呕血的诊断

医学基础知识重点：呕血概述及病因
医学诊断学属于医学基础知识需要掌握的内容，帮助大家梳理知识。

呕血
是指上消化道疾病或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。

呕血病因
一.消化系统疾病(最为常见)
1.食管疾病
反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门黏膜撕裂、食管损伤等。

大量呕血常由门脉高压所致的食管静脉曲张破裂所致，食管异物戳穿主动脉可造成大量呕血，并危及生命。

2.胃及十二指肠疾病
最常见为消化性溃疡，其次有急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤、胃血管异常如恒径动脉综合征等亦可引起呕血。

3.门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病
二.上消化道邻近器官或组织的疾病
胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌出血均可引起大量血液流入十二指肠导致呕血。

三.全身性疾病
1.血液疾病
血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遗传性毛细血管扩张症、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍等。

2.感染性疾病
流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、暴发型肝炎、败血症等。

3.结缔组织病
系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎累及上消化道。

4.其他
尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能衰竭等。

呕血最常见的原因是?
A.消化性溃疡
B.胃癌
C.食管或胃底静脉曲张破裂
D.急性胰腺炎
E.白血病
正确答案：A。

咯血与呕血的鉴别
平凉市第二人民医院张建国呕血是指呕吐物含有鲜血或血性物，一般上消化道，如食道和胃出血时容易引起呕血，先有恶心感，继之发生反射性呕吐。

如呕吐物为鲜血则提示是食道出血，如呕吐物为咖．啡色的则表明是胃或十二指肠出血。

咯血又叫咳血，是指喉以下呼吸道出血经口腔咯出，多因肺部或支气管出血。

咯血前常有喉部发痒感，血中常混有痰液。

患者对呕血与咯血分不清，往往把它们都称为吐血。

如果是呕血，医生会考虑是上消化道出血，而咯血则多考虑是肺部或支气管出血。

假如患者主诉不清，很可能导致医生误诊。

因此区别呕血与咯血，对临床诊断有很大的意义。

呕血与咯血可以从以下几点加以区别：
(1)病史：呕血患者多有胃、十二指肠溃疡，肿瘤或肝硬变等病史；而咯血患者一般有结核，支气管扩张或心肺疾病等。

(2)出血方式：呕血多随呕吐引起，咯血一般是咳嗽后吐出。

(3)血液颜色：呕血的颜色呈紫红或咖啡色，无泡沫，咯血的则为鲜红，有泡沫。

(4)内容物：呕血的食物残渣及胃液，咯血的混有痰液。

(5)出血前症状：呕血前常先发生上腹疼痛，饱胀不适；咯血前常有喉痒、咳嗽、胸闷。

(6)血液反应：呕血的血液呈酸性；咯血的血液呈弱碱性。

(7)大便检查：呕血患者常拉柏油(黑色)样便，大便隐血试验阳性；咯血患者大便隐血试验常阴性，除非吞下血液外，一般粪便正常。

附：。

急诊医学科呕血症状鉴别诊断呕血是上消化道出血的典型表现，病变的解剖部位在食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的空肠、胰腺和胆道。

当血液经胃酸作用后转变为酸化正铁血红素，故呕吐物一般为咖啡渣样或黑褐色。

若消化道出血量在3mL左右，粪便隐血试验既可呈阳性，出血量在60mL左右，进入肠道的血液经肠道细菌作用，而使血红蛋白所含铁转变为硫化铁，故粪便呈黑色，因其黏稠发亮似沥青，故又称柏油样大便。

黑粪者可无呕血，而呕血者多同时或继发有黑便。

（一）诊断1.详细询问病史并注意年龄大小，呕血的次数、量、颜色，有无食物残渣，有无慢性周期性节律性中上腹痛，有无肝病，有无过量饮酒史、近期严重创伤及腹部手术史，有无服用非类固醇消炎药史，有无发热，与传染病接触史，有无皮肤黏膜出血，有无频繁剧烈呕吐。

（1）青壮年呕血：多见于消化性溃疡，中老年呕血要考虑消化道肿瘤。

（2）慢性周期性节律性中上腹痛：考虑消化性溃疡，有慢性肝病史者考虑肝硬化食管静脉曲张破裂出血。

（3）有过量饮酒史、近期严重创伤及腹部手术史、服用非类固醇消炎药史，要考虑急性胃黏膜病变。

（4）频繁剧烈呕吐后呕血：见于食管贲门黏膜撕裂症（Mallory-WeissSyndrome）。

（5）皮肤黏膜出血：见于血液病，如血小板减少性紫癜、白血病、再障及凝血系统疾病等。

2.体格检查全面体检并重点注意以下几项：（1）体温是否正常：体温升高，见于感染性疾病，如流行性出血热、钩端螺旋体病、急性重型肝炎等。

（2）有无淋巴结肿大：左锁骨上淋巴结重大见于胃、肠、胰腺肿瘤。

（3）头面部检查：头面部、黏膜毛细血管扩张见于家族性毛细血管扩张症。

嘴唇及口腔黏膜色素沉着见于Peutz-Jegher综合征。

（4）心率快慢、节律是否整齐，血压高低，有活动性出血者血压波动、心率加快、肠鸣音活跃。

（5）有无肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张，腹部有无压痛及腹块，有无肝脾肿大及腹水：有肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、脾肿大考虑肝硬化食管静脉曲张破裂出血；上腹部局限压痛可能为胃溃疡，右上腹局限压痛可能为十二指肠球部溃疡，胆囊肿大合并黄疸，常提示胆总管下端阻塞或乏特壶腹周围癌。

