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缺血性脑卒中复发与相关因素分析张文婷, 陈茂刚, 张敏, 王启章, 徐格林, 刘新峰摘要目的观察缺血性脑卒中患者2年复发率及复发的相关危险因素。
方法采用前瞻性的队列研究方法，共纳入首发缺血性脑卒中患者860例，根据随访2年是否复发分为复发组（106例）和无复发组（754例）。
并按照TOAST标准进行病因分型，大动脉粥样硬化型(LAA) 261例，小动脉闭塞型（SAO）186例、心源性栓塞型191例、不明原因及其它病因型(UND) 222例，随访2年，观察不同病因分型脑卒中复发率的差异，并进行多因素回归分析相关因素。
结果患者随访2年，失访71例(8.3%)，死亡93例（10.8%）。
共有106例患者再次发生卒中，其中29例为LAA型，22例为SAO型，36例为CES型，19例为UND型。
多因素回归分析显示，年龄（OR=1.655, 95%CI: 1.286~2.131，P<0.01）、高血压病史（OR=3.277, 95%CI: 2.272~4.726，P<0.01）、糖尿病史（OR=1.671, 95%CI :1.208~2.311，P<0.01）、纤维蛋白原（OR=1.421, 95%CI :1.114-1.813，P<0.01）、TOAST分型（P<0.01）及抗血小板药物依从性（OR=2.733, 95%CI :1.871~3.933，P<0.01）与缺血性脑卒中复发相关。
结论不同病因型脑卒中2年复发率存在差异；纤维蛋白原、TOAST 病因分型及抗血小板药物依从性也是缺血性脑卒中复发的独立危险因素。
关键词卒中复发；TOAST分型；纤维蛋白原，抗血小板依药物从性基金项目：国家自然科学基金(81070922)；国家自然科学基金（30870847）作者单位：210002南京大学医学院临床学院南京军区南京总医院神经内科通讯作者:刘新峰，E-mail: xfliu2@Recurrence and predictive factors after ischemic stroke ZHANG Wen-ting, CHEN Mao-gang, ZHANG Min, et al.(Department of Neurology, Jinling Hospital, Nanjing University School of Medicine, Nanjing 210002, China)Abstract Objective To investigate the recurrence rate and predictors for stroke recurrence within 2 years. Methods This study we enrolled 860 patients withfirst-ever ischemic stroke from May 2005 to May 2008 reigistered in Nanjing stroke registy program(NSRP). All the patients were classified by TOAST criteria and followed-up for two years since its first episode. According to whether have the recurrent stroke ,all patients were divided into recurrent group (106 cases) andnon-recurrent group (754 cases). Large-artery atheroselerosis(LAA) were 261 patients, small-artery occlusion(SAO) were 186 patients, cardioembolism(CES) were 191 patients, and other determined and undetermined causes (UND) were 222 patients, To analysis the difference of recurrence rate among the TOAST stroke criterion.Risk factors were calculated by logistic regression analysis. Results Of these patients,with 71(8.3%) dropped-out cases,93(10.8%) cases died during the period of study. In the 106 patients had recurrent stroke. Among them, LAA was 29 , SAOwas22, CES was36,and in UND was 19 . Pairwise comparison found CES had the highest recurrence rate. Through logistic regression