2017年IDSA感染性腹泻诊治指南

IDSA：2016 新版曲霉菌病诊治指南原创2016-07-06步步非烟感染时间曲霉菌病是感染曲霉菌引起的一种真菌病，可累及皮肤、黏膜、眼、鼻、支气管、肺、胃肠道、神经系统、骨骼等多器官系统，严重者导致败血症，病例呈世界性分布。

病原体曲霉菌属丝状真菌，是一种常见的条件致病性真菌，广泛分布于自然界，其感染者并不少见。

时隔 8 年，美国感染病学会（IDSA）就曲霉菌病临床关注的热点问题，总结现有不同类型曲霉菌病相关证据，于近期发布了新版曲霉菌病诊治指南，替代 2008 旧版指南，旨在为临床医生诊治管理此病提供参考。

该 2016 新版指南于近期发表在 Clinical Infectious Diseases 杂志上。

现将主要内容简述如下。

流行病学与感染风险因素1. 易感者如何预防曲霉菌病？何为易感人群？（1）应将住院的异体造血干细胞移植（HSCT）接受者安置在受保护的环境中，以减少霉菌暴露机会（强烈推荐；证据级别低）。

（2）也应给予其他严重免疫功能低下的、易发生侵袭性曲霉菌病（IA）的高危患者相应防护措施，如急性白血病正在接受诱导/再诱导化疗方案治疗者（强烈推荐；证据级别低）。

（3）若住院无法提供防护病房的条件，推荐此类患者入住单独病房，且病房远离施工场地，也不允许将绿植或鲜花带入病房（强烈推荐；证据级别低）。

（4）建议对 IA 高危门诊患者采取合理防护措施，以减少霉菌暴露机会，包括避免园艺、施肥劳作或密切接触装修或施工场地（强烈推荐；证据级别低）。

（5）白血病诊疗中心与移植中心应当定期监测侵袭性霉菌感染。

若发现霉菌感染率超过基线水平，或者非高危人群发生侵袭性霉菌感染，应当立即对医源性感染情况进行评估（强烈推荐；证据级别低）。

曲霉菌病的诊治2. 如何确立侵袭性曲霉菌病的诊断？（6）在临床实验室推广使用分子生物学诊断技术以前，推荐采集足量组织和体液样本同时送检组织病理学/细胞学检查与真菌培养。

如果分离培养得到非典型菌株或考虑存在耐药，可采用分子生物学实验方法进行菌种鉴定（强烈推荐；证据级别低）。

感染性腹泻的诊断标准及处理原则GB 17012—1997~`前言感染性腹泻广义系指各种病原体肠道感染引起之腹泻。

本标准则仅指除霍乱、痢疾、伤寒、副伤寒以外的感染性腹泻。

为《中华人民共和国传染病防治法》中规定的丙类传染病。

主要包括细菌、病毒、原虫等病原体引起之肠道感染，较常见的如沙门菌肠炎、肠致泻性大肠杆菌肠炎、致泻性弧菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎、小肠结肠炎耶尔森菌肠炎、轮状病毒肠炎、蓝氏贾第鞭毛虫肠炎等。

其临床表现均可有腹痛、腹泻，并可有发热、恶心、呕吐等症状；处理原则亦相似，但不同病原体引起之腹泻，在流行病学、发病机理、临床表现及治疗上又有不同特点。

有的为炎症型腹泻，有的为分泌型腹泻，最后确诊须依赖病原学检查。

感染性腹泻是我国的常见病和多发病，尤以夏秋季更为多见，制定本标准对本组病的防治有重要意义。

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《中华人民共和国传染病防治法实施办法》的规定，制定本组疾病的诊断标准及处理原则。

