湖北省特种作业考试(个人)申请表

湖北省特种作业考试（个人）申请表
湖北省特种作业考试诚信承诺书
本人自愿参加湖北省特种作业人员资格考试，现郑重承诺：
一、本人已阅读了湖北省特种作业人员操作资格考试的有关规定和纪律要求，愿意在考试中自觉遵守，如有违反，自愿接受相关法律、法规的处理。

二、本人对提交的特种作业人员资格考试申报材料的真实性、准确性和完整性负责。

三、本人自觉遵守考试规则，服从考务人员的管理，做到诚信考试、守纪考试、文明考试。

考生（签字）：
考生身份证号码：
2019年 7月1日。

特种作业申请表特种设备作业人员考试申请表申请人：身份证号：用人单位：申请作业种类：申请作业项目和代号：申请类别：□√取证年月日泰安市质量技术监督局印制一、基本信息学历证明复印件注：学历证明复印件即毕业证书复印件。

毕业证书如丢失则需要原毕业学校出具毕业证明或教育部门出具证明，其他证明无效。

贴身份证正面贴身份证反面贴照片处贴照片处泰安市特种设备作业人员体检表压照片盖体检单位公章附：特种设备作业人员体检参照标准（可不打印）特种设备作业人员作业种类与项目注：1、特种设备焊接作业（金属焊接操作和非金属焊接操作）人员代号按照《特种设备焊接操作人员考核细则》的规定执行。

2、表中A1、A2、A6、A7、G6、R3、D2、D3、S1、S2、S3、S4、Y1、F1、F2项目和金属焊接操作项目中的长输管道、非金属焊接操作项目的考试机构由总局指定，其它项目的考试机构由省局指定。

3、以上标准根据《特种作业人员安全技术培训考核大纲》制定，是对特种设备作业人员的最低健康要求。

4、以上标准与上级规定不符的，按上级规定执行。

附件4：安全教育和培训证明系职工，该同志按规定参加我单位组织的特种设备法律法规知识以及相关设备的专业知识和操作技能等安全和教育培训活动，安全和教育培训课时符合考核大纲规定要求，具备该工种考试申报条件。

附：安全教育和培训情况：特此证明（加盖公章）年月日承诺：本人及单位承诺以上内容及所附其他材料的真实性，如有虚假，由此引发的一切后果由本人及出具单位承担。

注：根据考核大纲规定，申请场(厂)内专用机动车辆作业人员、起重机械作业人员证书的需要满足下列要求：1.申请场(厂)内专用机动车维修人员证书的，应当在已经持有相应项目的《特种设备作业人员证》2年以上(含2年)的维修人员指导下，进行3个月以上(含3个月)的操作技能学习并经其签字确认；或者经过专业培训机构64学时以上(含64学时)培训并取得证明；2.申请取得相应项目《特种设备作业人员证》的叉车司机，应当在已经持有相应项目《特种设备作业人员证》2年以上(含2年)的叉车司机指导下，进行1个月以上(含1个月)的操作技能学习并经其签字确认；或者经过专业培训机构64学时以上(含64学时)培训并取得证明；3. 申请取得相应项目《特种设备作业人员证》的内燃观光车司机、蓄电池观光车司机，应当在已经持有相应项目《特种设备作业人员证》2年以上(含2年)的相应司机指导下，进行3个月以上(含3个月)的驾驶技能学习并经其签字确认；或者持有车型为B1以上(含B1)的《中华人民共和国机动车驾驶证》；或者经过专业培训机构64学时以上(含64学时)培训并取得证明。

特种作业操作证申请表
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特种作业操作证申请人身体健康状况标准
一、《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》(国家安全监管总局令第30号)第四条规定的条件：身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。

二、《特种作业人员安全技术培训大纲和考核标准》（国家安全监管总局【2011】）不同作业类别的相应身体条件：
1、从事金属焊接与热切割人员双目矫正视力在5.0以上，无妨碍本作业的疾病及生理缺陷。

2、从事登高架设、高处安装维护拆除作业人员，无高血压、恐高症和因病精神不佳等妨碍本作业的疾病及生理缺陷。

3、从事低压电工、防爆电气作业人员，禁忌色盲、色弱，无妨碍本作业的疾病和生理缺陷。

2。

安全生产特种作业（电工）申请表
申请表编号：不填
填表说明
一、申请人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。

手工填写申请表用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。

二、除特殊要求外，申请材料中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写。

申请表中带有“（）”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“（）”内划“√”即可。

三、健康状况要根据本人身体情况如实填写，身体健康、无影响特种作业（电工）的严重疾病或伤残在良好后划“√”，否则应在其他后划“√”，并在“”上注明严重疾病或伤残的名称。

器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻疹、精神病、迟钝以及影响肢体活动的精神系统疾病等严重疾病或伤残不允许申请特种作业（电工）许可证。

四、申请人简历由初中开始填写。

五、申请人除填写申请表外，还需要提供以下各附件。

1、身份证复印件；
2、1寸免冠正面彩色近照两张；（到学校统一照相）
3、特种作业（电工）考试合格通知书；（不用提供）
4、学历证书复印件；
5、二级甲等以上医院提供的体检表。

六、复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映内容的程度。

七、申请人必须认真阅读“填表说明”，如实填写申请表，并在“申请人签字”栏内签名。

特种作业人员操作资格证申请表
姓名 身份证号码 照片
单位或地址 邮编
性别 年龄
联系电话
作业类别(工种) 文化程度
操作项目
身体状况
初次领证时间
老证编号
工作 简历
年月—年月
在何地何单位
所从事工作
用人单位意见
培训单位意见
考核部门意见 发证部门意见
（盖章） 负责人：
年月日
（盖章）
负责人：
年 月 日
理论意见：
（盖章）
负责人：
年 月 日
实作成绩：
（盖章） 主考员： 监考员：
年 月 日
发IC 卡证时间
IC 卡证编号
复
审记录违
章
（盖章）
年月日
（盖章）
年月日
（盖章）
年月日。