A.消化性溃疡 B.胃底曲张静脉破裂 C.食管贲门粘膜撕裂 D.急性胃炎
课堂小测试 单选
3.判断呕血严重程度最有价值的指标是 A
A.血压和心率 B.外周血红细胞计数 C.呕血的颜色 D.呕血的总量
课堂小测试 多选
4.与呕血患者相关的常用护理诊断 或合作性问题包括 A.活动无耐力 B.组织灌注量无效 C.体液不足 D.潜在并发症:休克 E.恐惧
常见三种病因
消化性溃疡 —— 最常见 食管胃底静脉曲张破裂 —— 出血量最大 急性糜烂性出血性胃炎和胃癌
消化性溃疡—最常见
食管胃底静脉曲张 破裂—出血量最大
急性糜烂性出血性胃炎和胃癌
临床特征—主要表现
前驱症状 ——上腹部不适和恶心
呕血 ——常伴有血性胃内容物
呕血颜色取决于出血量及血液在胃内停留时间
呕血—胃内积血量250~300ml
呕血颜色、有无血凝块、胃内容物等
护理评估
4.伴随症状分析
伴上腹痛
伴脾肿大、肝掌、蜘蛛痣 伴黄疸 伴胸骨后不适 伴皮肤粘膜出血
周期性、节律性—消化道溃疡 其他表现痛症—胃炎、胃痛、息肉 剑突下灼痛—可考虑贲门溃变
肝硬化所致食管、胃底静脉破裂出血
黄疸、寒战、发热伴右上腹部绞痛呕吐 者—肝胆疾病所引起
有，可为柏油样便，呕血 除非咽下。否则没有 停止后仍持续数日
无痰
常有血痰数日
护理评估
2.有无相关疾病史、饮食史和药物史
溃疡病病史 外伤史 手术史 大量饮酒
肝硬化病史 出血史 饮食不节 特殊药物摄入史
（肾上腺糖皮质激素）
护理评估
3.呕血性状及特点
判断出血部位：幽门以上部位出血呕血伴有黑便，以下主黑便 估计出血量： 黑便—出血量50~70ml