本标准的附录A是提示的附录。

本标准由中华人民共和国卫生部提出。

本标准由中国预防医学科学院流行病学微生物学研究所及北京医科大学第一医院负责起草。

本标准主要起草人：张树波、陈晶晶、肖东楼、沈宝铨、王勤环。

本标准由卫生部委托技术归口单位中国预防医学科学院负责解释。

1 范围本标准规定了除霍乱、痢疾、伤寒、副伤寒以外的感染性腹泻的诊断标准及处理原则。

本标准适用于各级医疗卫生防疫机构对此范围的感染性腹泻的诊断及防治依据。

2 定义本标准采用下列定义。

2．1 炎症型腹泻inflammatory diarrhea指病原体侵袭肠上皮细胞，引起炎症而导致的腹泻。

常伴有发热，粪便多为粘液便或脓血便，镜检有较多的红白细胞，如侵袭性大肠杆菌肠炎、弯曲菌肠炎等。

2．2 分泌型腹泻secretory diarrhea指病原体刺激肠上皮细胞，引起肠液分泌增多和／或吸收障碍而导致的腹泻。

病人多不伴有发热，粪便多为稀水便。

镜检红白细胞不多，如肠产毒大肠杆菌肠炎、轮状病毒肠炎等。

最新共识！这些情况氟喹诺酮类可用于儿童氟喹诺酮类抗菌药物以其抗菌谱广、杀菌快速、口服生物利用度高、组织渗透性强、消除半衰期长、不产生交叉耐药等优点，在成人多种感染性疾病防治中得到了广泛的应用 [1,2]。

但由于该类药物可引起幼年动物关节和软骨损伤，其在儿童应用中受限[3,4]。

大多数氟喹诺酮类药品说明书都规定：不宜用于、避免用于或禁用于18 岁以下的儿童、妊娠及哺乳期妇女。

对于18 岁以下的儿童能否使用氟喹诺酮类药物，临床学者之间也存在很大争议。

2017 年12 月19 日，广东省药学会发布了最新版《氟喹诺酮类抗菌药物在儿童应用中的专家共识》，介绍氟喹诺酮类药物在儿童的药代动力学特点及安全性问题，为儿童使用喹诺酮类药物提供参考。

现将要点归纳如下：氟喹诺酮类的不良反应氟喹诺酮类抗菌药物最常见的不良反应是胃肠道反应，中枢神经系统反应、皮肤过敏、光敏反应和肝酶升高也常出现。

对于儿童患者，软骨毒性、肌腱炎、肌腱断裂等不良反应需重点关注 [3,12]。

氟喹诺酮类药物会引起动物关节（特别是负重关节）、软骨病变，表现为急性关节炎（关节肿、活动受限）。

但该类药物在多项人类临床试验中致软骨、关节损伤的结果并不完全一致。

对于氟喹诺酮药物在儿科的临床应用，目前临床上也存在着两种不同的意见。

反对氟喹诺酮类药物用于儿童：《中华人民共和国药典（第二部）临床用药须知》阐明氟喹诺酮药物应避免用于18 岁以下的未成年人[23]；《抗菌药物临床应用指导原则（2015 版）》中关于氟喹诺酮药物的阐述为：18 岁以下未成年患者、妊娠期及哺乳期妇女应避免使用本类药物 [24]；大多药品说明书规定氟喹诺酮类抗菌药物不宜用于、避免用于或禁用于18 岁以下的小儿及青少年。

儿童不应完全禁用氟喹诺酮类药物：1996 年中华儿科杂志就「关于喹诺酮类药物在儿童的应用」问题，征询了国内一些权威儿科专家的意见，专家意见都认为儿童不禁用喹诺酮类药物，但要严格掌握适应证，并注意观察药物的毒副作用[25]；《诸福棠实用儿科学》认为：对儿童不应禁用氟喹诺酮类药物，使用剂量不应超过10～15 mg/(kg·d)，疗程不要超过7 天 [26]；《马丁代尔大药典》阐明：对于儿童和青少年不应绝对禁止应用氟喹诺酮类药物，在权衡利弊的情况下，儿童和青少年可以使用氟喹诺酮类药物 [27]；世界卫生组织《儿童基本药物清单》中包括了可用于儿童结核病治疗的氧氟沙星和左氧氟沙星、及治疗儿童志贺菌感染的环丙沙星。

感染性腹泻诊治指南疾病简介：感染性腹泻(Infectious diarrhea)是指各种急性、慢性的细菌、病毒、真菌、寄生虫感染引起肠道炎症所致的腹泻。

我们也把除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻，称为感染性腹泻，为狭义上的感染性腹泻，为《中华人民共和国传染病防治法》中规定的丙类传染病。

病因感染性腹泻的原因有很多，也有感染性和非感染性的腹泻，如果是感染性慢性感染，有细菌感染，有比较特殊的像结核杆菌(N/med tuberculosis bacili)的感染，也可能造成慢性腹泻，当然其他的慢性感染也可以。

还有一些是非感染一类的，对于慢性腹泻来讲，跟急性腹泻比较起来非感染的更多见，非感染一大类叫慢性炎症性肠病，包括溃疡性结肠炎和克罗恩病，另外还有经常服某种药物引起的慢性腹泻，另外还有老年人的缺血性腹泻，一般是急性的，也有慢性缺血性质的，少见一些。