analysis, age（OR=1.655,95%CI:1.286~2.131，P<0.01）, hypertension（OR=3.277, 95%CI: 2.272~4.726，P<0.01）,diabetes（OR=1.671, 95%CI: 1.208~2.311，P<0.01）,plasma fibrinogen （OR=1.421, 95%CI: 1.114-1.813，P<0.01）,TOAST subtypes（P<0.01）and compliance of anti-platelet drugs（OR=2.733, 95%CI: 1.871~3.933，P<0.01）wereassociated with recurrent of ischemic stroke. Conclusion There is significant difierencein recurrence rate for varied subtypes of ischemic stroke . Plasma fibrinogen,TOAST criterion and compliance of anti-platelet drugs are the independent risk factors for recurrent stroke.Key words Stroke recurrence；TOAST criterion；Plasma fibrinogen，Compliance of anti-platelet drugs缺血性脑卒中因其高发病率、高死亡率、高致残率等特点，给家庭和社会带来沉重的负担。
缺血性脑卒中的TOAST分型诊断标准及其优缺点分析TOAST分型是一种对缺血性脑卒中病因进行分类的方法，由美国学者Adams等于1993年提出，基于临床表现、影像学、实验室检查等资料，将缺血性脑卒中分为五个类型，分别是：大动脉粥样硬化性卒中（LAA）心源性脑栓塞（CE）小动脉闭塞性卒中或腔隙性卒中（SAA）其他原因所致的缺血性卒中（SOE）不明原因的缺血性卒中（SUE）大动脉粥样硬化性卒中（LAA）这一类型的患者具有颅内、颅外大动脉或其皮质分支因粥样硬化所致的明显狭窄（>50%）或有血管堵塞的临床表现或影像学表现。
具体的诊断标准如下：临床表现：包括失语、忽视、意识改变及运动障碍等皮质损害；脑干、小脑损害体征；间歇性跌行、同一血管支配区域的TIA；颈部血管杂音或搏动减弱等病史。
头颈部影像学表现：脑部CT或核磁共振提示大脑皮质、脑干、小脑或半球皮质下梗死灶直径大于1.5cm。
辅助检查：颈部血管彩色超声或DSA显示，颅内或颅外大动脉狭窄大于50%。
但应排除心源性栓塞的可能。
若颈部血管彩色超声或血管造影无异常所见或改变轻微，则该型诊断不能确立。
心源性脑栓塞（CE）这一类型的患者由来源于心脏的栓子致病。
临床表现和影像学表现同LAA型。
具体的诊断标准如下：临床表现：若患者于发病前有一根以上血管所支配区域的TIA或脑卒中，或存在系统性栓塞，则支持心源性栓塞型的诊断。
辅助检查：应可以确定至少有一种栓子是来源于心脏。
应排除大动脉粥样硬化所致的栓塞或血栓形成。
对于存在心源性栓塞中度危险因素，且无其他病因的患者，应定为"可能"心源性栓塞。
小动脉闭塞性卒中或腔隙性卒中（SAA）这一类型的患者临床表现为腔隙综合征，包括纯运动性卒中、纯感觉性卒中、感觉运动性卒中、共济失调轻偏瘫综合征、构音障碍-手笨拙综合征等。
无大脑皮质受累的表现。
有高血压、糖尿病病史者支持该型诊断。
具体的诊断标准如下：临床表现：患者临床及影像学表现具有以下3项标准之一即可确诊。
脑梗死危险因素及病因分型（TOAST）【概念】1.缺血性卒中缺血性卒中（ischemic stroke）又称脑梗死（cerebral infarction），指脑血循环障碍病因导致脑血管堵塞或严重狭窄，使脑血流灌注不足，进而缺血、缺氧导致脑血管供血区脑组织死亡，临床上表现为突发局灶或弥散性的神经功能缺损，能被CT或核磁扫描到的脑梗死，24 h之后往往留有后遗症（包括症状、体征、新的脑梗死病灶）。
2.短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack， TIA）为脑血循环障碍病因导致的突发、短暂（数分钟至数十分钟多见）的脑、脊髓或视网膜神经功能缺损，影像学无新的局灶性脑梗死病灶。
TIA是缺血性脑血管病的一个亚型，病理生理过程与缺血性卒中相似，治疗上也与缺血性卒中相似。
TIA是缺血性卒中的预警信号，应按照缺血性卒中处理，是基层医生需要掌握的一种缺血性脑血管病亚型。
【TOAST分型】缺血性卒中的分类方法有很多种，目前常用的为TOAST分型，按照TOAST 病因分型，缺血性卒中可以分为5型，包括大动脉粥样硬化型（large⁃artery atherosclerosis）、心源性栓塞型（cardioembolism）、小血管闭塞型（small⁃vessel occlusion）、其他病因确定型（acute stroke of other determined etiology）和病因不能确定型（stroke of undetermined etiology）。
