卫生保健合格证申请表

保健食品经营企业卫生许可（备案）批件申请资料一、保健食品经营企业卫生许可（备案）批件申请表保健食品经营企业卫生许可（备案）批件申请表申请单位沈阳市皇姑区民康百路通保健品销售部申请日期2011年4月1日沈阳市食品药品监督管理局填写说明1、本书由申请者填写后交行政审批服务中心食药监窗口。

2、申请书及申报材料均为一式一份，均由行政机关留存，申请人如需要保留，需自行备份。

3、除原件外，应用A4纸打印或复印，不得使用传真件。

4、外文资料应有中文译文。

5、除检验机构出具的检验报告原件外，所有资料应逐页单独编写页码，每页加盖公章。

如单位未取得公章，则需在每页材料上注明单位全称，并加盖法人名章。

6、申报图纸须有平面布局的功能、尺寸、设施等文字标注。

7、申请“备案”项目，填写申请的经营范围和种类。

8、单位名称应按照工商预留或核准的名称填写，单位地址应按照房屋产权证明的地址填写。

9、表格填写应用电脑打印，内容准确，签名（盖章）字迹清楚，不得使用涂改液涂改，表格中，不得空项，空项处以“无”字填写。

二、企业名称预先核准通知书﹙《营业执照》、《药品经营许可证》﹚原件、复印件沈阳市皇姑区民康百路通保健品销售部2011年4月1日三、连锁企业总部保健食品经营企业卫生许可（备案）批件复印件沈阳市皇姑区民康百路通保健品销售部四、企业经营场所（仓库）房产证明、租凭证明（住宅：须提供物业公司、社区、同层业主同意作经营场所证明）原件、复印件沈阳市皇姑区民康百路通保健品销售部五、企业经营场场所（仓库）地理位置图、平面布局图（包括卫生设施）沈阳市皇姑区民康百路通保健品销售部2011年4月1日六、企业经营保健食品生产企业批准证书、卫生许可证、检验报告单，三种以上提供三种，三种以下提供全部（当年有效期）沈阳市皇姑区民康百路通保健品销售部2011年4月1日七、企业保健食品安全管理制度目录保健食品安全管理制度目录1、保健食品安全管理责任制和岗位职责；2、经营场所和仓库卫生管理制度；3、从业人员健康管理和培训制度；4、保健食品进货查验、进货记录、档案管理、索要索证和销售管理制度；5、首营企业和首营品种审核制度；6、保健食品售后服务和召回制度；7、保障食品安全的其它制度。

健康证明申请表姓名：_________________ 性别：_________________ 年龄：_________________身份证号码：_________________ 联系电话：_________________申请人在此申请一份健康证明以确认其健康状况。

请填写以下有关个人健康情况的信息和选项，所有提供的信息将仅用于健康证明的核实。

1. 个人信息：1.1 姓名：1.2 性别：1.3 年龄：1.4 身份证号码：1.5 联系电话：2. 健康状况：2.1 是否有过慢性疾病？是/否如果是，请列出慢性疾病的名称和确诊日期：____________________________________________________________________________________________________________________2.2 是否有过手术史？是/否如果是，请列出手术的名称和日期：____________________________________________________________________________________________________________________2.3 是否有过重大疾病或传染病的接触史？是/否如果是，请列出疾病的名称和确诊日期：____________________________________________________________________________________________________________________2.4 是否有过输血史？是/否如果是，请列出输血的日期和原因：__________________________________________________________ __________________________________________________________3. 健康行为：3.1 是否有吸烟或嗜酒的习惯？是/否如果是，请注明吸烟和饮酒的频率和数量：____________________________________________________________________________________________________________________3.2 是否有定期进行体检？是/否如果是，请注明体检的频率和日期：____________________________________________________________________________________________________________________3.3 是否参与过体育锻炼？是/否如果是，请注明参与的运动项目和频率：____________________________________________________________________________________________________________________4. 紧急联系人信息：4.1 姓名：4.2 与申请人的关系：4.3 联系电话：5. 申请人签名：____________________________________ 日期：_________________请将填写完整的健康证明申请表提交给相关部门进行审核和办理。

中华人民共和国卫生监督文书
卫生许可证申请书No y-04
申请单位: (公章)
申请日期：
中华人民共和国卫生部制
卫生许可证申请书填写说明
1、本书由申请者填写后交省卫生厅卫生监督所许可受理科。

2、本书内容必须打印，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。

4、申请书一式三份。

5、所附资料请在所提供资料前的□内打“√”。

6、每份资料单独编写页码，并用标签区分，装订成册。

卫生许可证申请书填写说明
1.本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。

2.填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，
空格处以“无”字填写。

3.“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。

4.呈报申请书时，必须提交下列材料：
5.（1）建设项目设计卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。

