托幼机构卫生保健合格证申请表

托幼机构卫生保健合格评审申请书单位全称,盖章,: 单位地址: 隶属教育局:
办学,园,许可证号: 单位性质:公办集体民办中外合资外商独资其他: 申请评审类别,初评/复评,: 办公电话:
法人代表: 电话: 园,所,长: 电话: 保健医师: 电话: 申报日期: 年月日
1
自查情况(表一)
项目满分实得分扣分及原因项目满分实得分扣分及原因
一、基础管理六、防病工作
二、生活制度七、安全保卫
三、营养与膳食八、家长联系
四、健康检查九、簿册登记
五、消毒隔离合计——
基本情况(表二)
规模与建筑设施人员管理单位业务隔离全分管保绿化医务单位保健其中专收托3岁以儿童入保教人儿童系儿童伙占地用房观察托是否开膳调等健工作面积室面职工医人职保健儿童下儿园前体员体检统管理食负责总面总面级领导姓室面人展膳调数医人数总数童数率率 ? 积? 人数检率人姓名积? 积? 积? 数名幼儿园(盖章): 园(所)长签名:
年月日
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3
保健室设备配备(表三) 一、一般设备:
二、体检设备:
三、消毒设备:
四、常规医疗用品:
五、常用药品:
隔离室设备配备(表四) 一、房舍地点:
二、一般设备:
三、医疗用品:
四、其他设备:
幼儿园(盖章): 园(所)长签名:
年月日
4
5。

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托幼机构卫生保健合格评审申请书
单位全称（盖章）：
单位地址：
隶属教育局：
办学（园）许可证号：
单位性质：公办集体民办中外合资外商独资其他：
申请评审类别（初评/复评）：
办公电话：
法人代表：电话：
园（所）长：电话：
保健医师：电话：
申报日期：年月日
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自查情况（表一）
基本情况（表二）
幼儿园（盖章）：园（所）长签名：
年月日
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保健室设备配备（表三）
一、一般设备：
二、体检设备：
三、消毒设备：
四、常规医疗用品：
五、常用药品：
隔离室设备配备（表四）
一、房舍地点：
二、一般设备：
三、医疗用品：
四、其他设备：
幼儿园（盖章）：园（所）长签名：
年月日。

托儿所、幼儿园卫生保健合格检查申请表编号：托儿所、幼儿园名称：评定等级：隶属关系：所有制形式：国有、民营、其他（请在相应处打√）托儿所、幼儿园地址：托儿所、幼儿园法定代表人姓名：园（所）长姓名：联系人：联系电话：申请日期：年月日（托儿所、幼儿园盖章）托儿所、幼儿园卫生保健考核自查表单位名称：法定代表人：地址：主要负责人：联系电话：隶属关系：所有制形式：收托幼儿数：收托年龄范围：现有等级：自查总分：自查单位：（盖章）年月日托儿所、幼儿园卫生保健合格标准及申请考核验收的必备条件、保健设备标准一、幼儿园收幼儿数达500人以上托幼机构，评分达850分以上为合格；收园规模在500人以下的托幼机构，评分达700分以上为合格。

二、托儿所、幼儿园必须要有医务室（保健室）或卫生保健柜（箱）、必须设专职保健人员。

三、必备材料：儿童保健资料（健康卡、食谱、营养分析、体检、疾病矫治、登记簿）、师生花名册、各类登记本。

四、保健室设备标准（一）一般设备：桌椅、保健资料柜、流动水或代用流动水设备、诊察床、电冰箱；（二）体检设备：体重计、灯光视力箱、对数视力表、身高坐高计（供3岁以上儿童使用）；卧式身长计（供3岁以下儿童使用）；（三）消毒设备：紫外线灯、常用消毒液；（四）常规医疗用品：听诊器、血压计、体温计、手电筒、压舌板、一次性敷料、软皮尺、暖水袋、氧气袋、储缸、储槽等。