诊断呕血复习题诊断呕血复习题呕血是一种常见的症状，它指的是在呕吐物中出现血液。

呕血可能是由于多种原因引起的，包括胃溃疡、食管静脉曲张、胃癌等。

对于医学学生来说，了解和诊断呕血的原因至关重要。

下面是一些关于诊断呕血的复习题，希望能对大家的学习有所帮助。

1. 呕血的常见病因是什么？呕血的常见病因包括胃溃疡、食管静脉曲张、胃癌、食管癌等。

其中，胃溃疡是最常见的原因，占呕血病例的60%以上。

2. 呕血的颜色可以提供哪些诊断线索？呕血的颜色可以提供一些诊断线索。

鲜红色的呕血通常来自于上消化道出血，如食管静脉曲张破裂引起的出血；黑色的呕血通常来自于胃或十二指肠出血，如胃溃疡出血。

3. 什么是Mallory-Weiss综合征？Mallory-Weiss综合征是指食管黏膜和胃黏膜之间的裂纹或撕裂，通常由于剧烈呕吐或咳嗽引起。

它是一种非常常见的上消化道出血原因，可导致呕血。

4. 什么是Boerhaave综合征？Boerhaave综合征是指食管的完全性破裂，通常由于剧烈呕吐或咳嗽引起。

与Mallory-Weiss综合征不同，Boerhaave综合征是一种紧急情况，需要立即手术治疗。

5. 如何区分上消化道出血和下消化道出血？区分上消化道出血和下消化道出血可以通过观察呕血的颜色。

鲜红色的呕血通常来自于上消化道出血，而黑色的呕血通常来自于下消化道出血。

此外，还可以通过胃镜检查或结肠镜检查来确定出血的部位。

6. 呕血的紧急处理措施是什么？呕血是一种紧急情况，需要及时处理。

紧急处理措施包括保持患者呼吸道通畅，保持体位低头低位，以减少呕血引起的窒息风险。

同时，应迅速就医，进行相关检查和治疗。

7. 除了胃溃疡和食管静脉曲张，还有哪些原因可以导致呕血？除了胃溃疡和食管静脉曲张，还有一些其他原因可以导致呕血。

例如，胃癌、食管癌、胃息肉、胃炎等都可以引起呕血。

此外，某些药物的使用也可能导致胃黏膜损伤，进而引起呕血。

8. 什么是急性上消化道出血？急性上消化道出血是指上消化道出血的一种紧急情况，通常表现为呕血或黑便。

◆大量出血 ◆出血速快 ◆鲜红色 3.咖啡色
◆胃内病变 ◆出血量少 ◆出血速慢
呕血-问诊要点
(四)呕血量
1、大便隐血试验阳性 ◆成人每日消化道出血＞5-10ml 2、黑便 ◆每日消化道出血＞50-100ml 3、呕血 ◆ 胃内储血在250-300ml 4、一次出血不超过400ml时,
◆ 一般不出现全身症状 ◆由于组织液及脾脏贮血所补充 5、出血量超过400-500ml ◆头昏 ◆心慌 ◆乏力
呕血-问诊要点
(一)确定是否是呕血
首先要排除鼻、咽、喉、口腔出血，经吞咽后再行呕出的假性呕血。
(二)呕血诱因
◆饮酒 ◆粗糙食物 ◆药物:阿斯匹林、肾上腺皮质激素、
保太松、利血平 ◆情绪紧张过度劳累、饮食失调
呕血-问诊要点
(三)呕血颜色
1、呕血呈喷射状，血色鲜红，既往有黄疸或血吸虫病史，常为肝硬化食道静 脉或胃底静脉曲张破裂出血。 2、食管病变：食管静曲张、食管癌
呕血-问诊要点
6、出血量超过1000ml 周围循环衰竭:
◆面色苍白 ◆烦燥不安 ◆出冷汗、四肢厥冷 ◆血压下降，收缩压＜10.64kap(80mmHg) ◆脉搏细弱；每分钟120次以上 ◆血红蛋白＜70g/L
呕血-问诊要点
（五）过去病史
◆溃疡病史 ◆肝病史 ◆长期服药史：阿司匹林诱发上消化道出血 一是大剂量连续多次口服，引起应激性溃疡而致小血管破裂，呈现出血现 象。 二是小剂量长期口服，因其血液凝固性降低。一旦胃粘膜小血管轻微损伤， 就会引起淋漓出血，特别是原本有慢性胃炎和消化性溃疡病史的患者，长期 小剂量服用阿司匹林的上消化道出血危险增高。

呕血的鉴别诊断1、鉴别出血是否来自上消化道：虽然血从病人口中呕出，但出血的部位是否来自上消化道，则是首先要解决的问题，需与下列疾病相鉴别：1）假性呕血：所谓假性呕血是指出血部位在口腔、鼻腔、咽腔等部位，咽入胃内的血又从胃中呕出。

2）咯血：咯血是指血来自呼吸道，经口咯出。

呕血与咯血的鉴别：呕血常先有恶心，有消化道疾病的病史，如溃疡病。

呕出的血多呈暗红色，常混有食物残渣，呈酸性，因有胃液相混，多有黑便。

咯血常先有咳嗽，有胸骨后发痒，发热，有呼吸道疾病病史，咯出的血呈鲜红色，混有痰及泡沫，呈碱性，多无黑便。

2、估计出血量的多少：呕血时对呕血量的估计比较困难，有时虽出血量很大，但其流入肠道内，一时又不能立即便出，呕出的血可相对较少。

1）呕出的血呈浅咖啡样，通常出血量不大；呕出暗红色血，则出血量较大。

2）呕血的同时排出黑便，出血量较大。

3）根据临床表现，血压及脉搏变化与出血量的多少有密切的关系。

心率增快多发生在血压降低之前。

A.通常一次突然出血500ml左右时，部分病人可出现头晕、黑朦，心率可稍快。

B.当一次出血量为1000ml左右时，可出现不安、口渴、面色苍白、四肢厥冷、出冷汗。

收缩压可降到80mmHg（10.7kPa），心率可达100次/分，尿少。

即为轻度失血性休克。

C.若一次出血量为1500ml左右，则出现淡漠、口渴重、面色明显苍白、末梢发绀。

收缩压降低到70~60mmHg（9.3~8kPa），静脉下陷、尿量很少，心率可达120次/分。

即为中度失血性休克。

D.若一次出血量为2000ml左右时，则出现意识模糊，甚至昏迷。

发绀很重、呼吸困难。

收缩压可降到60mmHg（8kPa）以下，心率可达120次/分以上，无尿。

即为重度失血性休克。

4）根据实验室检查A.在急性出血时，因红细胞与血浆成比例地丢失，故大出血后立即检查红细胞及血红蛋白，其改变不大，但随着间质液逐渐进入血管内，血液被稀释，1小时后红细胞及血红蛋白开始下降。