结合临床实践的实用性，国内学者在 TOAST 及 CISS病因分型的基础上进一步完善了缺血性卒中的新的分类，最后将缺血性卒中分为以下7种：大动脉粥样硬化性脑梗死、脑栓塞、小动脉闭塞性脑梗死、脑分水岭梗死、出血性脑梗死、其他原因脑梗死、原因不明脑梗死。
【危险因素】1.不可干预的危险因素：年龄、性别、种族、遗传及低出生体重等，具有这些不可干预的危险因素者则更需要重视其他可干预危险因素的筛查与干预。
急性缺血性脑卒中的TOAST分型标准在临床上对急性缺血性脑卒中患者作出定位及定性诊断比较容易，但在病因诊断方面是比较困难的。
目前国内外尚缺少通用的病因诊断标准。
类肝素药物治疗急性缺血性脑卒中试验（TOSAT）亚型分类标准是目前国际上公认的缺血性脑卒中的病因学分类标准。
该标准来源于一个多中心、随机、双盲、对照的临床研究。
TOAST亚型分类标准侧重于缺血性脑卒中的病因学分类，根据这一分类方法提出的大、小血管病变学说在脑梗死的发病机制研究中占有重要的地位［1］。
1993年该标准公布以来［24］，已得到临床广泛认可。
目前，常用的脑血管病分类方法还有:牛津郡社区卒中项目（OCSP）分型。
OCSP完全根据患者的临床症状、体征分型，以便在影像学尚不能清楚显示梗死灶时，判断病灶部位和病情轻重，有快捷、简便、重复性好的优点［5］。
随着神经影像学技术的进展，可以清晰准确地显示梗死灶的部位和大小，因而又产生了影像学分型［6］。
在多种临床和影像学分型方法中，哪一种分型标准对脑梗死的病因、预后判断以及指导治疗最准确，是临床非常关注的问题。
由于TOAST亚型分类标准侧重于缺血性脑卒中的病因分型，在临床应用中有较好的可信度，因此，TOAST分型方法已被广泛应用于临床。
用TOAST分型标准对缺血性脑卒中的临床表现、转归、康复等方面的研究结果也显示，其有助于临床医师对不同亚型的缺血性脑卒中患者在治疗及康复措施中更加有针对性［7］。
1 TOAST亚型分类标准根据临床特点及影像学、实验室检查,TOAST将缺血性脑卒中分为5个类型,各类型的病因不同，具体分类标准如下。
1.1 大动脉粥样硬化性卒中（LAA）这一类型患者通过颈动脉超声波检查发现颈动脉闭塞或狭窄（狭窄≥动脉横断面的50%）。
血管造影或MRA显示颈动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、椎基底动脉狭窄程度≥50%。
其发生是由于动脉粥样硬化所致。
患者如出现以下表现，对诊断LAA有重要价值，(1)病史中曾出现多次短暂性脑缺血发作（TIA）,多为同一动脉供血区内的多次发作；(2)出现失语、忽视、运动功能受损症状或有小脑、脑干受损症状；(3)颈动脉听诊有杂音、脉搏减弱、两侧血压不对称等；(4)颅脑CT或MRI检查可发现有大脑皮质或小脑损害，或皮质下、脑干病灶直径>1.5 cm，可能为潜在的大动脉粥样硬化所致的缺血性脑卒中；(5)彩色超声波、经颅多普勒超声(TCD)、MRA或数字减影血管造影(DSA)检查可发现相关的颅内或颅外动脉及其分支狭窄程度>50%，或有闭塞；(6)应排除心源性栓塞所致的脑卒中。
缺血性脑卒中TOAST分型及其与预后关系的分析【摘要】目的研究缺血性脑卒中toast分型及其与预后的关系。
方法选择2009年1月~2011年1月住院治疗的缺血性脑卒中患者437例进行toast分型，分析toast各亚型与预后的关系。
结果大动脉粥样硬化型（laa）292例占66.82%，心源性栓塞型（ce）78例占17.85%，小动脉闭塞型（sao）28例占6.41%，其他明确原因型（soe）6例占1.37%，不明原因型（sue）33例占7.55%。
各型6个月末病死率比较，ce最高22例（28.21%）、sao最低1例（3.57%），差异有统计学意义（p<0.05），各型6个月末死亡/病残率比较，laa最高131例（44.86%），sao最低2例（7.14%），差异有统计学意义（p<0.05）。
结论 toast分型作为一种缺血性脑卒中病因分型方法，可以为缺血性脑卒中的预后估计及复发的预防提供参考依据。
【关键词】缺血性脑卒中；toast分型；预后；关系the analysis on the relationship between toast subtypes of cerebral ischemic stroke and its prognosispan-zhixin li-fei liu-qingge ye-hongdepartment of neurology, nanhai hospital attached to the south medical university, foshan city ,guangdongprovince ,528200 china【abstract】 objective study the relationship between toast subtypes of cerebral ischemic stroke and its prognosis.methods chose 437 cases cerebral ischemic stroke patients from january 2009 to