五、隔离室标准（一）房舍要求：远离健康班级。

（二）一般设备：儿童床、桌椅、盥洗用具、食具。

（三）医疗用品、压舌板、体温表、听诊器、消毒液、手电筒。

（四）其它设备：儿童玩具、书籍、成人隔离衣、脸盆、毛巾。

托儿所、幼儿园卫生保健评审标准56789。

申办《托儿所幼儿园卫生保健合格证》申请书（精选五篇）第一篇：申办《托儿所幼儿园卫生保健合格证》申请书申办《托儿所幼儿园卫生保健合格证》申请书我园创办于一九九二年，是全区首家私立幼儿园。

座落在健力宝南路39号二、三楼，园舍建筑坚固，安全适用，且周围环境无污染，建筑面积975.25m2，人均占有面积达7.62m2，园后有1571.7m2的街心花园可供幼儿户外活动。

独立门口出入，另有两个走火门口和两个逃生窗，以应付突发事情的发生。

园内设有活动室、保健室、隔离室、园长和教师办公室、厨房、儿童卫生间、教工卫生间，流动水和洗手设施，布局合理。

活动室有降温设备，空气通畅采光合理，没有安全隐患。

厨房内的设施基本上符合上级部门的有关要求设置。

配备符合各年龄阶段儿童生活矿物质特点的单椅、桌子。

每人一巾一杯，每班一个茶缸全天供应幼儿饮水。

保健室设备配备有：小儿血压计、听诊器、体温计、诊查床、身高坐高计、灯光视力箱、高压消毒设备、紫外线灯、常用消毒液及一些常用药品，并设有隔离室。

有严格的卫生保健制度，积极做好各项保健工作，能依时上交有关报表。

对照广东省托儿所、幼儿园卫生保健评估标准及评分内容要求，我园属于良好，特申请有关部门对我园进行审查并发给卫生保健合格证，以方便我园的日常工作，无限感谢！致三水区妇幼保健院申请单位：培苗幼儿园二OO四年三月十日第二篇：申办《托儿所幼儿园卫生保健合格证》申请书申办《蓝色海岛幼儿园卫生保健》申请书我园创办于2016年。

座落在海口市龙华区椰海大道城西高坡上村66号，园舍建筑坚固，安全适用，且周围环境无污染，占地面积2800m2，人均占有面积达30.62m2，园后有1000m2的街心花园可供幼儿户外活动。

独立门口出入，另有两个走火门口和两个逃生窗，以应付突发事情的发生。

园内设有活动室、保健室、隔离室、园长和教师办公室、厨房、儿童卫生间、教工卫生间，流动水和洗手设施，布局合理。

活动室有降温设备，空气通畅采光合理，没有安全隐患。

附件1
西安市托幼机构招生前卫生评价申请表
：
本园（所）拟于年月开始招生，依据《托儿所幼儿园卫生保健工作规范》的要求。

特向您单位申请对我园（所）进行卫生评估。

申请单位地址：
申请单位电话：
申请单位（签章）：
申请人：
申请日期：
大家都来到荷塘，挖莲藕抓鱼虾，捉泥鳅捡螃蟹，人声鼎沸，笑语欢声，相互谈说着要如何弄出一顿顿可口的美味。

光是莲藕的吃法就有很多：熬汤炖肉八宝酿、清炒生吃蜜饯糖，还可以磨成藕粉，加入砂糖或蜂蜜，在温水里一泡，就是一杯清凉清甜的解暑饮料。

用鲜莲叶来熬粥，蒸饭蒸鸡，或蒸其它肉类味道都是极鲜美的，做出来的食物均带着一股淡淡的莲叶清香。

人们那么喜欢荷花，不单单是因为它的芳香美丽洁净高雅，更因为它全身是宝，每一处都可食可药可用。

我最喜欢的是生鲜莲子羹。

把剥好的莲子对半打开去芯，莲子芯很苦，可以药用，没有芯的莲子是甜的，正好用它熬糖水。

把足量的生莲子洗净，和着一小片生姜一片鲜莲叶，放进清水锅里，盖着盖子大火烧滚，转小火熬二十分钟，捞起莲叶，加入冰糖，小火慢熬，边熬边搅拌，十五分钟后，一款既清香甘美又消暑解渴的莲子羹就做成了。