健康评估呕血与黑便问诊与护理健康评估：呕血与黑便呕血和黑便是两种常见的症状，可能与多种疾病相关，需要进行综合的健康评估。

在进行健康评估时，包括了患者的病史、症状、体格检查和相关实验室检查等方面。

下面将针对呕血和黑便进行健康评估的问诊和护理进行讨论。

一、问诊部分1.病史：a.呕血的特点：问患者呕血的频率、量是否有变化，是鲜红色还是暗红色的，有无小血块或咖啡渣样的物质混合在内。

b.黑便的特点：问患者黑便的颜色是否有变化，质地是否正常，有无异常的气味，有无明显的肠胃刺激症状（如腹痛、腹胀等）。

c.其他症状：询问患者是否有腹痛、恶心、呕吐、贫血等症状，有无食欲减退、体重减轻等。

d.既往病史：询问患者是否有消化系统疾病、肠道肿瘤、消化性溃疡、肝病等既往的病史。

2.家族史：a.询问患者的家族成员是否有类似症状，有无消化系统疾病、肠道肿瘤、血液病等的家族史。

3.体格检查：a.观察患者的一般情况，包括面色苍白与否、衰弱程度、体重变化等。

b.对腹部进行触诊，寻找有无腹痛、压痛等异常体征。

c.进行肛门指检，检查有无明显的出血或肛门病变。

4.实验室检查：a.血常规：观察血红细胞、血红蛋白、红细胞压积等指标，看是否存在贫血现象。

b.粪便隐血试验：检查是否有粪便中的隐血阳性。

c.凝血功能检查：观察凝血因子的活性是否正常。

二、护理部分1.维持患者安静：给予患者安全感和心理支持，避免剧烈运动或劳累，减少出血风险。

2.管理营养与液体：提供适宜的饮食，包括易消化、低刺激的饮食，避免辛辣食物和酒精等刺激性物质。

保持足够的水分摄入，预防脱水。

3.观察病情变化：密切观察患者的病情变化，包括呕血和黑便的情况。

注意颜色、量的变化，及时记录并向医生报告。

4.促进康复与预防：根据医生的指导，进行相应的治疗措施，如药物治疗、内镜检查、手术等。

同时进行康复护理，包括合理的营养、休息与活动。

总结：呕血和黑便是一种严重的症状，可能与多种疾病相关。

在进行健康评估时，需要充分了解患者的病史、症状以及进行相关的体格检查和实验室检查。

（4)手术探查:没有条件进行前述检查项目或 经检查仍未明确呕血原因，而患者却持续出 血或反复大量呕血，常规非手术应急处理不 能控制并危及生命者，可行急诊手术探查并 止血
呕血治疗
一、一般治疗
大出血宜取平卧位并将下肢抬高、头侧位，
以免大量呕血时血液反流引起窒息，必要时 吸氧、禁食。 二、补充血容量 当血红蛋白低于90g/L，收缩压低于90mmHg时， 应立即输入足够量全血。


(2〕选择性腹腔动脉造影:因各种原因不能接受内镜检查 或经内镜检查后未能确定出血原因者，可考虑进行此项检查 它对血管畸形、动脉瘤或一些多血管性肿瘤所致的消化道出 血_有较高的诊断价值. 对胆道、胰腺出血的诊断也独具优势。当出血量达每分钟 0.5ml以上时，血管造影检查即可显示造影剂外溢征象，阳 性诊断率为77.98%。但动脉造影毕竟是一种创伤性诊断方 法，且要求一定的仪器设备和技术条件，只在具备条件又实 属必需时选用。
2要熟悉呕血的常见病因种类

临床上正确的病因诊断，首先来自于“想 到’。熟悉呕血的常见病因种类，是对呕血 患者的病因诊断进行思考的前提和基础。引 起呕血的原因复杂繁多，可以是食管、胃与 十二指肠本身的疾病所致、也可由上消化道 邻近组织器官的病变引起;还可以是全身性疾 病在上消化道的局部出血现象。见下表。
止。如仍无效可考虑手术治疗
吞入血渣后呕吐，服铁剂、铋剂等→假性呕
血 服用阿司匹林、吲哚美辛等-损害食管，胃粘 膜出血 食入异物如鱼刺等--损害食管、胃粘膜--出血 单纯母乳喂养小婴儿-PT、APTT延长，凝血 酶原活性降低，血小板正常--自然出血症
经口腔“吐血”还须和喉以下的呼吸道出 血— 咯血相鉴别。一般说来，呕血者常先有上 腹不适，恶心，而后出现呕血;呕出血液多 为棕褐色咖啡渣样或暗红、有时也呈鲜红 色;常混有食物残渣;呈酸性反应;呕血后数日 内常有黑便;患者常有胃病或肝病史。而咯 血者常先有胸闷、喉痒、咳嗽，而后咯血。 咯出的血液为鲜红色;常混有痰液及泡沫;呈 碱性反应.咯血后数日内常有血痰。患者常 有支气管、肺或心脏病史。