还有肿瘤，有些肿瘤也可以引起。

再有一个是吸收不良，还有一类是肠易激综合症，有些达不到这个标准，但是也属于功能性的。

还有全身疾病也可以引起慢性腹泻，尿毒症等等，慢性腹泻很复杂，病因很多，一旦有慢性腹泻的症状最好不要掉以轻心，到医院来看看，首先查明原因是什么。

感染性腹泻不明原因只是暂时查不出原因，但是一定是有原因的，这需要通过系统的诊断。

常规检查查不出来的，有些特殊检查能查出来。

在诊断的时候，我们一步一步地从最常规的检查查起，不会一下子全面地所有检查一块儿上，根据病人的临床表现，他最可能的是什么，先做那个检查，除外以后再考虑其他的。

明确是什么原因引起的疾病，才能根据病因做针对性的治疗。

临床表现腹泻，大便每日≥3次，粪便的性状异常，可为稀便、水样便, 亦可为粘液便、脓血便可伴有恶心、呕吐、食欲不振、发热及全身不适等病情严重者，大量丢失水分引起脱水、电解质紊乱甚至休克1、分泌性腹泻(Secretory diarrhea)导致的腹泻病人多不伴有发热，粪便性状为稀便或水样便，粪便的显微镜检查多无细胞，或可见少许红、白细胞属于此类腹泻的除霍乱外，还有肠产毒性大肠杆菌肠炎、致泻性弧菌肠炎、非O1/非O139霍乱弧菌肠炎、轮状病毒肠炎、隐孢子虫肠炎，以及常以食物中毒形式出现的腊样芽胞杆菌腹泻，金黄色葡萄球菌腹泻等2、炎症性腹泻(Inflammatory diarrhea)病原体侵袭上皮细胞，引起炎症而致的腹泻常伴有发热，粪便多为粘液便或粘液血便，粪便的显微镜检查见有较多的红、白细胞属于此类感染性腹泻的除细菌性痢疾外，还有侵袭性大肠杆菌肠炎、肠出血性大肠杆菌肠炎、弯曲菌肠炎、小肠结肠炎耶尔森氏菌肠炎等。

最新儿童感染性腹泻的诊断与管理摘要和关键词摘要腹泻病是发展中国家儿童患病和死亡的主要病种之一，其中感染性腹泻对儿童健康的危害尤为严重。

2012年美国医疗保健流行病学学会(SHEA)、疾病预防控制中心(CDC)与美国感染病学会标准和实践指导委员会(SPGC)审核和批准成立了儿童和成人感染性腹泻管理的多学科专家组。

2017年发布了感染性腹泻诊治指南，对感染性腹泻的诊治管理进行了审定和推荐，现介绍指南中有关儿童部分的内容。

关键词儿童；感染性腹泻；诊断；管理世界卫生组织(WHo)关于腹泻的定义是指粪便水分及粪便次数异常增加，通常24h内3次以上。

应当注意，粪便的性状比次数更重要。

腹泻病是发展中国家儿童患病和死亡的主要病种之一，也是导致儿童营养不良、生长迟缓和认知发育障碍的主要原因之一。

感染性腹泻对儿童健康的危害尤为严重。

2012年美国医疗保健流行病学学会(SHEA)、疾病预防控制中心(CDC)与美国感染病学会标准和实践指导委员会(SPGC)审核和批准成立了儿童和成人感染性腹泻管理的多学科专家组。

2017年发布了感染性腹泻诊治指南C11o诊治指南对感染性腹泻的诊治管理进行了审定和推荐。

指南的各项建议中，I表示强烈推荐，∏表示中等推荐，IΠ表示微弱推荐;A为高质量的证据，B为中等质量的证据,C为低质量的证据，D为非常低质量的证据。

现介绍指南中有关儿童部分的内容，以期提高临床医师对儿童感染性腹泻的诊断与治疗管理水平。

1感染性腹泻的临床、人口统计学和流行病学特征1.1 哪些临床、人口统计学、流行病学特征对诊断和处理感染性腹泻患儿具有提示作用建议：在任何情况下，均应获得腹泻患儿详细的临床资料和暴露史，包括在其他情况下有无类似病史（IB）o1.2 哪些临床、人口统计学、流行病学特征对诊断和处理发热及血便患儿具有提示作用建议：（1）应当对发热或便血患儿做肠道病原学评估，包括沙门菌、志贺菌和弯曲杆菌，这对临床使用抗菌药物具有指导意义（IC）[2]o（2）发热患儿无论有无腹泻，只要有到流行区的旅游史、接触过近期有流行区暴露人员准备的食物、或有沙门菌属的实验室暴露，均应考虑肠源性发热（IB）[3]o1.3 哪些临床、人口统计学、流行病学资料与并发症或严重疾病相关建议：（1）应当评估所有年龄组急性腹泻患者的脱水状况，脱水会增加威胁生命疾病和死亡的风险，尤其对于儿童和老年人（IA）。