january 2011 , who were in our hospital, and to be had the toast subtypes, analyzed every toast subtype and its prognosis. results 292 (66.82 percent) were large-archery atherosclerosis, cardio embolism was 78 cases,17.85 percent, small-artery occlusion was 28 cases,6.41 percent, the stroke of other determined cause was 6 cases,1.37 percent, and stroke of undetermined cause was 33 cases,7.55 percent. all type compared the case unfatality rate after six months, the highest was ce, there were 22 cases,28.21 percent, sao was the lowest with 1 cases,3.57 percent, there were different statistical significance(p<0.05).and all type compared the unfatality rate and disability rate,131 cases in the laa was the highest, were 44.86 percent,2 cases in the sao was the lowest, was 7.14 percent, there were different statistical significance(p<0.05). conclusion toast criterion should be useful to estimate the prognosis of stroke. it is feasible to use toast criterion in china.【keywords】 cerebral ischemic stroke; toast subtypes; prognosis; relationship缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke）又称脑梗死（cerebral infarction），是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死，而出现相应神经功能缺损[1]。
缺血性脑卒中TOAST分型及其危险因素、复发分析
作者：宋丽李婉婷韩杰
来源：《中国医药科学》2013年第05期
[摘要] 目的了解缺血性脑卒中患者TOAST病因分型构成，分析各亚型的危险因素及其与复发的关系。
方法采用前瞻性队列研究方法，收集2010年10月1日～2011年9月30日在大连医科大学附属一院神经内科住院的首发缺血性脑卒中患者病例资料，按照TOAST标准进行病因分型，随访1年，将复发及因复发而死亡记录为终点事件，分析TOAST各亚型构成、相关危险因素及与复发的关系。
结果共纳入研究队列421例，其中复发及因复发而死亡共58例，复发率为13.8%，TOAST各亚型构成比中：不明原因型最多（42.3%），其他明确病因型最少（0.2%）。
各亚型中1年复发率：心源性栓塞型最高（33.3%），不明病因型次之
（14.6%），其他明确病因型无复发。
各亚型间性别、年龄、TC、LDL、FIB、GLU、个人史，既往史等差异有统计学意义（P
[关键词] 缺血性脑卒中；TOAST分型；危险因素；复发
[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2013）05-17-03
缺血性脑卒中是神经内科常见疾病，病因较复杂。
不同的发病原因，将导致临床表现、病程及预后的差异。
TOAST（the trial of org 10172 in acute stroke treatment）分型法[1]作为病因学分型方法的代表，在临床及基础研究中的应用逐渐被重视。
目前国内外关于缺血性脑卒中TOAST分型及其危险因素研究报道甚少，尚未见TOAST亚型与1年复发关系的研究报道，需进一步深入的研究，为卒中的个体化治疗和二级预防提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2010年10月1日～2011年9月30日在大连医科大学附属第一医院神经内科住院的首发急性缺血性卒中患者病例资料，纳入标准为：全部病例均需在首次发病72 h内入院，并符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010版诊断标准[2]，且经头颅CT或MRI证实，除外脑出血及蛛网膜下腔出血。
1.2 方法
按照TOAST试验的分型标准对入选病例进行病因分型，分析TOAST各亚型构成、相关危险因素及与复发的关系。