只有 大量 出血 时才可 能 出现呕 血 ， 至休 克 ， 甚 可伴 黄
疸 、 腹 疼 痛 ， Ｑｕｎ ｋ 上 即 ｉｃ ｅ三 联 征 。 出血 可 自行 停
止 ， 血 后 上 述 症 状 即 可 缓 解 。 出 血 １周 左 右 发 作 出
例、 急性 出血性 胃炎 ４例 、 脉高 压 症 ３例 、 出 血 门 脑 ３例 、 梗 塞 ９例 、 血 压 病 ２例 、 气 管 扩 张 症 ２ 脑 高 支
分患 者病情 重 ， 不 允 许 检查 ， 诊 断 比较 困难 ， 也 故 容
易 误 诊 。 其 中 老 年 人 消 化 道 溃 疡 并 上 消 化 道 出血 误
及泡 沫 ， 碱性 。③ 假性 呕血 是指鼻 、 、 、 呈 咽 喉 口腔 出
血 ， 吞 咽 后 再 行 呕 出 。 出 血 也 可 反 流 到 气 管 再 咯 经
基 层 医 院 无 专 科 急 诊 ， 不 能 行 急 诊 胃镜 检 查 ； 部 多 且
啡 样 ， 有食 物残 渣 ， 酸性 。② 咯血是 喉及 喉部 以 混 呈
下 呼 吸 道 任 何 部 位 的 出 血 ， 口 腔 咯 出 。 咯 血 前 常 经 伴 有 喉部不 适 、 闷 、 嗽 ， 出血为 鲜红 色 ， 胸 咳 咯 ｝ 痰 昆有
符， ． 即呕血 量大 ， 血 压 下 降却 不 明显 ； 能 是 出 血 但 可
主要 来 自脾脏 、 参 加 有效 血 液 循 环 。本 组 一 例 门 未 脉 高压症 患者 ， 就诊 时 呕血约 １５ ０ｍｌ但却 未 出现 ０ ，
１ ５例 、 咖啡 样 ３ ９例 、 鲜红 色 ４例 。 １ ２ 辅 助检 查 头颅 ｃ ． Ｔ检 查 ３ ６例 ， 出血 ３ 、 脑 例 脑梗 塞 ６例 。 心 电 图检 查 ４ ９例 ， ２例 提 示 心 肌 缺 １

呕血的名词解释呕血是一种症状，指的是食管、胃或十二指肠等消化系统的黏膜受损导致出血，血液随着胃肠道的消化过程而排出体外，最终表现为呕血。

呕血可以是明显可见的鲜红色或暗红色血液，也可以是暗红色的咖啡色呕吐物。

呕血是一种严重的症状，可能涉及消化系统的严重疾病，需要及时诊断和治疗。

呕血的主要原因包括：1.消化道溃疡：胃溃疡、十二指肠溃疡以及食管溃疡等疾病可以导致呕血。

这些溃疡通常由于消化液中的胃酸对黏膜的损伤所引起。

2.食道静脉曲张破裂：在肝脏疾病（如肝硬化）的患者中，由于血液回流受阻，食道内出现曲张的静脉，这些静脉容易破裂导致呕血。

3.恶性肿瘤：食管癌、胃癌以及胰腺癌等恶性肿瘤也可能导致呕血。

肿瘤累及到消化道壁血管时，可以引起出血。

4.胃食管反流病：长期患有胃食管反流病的患者，由于胃酸及胆汁的刺激，食管黏膜受损，有时候会出现轻度的呕血。

5.各种炎症性肠病：如克罗恩病和溃疡性结肠炎等炎症性肠病，由于肠道黏膜的炎症和溃疡形成，容易引起呕血。

6.外伤：胃肠道受到外伤或直接损伤，如摔伤、刺伤等，也可以导致呕血。

呕血的程度和表现形式与其病因有关。

呕血可能是间断的，只有少量血液，也可能是大量的活动性出血。

出血的量越多，病情越严重。

呕血的颜色也可以提供一些线索，鲜红色的血液可能来自于食管静脉曲张破裂或胃溃疡出血，而暗红色的血或咖啡色呕吐物常常与胃出血有关。

当患者出现呕血症状时，应该立即就医。

医生会进行相关检查，如内镜检查、X光检查、血液检查等，以确定呕血的原因和严重程度。

治疗的方法取决于病因，可能包括药物治疗、手术干预或其他治疗方法。

在诊断和治疗过程中，注意保持患者的稳定，控制出血，预防并发症。

此外，对于患者来说，饮食调整、避免劳累和压力，以及戒烟戒酒等生活方式的改变也是重要的。

个性化诊疗
随着精准医学的发展，个性化诊疗将成为临床诊断学的未来趋势。通过对患者的基因组、 表型等进行全面检测和分析，制定针对个体的精准治疗方案，提高治疗效果。
跨学科合作
临床诊断学需要多学科的合作与交流，如内科学、外科学、影像学等。未来应加强跨学科 合作，整合各学科的优势资源，共同推进临床诊断学的发展。
和生活质量。
04
病例分享与讨论
典型病例介绍
患者基本信息
患者张某，男性，45岁，因呕血、黑便入院。
症状
呕血呈鲜红色，量约200ml，黑便次数频繁。
病史
患者有胃溃疡病史5年，未规律治疗。
检查
血红蛋白浓度降低，胃镜检查见胃溃疡出血。
病例分析
诊断
根据患者病史、症状和检 查结果，诊断为胃溃疡出 血。
病因分析
溃疡性结肠炎是一种慢性炎症 性肠病，常表现为腹痛、腹泻
、黏液脓血便等症状。
临床意义与预后
便血是临床上常见的症状之一， 可能由多种疾病引起，因此及时 诊断和治疗对于患者的预后非常
重要。
对于不同病因引起的便血，治疗 方法也不同，因此准确的诊断是
治疗的关键。
对于一些严重的疾病，如结直肠 癌和溃疡性结肠炎等，早期诊断 和治疗可以显著改善患者的预后
临床诊断学呕血、便血
• 呕血、便血概述 • 呕血的诊断 • 便血的诊断 • 病例分享与讨论 • 总结与展望
01
呕血、便血概述
定义与症状
定义
呕血是指胃、食道等上消化道的 出血经口腔呕出，便血则是指下 消化道出血经肛门排出。
症状
呕血时可能出现恶心、呕吐、上 腹疼痛等症状，便血时可能出现 肛门疼痛、大便次数增多、里急 后重等症状。
镜、X线钡餐造影等。