成人急性感染性腹泻诊疗流程感染性腹泻是值得关注的全球性公共卫生问题，当前我国感染性腹泻患者数量呈现出上升趋势。

急性腹泻定义为：每天排便≥3次，总量超过250 g，持续时间不超过2周的腹泻。

本文对急性感染性腹泻的病原学特点及诊治流程进行了综述。

一、病原学引起感染性腹泻的病原体包括细菌、病毒、寄生虫和真菌等。

1. 细菌感染•大肠埃希菌：即大肠杆菌，是一种条件致病菌。

与人类腹泻有关的主要有以下5类：产肠毒素性大肠埃希菌（ETEC）、肠侵袭性大肠埃希菌（EIEC）、肠出血性大肠埃希菌（EHEC）、肠致病性大肠埃希菌（EPEC）和肠黏附性大肠埃希菌（EAEC）。

•霍乱：霍乱病原包括古典型霍乱弧菌、埃尔托型霍乱弧菌及O139霍乱弧菌。

霍乱弧菌污染水和食物而引起本病传播，患者和携带者为传染源。

霍乱弧菌感染后，可导致患者出现剧烈腹泻、失水以及呕吐等相关症状，其死亡率非常高。

•细菌性痢疾：由痢疾杆菌（肠杆菌科的志贺菌属）引起的急性肠道传染病，简称菌痢。

志贺菌可分为4个血清群，A群（痢疾志贺菌）、B群（福氏志贺菌）、C群（鲍氏志贺菌）和D群（宋内志贺菌）。

•弯曲菌：是人兽共患菌，主要通过未彻底煮熟的鸡肉、被交叉污染的蔬菜、牛奶和水传播。

弯曲菌感染后腹泻常为脓血便，部分患者会发生严重的并发症，如吉兰-巴雷综合征、反应性关节炎和肠易激综合征（IBS）。

•耶尔森菌：该菌广泛分布于自然界，能产生耐热性肠毒素，进食被该菌污染的食物可引起肠炎。

长时间冷藏的食品食用前如不彻底加热，有结肠炎耶尔森菌感染的危险。

2.病毒感染•B组轮状病毒：轮状病毒是最常见的腹泻病毒，一般在夏秋冬季流行，主要通过粪-口途径传播。

该病毒分为7个组，只有A、B、C组能感染人。

A组主要感染6个月到2岁的婴幼儿；B组轮状病毒感染多为成人，腹泻绝大多数为水样便；C组病毒主要侵犯儿童。

•诺如病毒：又被称为诺瓦克病毒，是杯状病毒中的一类。

全年均有发病，以冬季较多。

2017IDSA：感染性腹泻诊治指南2017 年 10 月，美国感染病学会（IDSA）发布了感染性腹泻的诊断和管理指南，指南针对成人和儿童疑似以及确诊感染性腹泻患者的诊断和管理提出指导建议。

本文截取其中的诊断、经验性治疗、目标治疗、支持治疗、辅助治疗进行了整理翻译。

指南根据GRADE 将证据等级分为高、中、低三个级别，意见推荐等级分为强推荐和弱推荐两个级别。

诊断当患者出现腹泻时，首先应考虑哪些病原菌感染，哪些诊断试验有助于明确病原菌并用于疾病暴发调查？•当患者出现腹泻伴发热、血便或粘液样便、严重腹部压痛绞痛或脓毒血症时，应行粪便样本检测沙门菌、志贺菌、弯曲杆菌、耶尔森菌、艰难梭菌和 STEC（强推荐，中等级）；艰难梭菌感染时，患者较少出现血便，STEC 应行粪便培养并检测抗原O157，O157 阴性STEC 应行志贺毒素及其基因型检测（强推荐，低等级）；山梨醇-MacConkey 琼脂或其它显色培养基被推荐用于STEC 培养和抗原O157:H7 检测；志贺毒素检测有助于其它 STEC 血清型鉴别（强推荐，中等级）。