6.（2）设备布局及工艺流程图，原料配方，使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。

7.（3）基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验设备及人员情况。

8.（4）卫生机构要求申报的其它材料。

9.申请书一式二份。

云南省医疗保健机构
母婴保健技术考核合格证申请表姓名性别出生年月民族
文化程度专业技术职务
工作单位
从事母婴保健技术服务简历（请写明时间、地点及服务内容）：
申报考核项目（在项目下方打“ /”）
婚前医学
终止妊娠结扎手术广■前诊断遗传病诊断助产
检查
申报人单位意见：
（盖章）
年月日注：本表用于各级医疗保健机构母婴保健技术服务人员
需提交书面材料清单
材料名称备注1《方■南省医疗保健机构母妄保健技术考核合格证申报表》一份
2《医疗机构执业许可证》正、副本复印件各一份
3《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本复印件各一份
4申报《母婴保健技术考核合格证书》人员名单一份
（姓名、性别、年龄、职称、学历、专业、从事专业时间、批准的母婴保健项目、合格证效期）
5每人备2张半寸免冠彩色照片，一张贴在自己的申请表上
6培训合格证或二年内参加过方■南省卫生厅卫生监督局相关培训7
医师提供：《医师资格证》、《医师执业证书》、《职称证》和
《毕业证》复印件各一份
8
护士提供：《护士资格证》、《护士执业证书》、《职称证》和
《毕业证》复印件各一份
9从事遗传病诊断及广前诊断的人员必须提交省级卫生行政部门
认可的《遗传病诊断或广前诊断专项技术培训合格证》交复印件，验原件
10从事婚前医学检查的人员提交相关培训证明复印件11卫生行政部门要求提供的其他材料。

幼儿园卫生保健证申请书范文（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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朝阳区托幼机构卫生保健合格证申报流程朝阳区托幼园所取得“北京市托儿所、幼儿园卫生保健合格证”，按申报、审核、发证三个步骤进行，具体工作流程安排如下：（一）申报新申请“北京市托儿所、幼儿园卫生保健合格证”的托幼机构：1、应首先取得北京市朝阳区教育委员会颁发的园所名称预先核准通知，取得园所名称的使用权；2、有儿童伙食的园所需取得朝阳区卫生监督所颁发的《餐饮服务许可证》；如为送餐需留存盖有送餐公司公章的送餐公司的《餐饮服务许可证》复印件；《餐饮服务许可证》应在有效期内。

3、从网上下载并打印“北京市托儿所、幼儿园卫生保健合格证申请书”、“托幼园所卫生保健工作自查报告”（见附件一）及“北京市托儿所、幼儿园卫生保健证检查标准”（见附件二），按照“检查标准”进行自查。

4、自查合格后由保健医生携带以下材料递交至朝阳区妇幼保健中心儿保科（所有材料用黑色签字笔填写，复印件用A4纸，所有复印件需加盖园所红章，如无公章需园所负责人签字）：1）填写完整的“北京市托儿所、幼儿园卫生保健合格证申请书”及“托幼园所卫生保健工作自查报告”；2）朝阳区教育委员会颁发的园所名称预先核准通知的复印件；3）朝阳区卫生监督所颁发的《餐饮服务许可证》的复印件；4）园所法人身份证复印件；5）保健人员身份证复印件；6）托幼园所开具的保健人员在园在岗证明（见附件三）；7）保健人员的《北京市托儿所、幼儿园保健人员岗位培训合格证》原件及复印件；8）卫生保健工作制度(十一项)；9）园所工作人员花名册（包括序号、姓名、岗位、取证日期）及工作人员体检健康证明书原件及复印件（复印内容需包括照片页及最近日期签证页），花名册顺序与健康证复印件顺序一致；10）保健室及隔离室的平面图；11）保健室设备：诊查床、灵敏度为50克的50公斤落地杠杆式体重计、立式身高坐高计（3岁以上儿童用）、卧式量板（3岁以下儿童用，如无3岁以下儿童可没有）、灯箱式国际标准视力表或灯箱式标准对数视力表、儿童用血压计或成人血压计配儿童袖带、紫外线消毒灯的购买发票复印件。

幼儿园办理卫生保健合格证必须提交以下材料：办理幼儿园卫生保健合格证必须提交以下材料:
1、建筑质量检测合格证;
2、二次装修验收合格证;
3、消防验收合格证;
4、环境评估合格证;
5、食品卫生许可证;
6、广东省新办托儿所、幼儿园卫生保健评审申请表;(本所网站
可以下载);
7、根据卫生部颁发的《托儿所、幼儿园卫生保健工作规范》，结
合《深圳市托儿所、幼儿园卫生保健评估标准》，制定本幼儿园
的卫生保健工作计划;
8、幼儿园园医毕业证(要验证证明)、园医上岗证、医师资格证
原件和复印件。

深圳市宝安区石岩预防保健所妇幼保健科
二0一三年一月十八日。

幼儿园卫生保健证申请书幼儿园卫生保健证申请书范文（精选5篇）随着社会在进步，申请书出现的次数越来越多，我们在写申请书的时候要注意态度要诚恳、朴实。

什么样的申请书才是合理的呢？以下是小编整理的幼儿园卫生保健证申请书范文（精选5篇），欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