这样的汤水，在炎热的夏季里，只要喝过一次都不会忘记。

徐州市托幼机构卫生保健评审申请表申请单位：申请日期：年月日徐州市铜山区卫生局制机构基本情况1．基本情况：1.1托幼机构名称：1.2法人代表：1.3联系电话：1.4单位地址：1.5邮政编码：1.6办园类型：①公办②集体③社会办④中外合资⑤其它1.7隶属关系：①省②市③区、县④镇、街⑤村属⑥其它1.8卫生保健指导单位：1.9园所性质：①托儿所②幼儿园③托幼混合④日托⑤全托1.10评估级别：①省级示范②市基本现代化③一类④二类⑤合格园⑥未评级2．园舍房屋面积情况（㎡）2.1总建筑面积：㎡2.2户外活动场地：㎡托班户外活动场地：㎡2.3绿化面积：㎡2.4软质户外场地：㎡2.5活动室总面积：㎡间数：间（①与寝室合用②与寝室分开）2.6卫生间总面积：㎡间数：间2.7保健室面积：㎡隔离室面积：㎡①有②隔离床③无2.8厨房：2.8.1粗加工间：㎡ 2.8.2烹调间：㎡2.8.3食品仓库：㎡ 2.8.4熟食间：㎡2.8.5用具消毒间：㎡ 2.8.6卫生许可证：①有③无3．规模：3.1托儿班个班人3.2小班个班人3.3中班个班人3.4大班个班人3.5全日制个班人3.6寄宿制个班人4．教职工总数：人4.1教师：人4.2保育员：人4.3保健人员：人4.4当年健康检查人数：人4.4.1当年健康检查合格人数：人5．卫生保健人员情况5.1姓名：5.2年龄：5.3学历：5.4职称：5.5培训情况：5.6从事保健工作年数：6．保健器材配备6.1保健室的保健器材6.1.1消毒柜台6.1.2消毒灯（紫外线、臭氧、其它）台6.1.3对数视力灯台6.1.4身高测量器台6.1.5杠杆秤台6.1.6身长测量板（三岁以内用）台6.1.7血压计台6.1.8听诊器台6.1.9隔离床张6.2食堂的保健器材：6.2.1消毒柜台6.2.2消毒灯（紫外线、臭氧、其它）台6.2.3蒸汽消毒台6.3班级的保健器材6.3.1消毒柜台6.3.2消毒灯（紫外线、臭氧、其它）台6.3.3空调（紫外线、臭氧、其它）台6.3.4活动毛巾架（紫外线、臭氧、其它）只6.3.5茶杯箱（紫外线、臭氧、其它）只填表人：填表日期（单位盖章）：年月日备注：除上述资料外，还应提交以下材料：1．申办机构及个人的有关证件；机构法人证件、个人身份证的原件和复印件2．保健人员学历证明、资格证、执业证的原件和复印件3．保健人员卫生保健知识培训合格证的原件和复印件4．营养工作人员的学历、卫生保健知识培训证明的原件和复印件审查意见辖区餐饮管理单位意见年月日（章）辖区妇幼保健所意见年月日（章）区卫生局意见年月日（章）区教育局意见年月日（章）评审组结论：根据《江苏省托幼机构卫生保健标准》，总分300分，210分为合格，通过评审，该单位总得分达到分。

托幼机构卫生保健申请登记表机构名称性质地址邮编电话举办单位法定代表人姓名机构负责人姓名评审类别①初审②复审占地面积㎡建筑面积㎡活动室总面积㎡户外活动场地总面积㎡保健室面积㎡隔离室面积㎡入园儿童年龄岁至岁收托形式①全日制②寄宿制③混合制班级设置入园儿童总数0-3岁托儿班小班中班大班学前班人人人人人人工作人员总数人保健人员情况类别总数本科及以上大专中专医生护士持医师执业证书持护士执业证书持托幼机构卫生保健人员培训合格证保健人人人人人人人人人附件1西安市托幼机构招生前卫生评价申请表：本园（所）拟于年月开始招生，依据《托儿所幼儿园卫生保健工作规范》的要求。