•年龄＜3个月的新生儿、有败血症表现、怀疑肠源性发热、有全身感染表现、免疫缺陷患者、溶血性贫血患者、有肠源性发热流行地区旅游史并出现不明原因发热或有该人群接触史患者推荐做血培养（强推荐，中等级）。

•有症状患者早期鉴别诊断时应进行粪便检测，重点检测沙门菌、志贺菌、弯曲菌、耶尔森菌和艰难梭菌（强推荐，低等级）。

a 持续腹痛患者应检测小肠结肠炎耶尔森菌，尤其是学龄儿童出现右下腹类阑尾炎样疼痛，可伴有肠系膜淋巴结炎。

发热患者有耶尔森菌流行病学暴露风险也需检测，包括婴幼儿直接或间接食用生的或未煮熟猪肉食品。

b 当患者出现大量淘米水洋便、有咸水暴露史、食用生的或未煮熟的贝壳类水生生物或是腹泻出现前三天内有霍乱地区旅游史时，应粪便检测弧菌。

•无论腹泻患者是否伴有发热血便或粘液样便，或其它疾病加重或腹泻暴发流行特征，都应考虑是否存在细菌、病毒或其它寄生病原体感染。

感染性腹泻（感染病原不明）临床路径表单（医师版）适用对象：第一诊断为感染性腹泻（ICD-10：A09.004）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5～10天时间住院/进入路径第1天住院/进入路径第2～5天住院/进入路径第 5～10天（出院日）重点医嘱长期医嘱：■腹泻护理常规■饮食：母乳、配方奶、流质、半流质，腹泻奶□床旁隔离□有细菌感染征象，使用抗生素：头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松□有病毒感染征象，抗病毒：喜炎平、双黄连■肠道菌群调节剂(枯草杆菌多维颗粒)□胃肠粘膜保护剂(蒙脱石散)□减少肠道水分渗出（消旋卡多曲）□补锌(甘草锌颗粒)临时医嘱：□血、尿、便常规，CRP，心电图■肝肾功能，电解质■便轮状病毒检测、便培养□必要时查血气分析，根据结果纠正酸碱失衡□口服补液盐Ⅲ，按需口服□按照体液丢失及进食情况、电解质结果予静脉补液：A组：10%葡萄糖200ml；0.9%氯化钠100ml；5%碳酸氢钠15ml；10%氯化钾6ml；B组：10%葡萄糖300ml；0.9%氯化钠100ml；0.5%碳酸氢钠20ml；10%氯化钾8ml；C组：10%葡萄糖150ml；0.9%氯化钠50ml；0.5%碳酸氢钠10ml；10%氯化钾4ml；D组：10%葡萄糖100ml；0.9%氯化钠50ml；5%碳酸氢钠7.5ml；长期医嘱：■腹泻护理常规■饮食：母乳、配方奶、流质、半流质，腹泻奶□床旁隔离□有细菌感染征象，使用抗生素：头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松□有病毒感染征象，抗病毒：喜炎平、双黄连■肠道菌群调节剂(枯草杆菌多维颗粒)□胃肠粘膜保护剂(蒙脱石散)□减少肠道水分渗出（消旋卡多曲）□补锌(甘草锌颗粒)临时医嘱：□必要时复查血气分析、电解质□口服补液盐Ⅲ，按需口服□根据按照体液丢失及进食情况、电解质及血气分析结果予以液体疗法：A组：10%葡萄糖200ml；0.9%氯化钠100ml；5%碳酸氢钠15ml；10%氯化钾6ml；B组：10%葡萄糖300ml；0.9%氯化钠100ml；0.5%碳酸氢钠20ml；10%氯化钾8ml；C组：10%葡萄糖150ml；0.9%氯化钠50ml；0.5%碳酸氢钠10ml；10%氯化钾4ml；D组：10%葡萄糖100ml；0.9%氯化钠50ml；出院医嘱：□出院带药：枯草杆菌0.5g,BID；蒙脱石散1g，TID；甘草锌颗粒0.75g，BID；消旋卡多曲10mg，TID;□门诊随诊□必要时：低乳糖饮食1周10%氯化钾3ml；□发热时降温处理：布洛芬、对乙酰氨基酚 5%碳酸氢钠7.5ml； 10%氯化钾3ml；□发热时降温处理：布洛芬、对乙酰氨基酚。