该研究采用前瞻性队列研究，对纳入对象随访1年，将缺血性脑卒
中首次复发为终点事件，失访者及因非复发因素所致死亡者予剔除。
缺血性脑卒中复发定义为神经功能损害稳定或改善持续24 h以上，再次出现新的神经系统损害体征并符合脑梗死的定义。
1.3 统计学方法
采用SPSS15.0统计软件包，计量资料采用one-way ANOVA检验，亚型两两比较采用LSD法，计数资料采用Monte corloX2检验，亚型两两比较采用Fisher精确检验，多因素分析采用Logistic回归模型。
P
2 结果
2.1 一般情况
纳入符合标准的病例441例，完成随访427例（96.8%），失访14例（3.17%），随访病例中发生终点事件58例（其中因复发而死亡8例），复发率为13.8%。
6例死于其他原因，失访病例及死于其他原因者予剔除，最终进入研究队列421例。
2.2 缺血性脑卒中TOAST各亚型构成及性别年龄分布
结果显示：不明病因型（SUE）最多（42.3%），小动脉闭塞型（SAO）次之（30.9%），其他明确病因型（SOE）最少（0.2%）。
各亚型间性别分布存在显著差异（卡方检验
P=0.017），除心源性栓塞女性为多外，其他各亚型均以男性为多。
各亚型间年龄分布存在显著差异（ONE-WAY ANOVA检验P=0.002），心源性栓塞型（CE）年龄远大于其他亚型。
见表1。
2.3 缺血性脑卒中TOAST各亚型复发情况比较
在所有随访1年的患者中，心源性栓塞型复发率最高（33.3%），小动脉闭塞型复发率最低（6.9%）。
TOAST分型对于复发有统计学意义（P=0.015），心源性栓塞型复发风险比不明原因型高，差异有统计学意义（P=0.022）；大动脉粥样硬化型、小动脉闭塞型的复发风险与不明原因型比较均无差异（P=0.766，P=0.131）见表2。
2.4 缺血性脑卒中TOAST亚型与危险因素
2.4.1 实验室指标比较结果显示：各亚型间TC、LDL、FIB、
GLU差异有统计学意义（P值分别为：0.017，0.023，0.023，0.000），其他实验室指标各亚型间差异无统计学意义。
见表3。
2.4.2 既往史及个人史比较结果显示：高血压病史、糖尿病病史、心脏病史及房颤病史在各亚型间差异有统计学意义（P
3 讨论
缺血性脑卒中由于其病因复杂，治疗方法及预后可能不同。
开展病因分型及相关研究可以为针对性地预防及治疗缺血性脑卒中提供依据。
TOAST分型因其具有满意的效度和信度，己逐步成为一种公认有效的分型方法，得到广泛应用。
本研究中SUE最多，与国外一些研究结果相似[3-4]。
本研究显示心源性栓塞型比例较小，只占9.3%，与Chen PH[5]报道8.9%基本一致，这明显低于Kolominsky-Rabas等[4]的研究显示34%。
导致此差异的因素可能包括：资料选取和采用方法不同、种族地域不同、饮食习惯与生活环境不同等，此外本研究中将一部分同时有心房颤动及其他病因的病例归入不明原因型，也可能影响其比例。
本研究结果显示TOAST病因分型对于缺血性脑卒中复发具有统计学意义，在所有随访1年的患者中，心源性栓塞型复发率最高（33.3%），除其他明确病因型未见复发外，小
动脉闭塞型复发率最低（6.9%）。
其原因可能与这两种亚型卒中发病机制有关。
心源性栓塞型多存在明确栓子来源，栓子易反复脱落栓塞在脑部血管引起卒中复发，小动脉闭塞型卒中多由于高血压、糖尿病等造成的小动脉深穿支病变所致，复发机率相对低。
而英国一项基于社区人群的研究[6]认为，大动脉粥样硬化型脑卒中患者早期复发率最高，小动脉闭塞型复发率最低，上述结论的差异考虑与样本的来源有密切关系。
本研究显示TOAST分型与1年复发率与密切关系，经年龄、性别、高血压史、糖尿病史及高血脂等多因素校正，心源性栓塞型复发风险最高，而大动脉粥样硬化型、小动脉闭塞型的复发风险与不明原因型比较均无意义，需进一步深入研究论证。
本研究显示其四种类型在糖尿病史上的差异，可能与糖尿病代谢紊乱促进动脉硬化，加重血管内皮损伤，促使血粘度增高，对大血管及微血管均产生损害有关。
心源性栓塞型、不明病因型与大动脉粥样硬化型在心脏病史上差异明显，考虑原因为心源性栓塞型多存在原发心脏疾病，不明病因型中有相当数量病例合并有心脏疾病，大动脉粥样硬化型则主要以大血管管壁形成粥样硬化斑块为主，而心源性栓塞型及不明原因型与小动脉闭塞型之间亦存在差异，考虑小动脉闭塞型病理基础为糖尿病高血压病基础上细小动脉狭窄变细。
在心房颤动病史上，心源性栓塞型与其他三型间差异有统计学意义，原因心源性栓塞型中多有心脏器质性病变引致心房纤颤。
TOAST分型方法是目前国际上使用广泛的缺血性脑卒中病因分型方法，本研究认为TOAST分型在我国亦同样具有可行性，可以为缺血性脑卒中二级预防提供依据。
但在今后的研究中应注意几个问题：本研究的资料是以医院为基础的，可能影响其代表性。
有条件情况下
开展以社区人群为基础的研究，减少在患者选取上的偏倚，可能得出更为可靠的结论；尽量保证患者辅助检查充分，减少不明病因型的比例。
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（收稿日期：2013-02-19）。