⒌尿毒症：由于血中代谢产物的潴留，如胍类物 质对神经系统的作用，同时尿素氮从 消化道排出增多，经细菌或肠道水解 酶的作用产生碳酸铵和氨，刺激胃肠 粘膜造成出血。 ⒍传染病： 暴发性肝炎、钩端螺旋体病、流行性 出血热、出血性麻疹、登革热等。 上消化道出血最常见病因： 消化性溃疡、急性胃粘膜病变、食管静脉曲张 破裂出血、胃癌。
呕血
川北医学院诊断学教研室 冯志松
1
呕
血
一、概述： 呕血是指上消化道（屈氏韧带以上的消化 器官，包括食管、胃、十二指肠、肝胆胰以及 胃肠吻合术后的空肠）或全身性疾病所致急性 出血，血液经胃从口腔呕出。 呕出血液的颜色主要取决于出血部位高低 、出血量的多少以及血液在胃内停留时间的长 短。可为鲜红、暗红、咖啡色、黑色。
碱性 咽下后可有
出血后痰性状 常有血痰数日
二、病因： ⒈食管疾病：食管静脉曲张破裂、各类食管炎、 食管癌、食管异物、食管贲门粘膜 撕裂症、食管裂孔疝。 ⒉胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜 病变、胃癌、胃粘膜脱垂. ⒊肝、胆、胰疾病：肝癌、肝脓肿、肝动脉破裂 胆道炎症、结石、肿瘤出血 等；胰腺炎症、肿瘤。 ⒋血液系统疾病：各类出血性疾病、白血病、再 生障碍性贫血等。常伴有全身 皮肤粘膜出血倾向以及血液学 4 改变等。


5
三、临床表现： 呕血的颜色，视其出血量的多少、部位高 低及在胃内停留时间的久暂而不同。 量多、部位高、胃内停留时间短→越红 量少、部位低、胃内停留时间长→咖啡色、黑 Hb+ 胃酸→酸化正铁血红蛋白(hematin) 急性失血后表现： 一次出血量达血容量的20%以上时，可有 头昏、眼花、耳鸣、乏力、出汗、四肢厥冷、 心慌、脉搏增快甚或周围循环衰竭等。
2
咯血与呕血的鉴别

2.感染性疾病 ◆流行性出血热 ◆登革热:登革热病毒
◇伊蚊传播的一种急性传染病
◇
临床特征为: 起病急骤 高热 全身肌肉 骨髓及关节痛 极度疲乏 部分患可有皮疹 出血倾向和淋巴结肿大
◆暴发型肝炎 ◆败血症
正常肝脏 急性重症肝炎肝脏
3.结缔组织病 ◆系统红斑狼疮 ◆皮肌炎 ◆结节性多动脉炎累及上消化道
2.肝癌 ◆肝区疼痛 ◆肝大 ◆质硬 ◆表面凹凸不平或有结节 ◆AFP升高
（三）黄疸 胆道疾病:胆结石、胆囊炎、化脓性胆管炎等 ◆黄疸 ◆寒战 ◆发热 ◆右上腹绞痛 ◆呕血
（四）皮肤粘膜出血 1.白血病 2.过敏性紫癜 3.原发性血小板减少性紫癜
急性淋巴球性白血病 过敏性紫癜性肾炎
（五）其他 NSAIDS 烧伤 颅脑手术 剧烈呕吐等
2.失血性周围循环衰竭 1.失血在10%以下:多无明显临床表现 2.失血在10-20%时: ◆头晕 ◆无力 ◆其它可正常 3.失血在20%以上时: ◆急性失血症状: 冷汗、四肢厥冷、心慌、脉快
急性周围循环衰竭 失血在30%以上时: ◆神志不清 ◆面色苍白 ◆心率加快 ◆脉搏细速 ◆血压下降 ◆呼吸急促
2.胃和十二指肠疾病 ◆消化性溃疡 ◆急性糜烂出血性胃炎
◆胃癌
出 血 性 胃 炎
消化性溃疡
十二指肠球部前壁Dieulafoy溃疡，钛夹治疗
gastric cancer
◆胃泌素瘤 ◆胃血管异常:恒径动脉综合径(Dieulafoy)
消化道出血性疾病,由于病灶小,位置特殊, 发病突然,病情危急,被认为是威胁生命最严 重的消化道出血原因之一。 ◆克罗恩病
诊断学—呕血
消化道出血
消化道出血 （gastreointestinal hemorrhage）