特向您单位申请对我园（所）进行卫生评估。

申请单位地址：申请单位电话：申请单位（签章）：申请人：申请日期：大家都来到荷塘，挖莲藕抓鱼虾，捉泥鳅捡螃蟹，人声鼎沸，笑语欢声，相互谈说着要如何弄出一顿顿可口的美味。

光是莲藕的吃法就有很多：熬汤炖肉八宝酿、清炒生吃蜜饯糖，还可以磨成藕粉，加入砂糖或蜂蜜，在温水里一泡，就是一杯清凉清甜的解暑饮料。

用鲜莲叶来熬粥，蒸饭蒸鸡，或蒸其它肉类味道都是极鲜美的，做出来的食物均带着一股淡淡的莲叶清香。

人们那么喜欢荷花，不单单是因为它的芳香美丽洁净高雅，更因为它全身是宝，每一处都可食可药可用。

我最喜欢的是生鲜莲子羹。

把剥好的莲子对半打开去芯，莲子芯很苦，可以药用，没有芯的莲子是甜的，正好用它熬糖水。

把足量的生莲子洗净，和着一小片生姜一片鲜莲叶，放进清水锅里，盖着盖子大火烧滚，转小火熬二十分钟，捞起莲叶，加入冰糖，小火慢熬，边熬边搅拌，十五分钟后，一款既清香甘美又消暑解渴的莲子羹就做成了。

这样的汤水，在炎热的夏季里，只要喝过一次都不会忘记。

托幼机构环境和物品预防性消毒方法1.表中有效氯剂量是指使用符合卫生部《次氯酸钠类消毒剂卫生质量技术规范》规定的次氯酸钠类消毒剂；2.传染病消毒根据国家法规《中华人民共和国传染病防治法》规定，配合当地疾病预防控制机构实施。

晨午检及全日健康观察记录表记录晨午检和全日健康观察中发现的儿童异常情况。

在园（所）儿童带药服药记录表儿童出勤登记表班级：年月1.“√”代表出勤，“〇”代表缺勤；2.缺勤儿童查明原因后在“〇”内补全相应的符号：“×”代表病假，“—”代表事假；3.因病缺勤，需在备注栏注明疾病名称。

儿童传染病登记表处置患某种传染病在该栏内划“√”。

儿童营养性疾病及常见疾病登记表登记范围包括营养不良、贫血、单纯性肥胖、先心病、哮喘、癫痫、听力障碍、视力低常、龋齿等。

班级卫生消毒检查记录表以“√”的方式完成此表。

健康教育记录表1.对象是指儿童、家长、保教人员等；2.形式是指宣传专栏、咨询指导、讲座、培训、发放健康教育资料等；3.内容是指园（所）内各项健康教育活动的主要内容。

表8 膳食委员会会议记录表1.由负责召开膳食委员会会议的人员记录；2.会议议题：简单注明主要讨论及需解决的问题；3.会议记录：记录围绕会议议题讨论的主要内容。

表9 儿童伤害登记表年月日卫生保健资料统计表表1 儿童出勤统计分析表托幼机构名称：.151.出勤率=（实际出勤人次数/应出勤人次数）×100%；2.缺勤人次数=应出勤人次数—实际出勤人次数；3.各项百分率要求保留小数点后1位。

.16表2 学年（上、下）儿童健康检查统计分析表托幼机构名称：.171.体检率=（体检人数/在册人数）×100%；2.某病患病率=（某病患病人数/检查人数）×100%。

.18表3 传染病发病统计表托幼机构名称：.19.20表4 膳食营养分析表一、平均每人进食量年月二、营养素摄入量.21三、热量来源分布四、蛋白质来源五、膳食费使用：当月膳食费：/人.22附件6托幼机构卫生评价申请书＿＿＿＿＿＿＿＿＿：本园（所）拟于年月开始招生，依据《托儿所幼儿园卫生保健管理办法》的要求，特向您单位申请对我园（所）进行卫生评估。

