>……</datarow></data>4．服务返回的XML数据流格式服务返回的数据流格式为：<?xml version=\"1.0\" encoding=\"UTF-8\"?><result><message></message><code>1</code></result>返回错误信息：result.message返回错误代码：result.code根据交易内容不同，返回值中会增加相应的节点，详情请看【交易服务明细说明】。

医保全量接口改造自评报告卫生院关于贯标和接口改造工作情况的报告县医保局：为总结贯标工作开展以来的情况经验，分析工作中存在的问题和不足，切实补足短板，进一步推进贯标后续工作，根据省州县医保局关于贯标工作系列文件精神和工作安排。

现将我院15项医保业务贯标及接口改造工作情况、存在问题及对策报告如下：一、贯标和接口改造完成情况1.疾病诊断和手术操作分类与代码。

我院已使用国家医保1.0版编码开展疾病诊断和手术操作分类代码结算和医保结算清单上传。

2.医保三大目录。

（1）我院西药、中成药均已映射对照国家码，使用西药、中成药国家医保编码进行结算；（2）我院中药饮片已根据省医保局下发的国家医保编码进行维护结算；（3）我院无院内制剂。

（4）耗材。

我院已使用耗材国家医保编码进行结算；（5）医疗服务项目。

我院已使用医疗服务项目国家医保编码进行结算。

3.医院相关代码。

（1）我院医疗机构代码已申请国家码赋码；（2）我院已完成持证医师代码申报及赋码和HIS系统操作人员与医保医师关联映射查询；（3）我院已完成持证护士代码申报及赋码和HIS系统操作人员与医保护士关联映射查询；并不断动态更新维护。

4.医保三病种。

（1）我院门诊慢特病病种、医保结算病种因尚未收到相关国家赋码，所以未完成门诊慢特病病种、医保结算病种国家医保编码维护，目前使用云南省码进行医保结算。

（2）我院无日间手术项目。

5.医保结算清单。

我院已完成2021年1-5月医保结算清单上传，5月以后医保结算清单正在陆续上传。

6.我院医保医师、医保护士上传医保系统接口和医保结算清单医院端接口改造正在进行中。

二、存在问题一是我院部分药品维护成国家编码后就不能纳入医保基金报销，病人需要全自费购买这部分药品，但这部分药品也属于甲类药品。

二是医保结算清单上传率不高。

三、对策建议我院贯标工作当中存在问题的原因是：部分药品维护成国家编码后就不能纳入医保基金报销可能与目前医保编码、医保目录调整有关，我院正在与医保部门沟通，尽快在医院信息系统完善更新，并对我院药品进行梳理盘点，确保所采购药品符合医院等级、用药限制范围和医保目录要求。