静脉充盈，移动性浊音(+) ，肝、脾触诊 不满意，双下肢可凹性水肿； 3，RBC，Hb，白蛋白均减少,球蛋白，血 氨，ALT升高，HBsAg(+)。
相关检查
1，血常规； 2，粪便检查； 3，胃镜； 4，B超，CT； 5，活检等。
2.该患者吐血为何属于消化道而不是呼吸道？
1，有消化道疾病，肝病史； 2，上腹不适； 3，大量呕血，暗红色； 4，无血痰等。
问题与讨论
1. 该病的初步诊断及诊断依据？若需要确诊， 还需要完善哪些相关检查？
2.该患者吐血为何属于消化道而不是呼吸道？ 3.目前临床上常见的呕血病因有哪些？ 4.怎样判断出血是否停止？ 5.你做为接诊医师怎样处理大量呕血患者？
6 .若该患者门静脉高压引起消化道出血(呕 血)和脾肿大的解剖学基础有那些？
7 .该患者有低蛋白血症，贫血，能否行高蛋白 饮食？为什么？
不能。该患者肝功能衰竭，肝合成尿素能力下降， 肠道产氨增多直接进入体循环，使血氨增高，如 高蛋白饮食，会加重病情甚至导致氨中毒。
氨来源内源性：体内代谢产生的氨称为内源性氨， 主要来自氨基酸的脱氨基作用，部分来自肾小管 上皮细胞中谷氨酰胺分解产生的氨。胺类的分解 也可产生氨。外源性：由消化道吸收人体内的氨 称为外源性氨。它包括：①肠道内未被消化的蛋 白质和未被吸收的氨基酸，经肠道细菌作用产生 的氨。②血中尿素扩散到肠道，经细菌尿素酶作 用水解生成的氨。
5.你做为接诊医师怎样处理大量呕血患者？
止血，查病因； 平躺，保持镇静，消除患者的紧张情绪，注意保
暖； 将头放向一侧； 清除口腔鼻腔血块，保持呼吸道通畅； 禁食禁水， 因为进食、水不仅会加重病灶出血，
还对入院后的内镜检查治疗增加困难； 观察生命体征； 定期做血常规。

止血治疗
根据出血原因和部位，采取适 当的止血措施，如药物止血、 内镜止血、手术止血等。
病因治疗
针对引起呕血的病因进行治疗 ，如溃疡病、胃炎、肝硬化等 。
防治并发症
预防和治疗呕血可能引起的并 发症，如电解质紊乱、酸碱平
衡失调、感染等。
治疗方案选择与实施
治疗方案选择
根据呕血的原因、严重程度和患者的 具体情况，选择合适的治疗方案。
治疗
手术治疗、化疗、放疗等综合治疗。
急性胃粘膜病变
诊断依据
上腹部疼痛、恶心、呕吐等症状，胃镜检查可见胃粘膜充血、水肿、糜烂等病变，出血量较大时可能出现呕血。
治疗
药物治疗、内镜下止血等。
CHAPTER 04
呕血的鉴别诊断
上消化道出血
诊断依据
呕血伴有上腹部疼痛、反酸、烧心等症状，出血量大时可出 现呕血、黑便、血便等症状。胃镜检查可发现出血部位和病 因。
症状
呕血时可能出现上腹部不适、恶 心、呕吐、头晕、心悸、出汗等 症状，严重时可能出现失血性休 克。
病因与分类
病因
呕血的常见病因包括消化性溃疡、食 道胃底静脉曲张破裂、胃癌、急性胃 黏膜病变等。
分类
根据出血量和速度，呕血可分为慢性 小量呕血、急性大量呕血和慢性少量 持续呕血。
诊断的重要性
01
02
03
消化性溃疡
诊断依据
上腹部疼痛、反酸、嗳气等症状，胃镜检查可见溃疡病灶，出血量较大时可能 出现呕血。
治疗
药物治疗、内镜下止血、手术治疗等。
肝硬化食管静脉曲张破裂
诊断依据
既往有肝病史，胃镜检查可见食管静脉曲张，出血量较大时可能出现呕血。
治疗
药物治疗、内镜下止血、三腔二囊管压迫止血等。