托儿所幼儿园卫生保健管理办法表格_制度规范_工作范文_实用文档附件1儿童入园（所)健康检查表姓名性别年龄出生日期年月日既往病史 1。

先天性心脏病 2。

癫痫3。

高热惊厥 4.哮喘 5.其他过敏史儿童家长确认签名体重 kg 评价身长（高) cm 评价皮肤左左左牙齿数口体眼视力耳腔右右右龋齿数格检头颅胸廓脊柱四肢咽部查心肺肝脾外生殖器其他辅血红蛋白(Hb) 丙氨酸氨基转移酶（ALT) 助检其他查检查结果医生意见医生签名：检查单位:体检日期：年月日（检查单位盖章)附件2儿童转园(所)健康证明（留存单)儿童姓名性别出生日期年月日离园日期转入新园名称既往病史目前健康状况家长签名卫生保健人员签名：转出单位：日期: 年月日 (转出单位盖章）备注：自儿童离园之日起有效期3个月。

儿童转园（所）健康证明儿童姓名性别出生日期年月日离园日期转入新园名称既往病史目前健康状况家长签名卫生保健人员签名: 转出单位：日期：年月日（转出单位盖章)备注：自儿童离园之日起有效期3个月.附件3托幼机构工作人员健康检查表姓名性别年龄婚否编号单位岗位民族照1。

肝炎 2。

结核 3.皮肤病 4。

性传播性疾病片既往史 5。

精神病 6.其他受检者确认签字:身份证号血压心肺肝脾体格检查皮肤五官其他丙氨酸氨基转移酶(ALT) 滴虫化验淋球菌梅毒螺旋体检查外阴阴道假丝酵母菌其他 (念珠菌)胸片检查其他检查检查结果医生意见医生签名：检查单位：体检日期: 年月日 (检查单位盖章) 备注:1.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。

2。

胸片检查只限于上岗前及上岗后出现呼吸系统疑似症状者.3。

凡体检合格者，由健康检查单位签发健康合格证。

附件4托幼机构工作人员健康合格证一、《托幼机构工作人员健康合格证》使用期3年～每年经体检合格后～由检查机构签发1次。

二、《托幼机构工作人员健康合格证》应妥善保存~如有遗失～应重新检查～并申请补发。

中华人民共和国卫生部监制托幼机构工作人员健康合格证姓名性别照年龄婚否岗位民族片工作单位身份证号年度年度体检结果体检结果医生签名医生签名年月年月日日检查单位盖章检查单位盖章年度年度体检结果体检结果医生签名医生签名年月年月日日检查单位盖章检查单位盖章。

申办托儿所幼儿园卫生保健合格证申请书
集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]
申办《蓝色海岛幼儿园卫生保健》申请书
我园创办于2016年。

座落在海口市龙华区椰海大道城西高坡上村66号，园舍建筑坚固，安全适用，且周围环境无污染，占地面积2800m2，人均占有面积达30.62m2，园后有1000m2的街心花园可供幼儿户外活动。

独立门口出入，另有两个走火门口和两个逃生窗，以应付突发事情的发生。

园内设有活动室、保健室、隔离室、园长和教师办公室、厨房、儿童卫生间、教工卫生间，流动水和洗手设施，布局合理。

活动室有降温设备，空气通畅采光合理，没有安全隐患。

厨房内的设施基本上符合上级部门的有关要求设置。

配备符合各年龄阶段儿童生活矿物质特点的单椅、桌子。

每人一巾一杯，每班一个茶缸全天供应幼儿饮水。

保健室设备配备有：小儿血压计、听诊器、体温计、诊查床、身高坐高计、灯光视力箱、高压消毒设备、紫外线灯、常用消毒液及一些常用药品，并设有隔离室。

有严格的卫生保健制度，积极做好各项保健工作，能依时上交有关报表。

对照海南省托儿所、幼儿园卫生保健评估标准及评分内容要求，我园属于良好，特申请有关部门对我园进行审查并发给卫生保健合格证，以方便我园的日常工作，无限感谢！
致
海口市龙华区妇幼保健院
申请单位：蓝色海岛幼儿园
二OO六年十月十日。