㊃乡村医生专栏㊃通信作者:张晓岚,E m a i l :x i a o l a n z h @126.c o m呕血的判断与初步处理罗雨欣,张晓岚(河北医科大学第二医院东院区消化内科,河北石家庄050035)关键词:呕血;诊断;初步处理中图分类号:R 573.2文献标识码:B文章编号:1004-583X (2016)12-1380-01d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2016.12.024 呕血多为上消化道(即屈氏韧带以上)急性出血所致,常伴随有黑便的症状㊂但当下消化道的出血量较多或肠内压力高于胃内压力时,血液可反流入胃和食管,引起呕血㊂在确定呕血之前,必须排除口腔㊁鼻㊁咽喉等部位的出血以及咯血㊂呕血的病因诊断极为重要,查明病因能够更加合理而有效地治疗呕血㊂1 呕血的临床表现呕血前常有上腹不适感与恶心,随后呕吐血性胃内容物㊂其颜色视出血量㊁胃内淤滞时间及出血部位而不同㊂因部分血液经肠道排到体外,呕血的同时即形成黑便㊂根据出血量,可伴有或不伴有周围循环衰竭的征象,并有不同程度的氮质血症㊁贫血及发热表现㊂为了明确呕血的病因,应当了解伴随症状和体征㊂2 结合患者病史和体格检查对呕血的原因做出初步判断2.1 消化性溃疡 目前认为消化性溃疡是上消化道出血最常见的原因,约占20%~50%,包括胃溃疡和十二指肠溃疡,其中十二指肠溃疡比胃溃疡更易出血㊂中青年出现慢性㊁周期性㊁节律性上腹痛的呕血,应首先考虑该病㊂2.2 急性胃黏膜病变 近期有服用非甾体类抗炎药物史㊁酗酒史㊁大面积烧伤㊁颅脑手术㊁脑血管病患与严重外伤伴呕血者,要考虑急性胃黏膜病变㊂2.3 胃癌 中老年人㊁慢性上腹痛,疼痛无明显规律性并且伴有厌食㊁消瘦或者贫血者,要警惕胃癌的发生㊂2.4 食管胃底静脉曲张 食管胃底静脉曲张是肝硬化上消化道出血的主要原因之一,且是上消化道出血致死率最高的病因㊂该类患者常有多年肝硬化病史㊁脾大㊁蜘蛛痣㊁肝掌㊁腹壁静脉曲张或者有腹水,实验室检查多有肝功能损伤㊂2.5 其他 如在剧烈呕吐后继而呕血,要注意贲门黏膜撕裂综合征;黄疸㊁发热伴右上腹痛合并呕血,多为胆系疾病;腹部可触及包块而无其他症状伴呕血,要考虑到间质瘤;少见的D i e u l a f o y 病等也要考虑在内;此外,全身性疾病如脓毒血症㊁重症感染㊁尿毒症等均可引起呕血㊁黑便㊂3 呕血的初步处理对于呕血患者的治疗,除了需要纠正休克和改善全身情况等治疗措施外,还要及时明确出血原因,以便采取针对性的治疗措施㊂目前临床上主要采用急诊内镜对呕血原因进行诊断㊂有数据表明,利用内镜对患者出血部位及原因诊断的准确率可高达90%㊂成功复苏后24小时内早期内镜检查适合大多数上消化道出血患者;有高危征象的患者,应在12小时内进行急诊内镜检查;怀疑肝硬化静脉曲张出血,应在住院后12小时内行急诊内镜检查㊂3.1 补充血容量 立即建立静脉通道,补液先晶体后胶体㊂对于上消化道出血,指南推荐采用限制性输血,即血红蛋白<70g /L 时输血,目标为血红蛋白70~90g /L ㊂在积极补液的前提下可适当选用血管活性药物,如多巴胺或去甲肾上腺素,以改善重要脏器的血液灌注㊂3.2 药物治疗 ①抑酸药:目前临床常选用质子泵抑制剂(P P I )制剂,推荐静脉应用大剂量埃索美拉唑(80m g 静脉推注+8m g /h 速度持续输注72小时,可降低再出血率,而且大剂量静脉埃索美拉唑滴注及后续口服治疗具有良好的安全性,不增加不良事件;对于低危患者,可采用常规剂量P P I 静脉输注,每天2次,如埃索美拉唑㊁泮托拉唑或兰索拉唑等㊂②止血药物:暂不推荐该药物作为一线药物使用,对没有凝血功能障碍的患者,应避免滥用此类药物㊂③生长抑素:因其可明显减少内脏器官的血流量,却又不引起体循环动脉血压的显著变化,故是肝硬化食管胃底静脉曲张出血的首选药物之一㊂首剂量250μg 静脉推注,继以250μg/h 静脉泵入,疗程5天;对于高危患者,选择500μg /h 持续静脉泵入或静脉滴注;对难以控制的急性上消化道出血,可根据病情重复250μg /h 冲击剂量快速静脉滴注,最多可达3次㊂④其余药物:如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者,应在出血停止后尽早开始幽门螺杆菌根除治疗㊂3.3 三腔二囊管压迫止血 主要适用于食管胃底静脉曲张破裂出血,根据病情8~24小时放气1次,拔管时机应在血止后24小时,一般先放气观察24小时,若仍无出血即可拔管㊂3.4 转诊 对于大量呕血或药物治疗效果欠佳或消化道出血原因不明的患者,在采取上述治疗措施后需紧急转往有消化专科的医院进一步诊治(内镜下治疗㊁动脉栓塞㊁外科手术治疗等)㊂收稿日期:2016-07-05编辑:张卫国㊃0831㊃‘临床荟萃“ 2016年12月5日第31卷第12期 C l i n i c a l F o c u s ,D e c e m b e r 5,2016,V o l 31,N o .12Copyright ©博看网. All Rights Reserved.。