幼儿园卫生保健证申请书1尊敬的学校领导：我是（x）班的小美。

性格活泼开朗，处事沉着、果断，能够顾全大局。

今天我很荣幸也很自豪地表达自己由来已久的愿望：“我要加入卫生部。

”我在这里郑重承诺：“我将尽全力完成学校领导和同学们交给我的任务，使卫生部成为一个现代化的积极团体，成为学校的得力助手和同学们信赖的组织。

”初中阶段，我已经先后担任过班长、劳动委员和团支部书记，从工作中，我学会了怎样为人处世、怎样学会忍耐，怎样解决一些矛盾，怎样协调好班级成员之间的关系，怎样动员一切可以团结的力量，怎样处理好学习与工作之间的矛盾。

这一切证明：我有能力胜任卫生部的职务，并且有能力把卫生部发扬光大。

假如我成为卫生部中的一员，我要进一步完善自己，提高自己各方面的素质，要进一步提高自己的工作热情，以饱满的热情和积极的心态去对待每一件事情；要进一步提高责任心，在工作中大胆创新，锐意进取，虚心地向别人学习；要进一步的广纳贤言，做到有错就改，有好的意见就接受，同时坚持自己的原则。

假如我成为卫生部中的一员，我将以“奉献校园，服务同学”为宗旨，真正做到为同学们服务，代表同学们行使合法权益，为校园的建设尽心尽力。

在卫生部利益前，我们坚持以学校、大多数同学的利益为重，决不以公谋私。

努力把卫生部打造成一个学生自己管理自己，高度自治，体现学生主人翁精神的团体。

我知道，再多灿烂的话语也只不过是一瞬间的智慧与激情，朴实的行动才是开在成功之路上的鲜花。

我想，如果我当选的话，一定会言必行，行必果。

请领导给我一个施展才能的机会！此致！敬礼幼儿园卫生保健证申请书2尊敬的校学生会：我是XX系XX级学生××，现申请加入学生会卫生部。

托儿所、幼儿园卫生保健合格检查申请表编号：托儿所、幼儿园名称：评定等级：隶属关系：所有制形式：国有、民营、其他（请在相应处打√）托儿所、幼儿园地址：托儿所、幼儿园法定代表人姓名：园（所）长姓名：联系人：联系电话：申请日期：年月日（托儿所、幼儿园盖章）托儿所、幼儿园卫生保健考核自查表单位名称：法定代表人：地址：主要负责人：联系电话：隶属关系：所有制形式：收托幼儿数：收托年龄范围：现有等级：自查总分：自查单位：（盖章）年月日托儿所、幼儿园卫生保健合格标准及申请考核验收的必备条件、保健设备标准一、幼儿园收幼儿数达500人以上托幼机构，评分达850分以上为合格；收园规模在500人以下的托幼机构，评分达700分以上为合格。

二、托儿所、幼儿园必须要有医务室（保健室）或卫生保健柜（箱）、必须设专职保健人员。

三、必备材料：儿童保健资料（健康卡、食谱、营养分析、体检、疾病矫治、登记簿）、师生花名册、各类登记本。

四、保健室设备标准（一）一般设备：桌椅、保健资料柜、流动水或代用流动水设备、诊察床、电冰箱；（二）体检设备：体重计、灯光视力箱、对数视力表、身高坐高计（供3岁以上儿童使用）；卧式身长计（供3岁以下儿童使用）；（三）消毒设备：紫外线灯、常用消毒液；（四）常规医疗用品：听诊器、血压计、体温计、手电筒、压舌板、一次性敷料、软皮尺、暖水袋、氧气袋、储缸、储槽等。

五、隔离室标准（一）房舍要求：远离健康班级。

（二）一般设备：儿童床、桌椅、盥洗用具、食具。

（三）医疗用品、压舌板、体温表、听诊器、消毒液、手电筒。

（四）其它设备：儿童玩具、书籍、成人隔离衣、脸盆、毛巾。

托儿所、幼儿园卫生保健评审标准56789。

用工证明
兹有本单位职工人，基本情况如下：
现申请从业人员预防性体检，其属于以下其中一种类别（请在对应方框中打“√”）：
1、接触直接入口食品的食品生产经营人员□
2、公共厕所直接为顾客服务人员□
3、供、管水及水质处理器从业人员□
4、餐饮具集中消毒人员□
5、化妆品生产人员□
特此证明。

单位名称（盖章）：
年月日
承诺书
本单位，申请从业人员预防性体检，所提供的单位营业执照，用工证明，有效身份证等相关证照复印件完全真实，有效。

所提供的相关材料如有虚假或在有效期内重复体检的（变换工种等特殊需求的除外），本单位愿退还从业人员预防性体检相关费用。

承认人：
承认人签字：
年月日。

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附件
鹿城区免费预防性体检申请表
单位名称（盖印）：温州 ******** 有限企业负责人：
单位地点：联系电话：
单位有效证照名称及编号：营业执照）体检总人数：人
从业种类：食品□公共场所饮用水□化妆品□有害作业□
序号姓名性别年纪身份证号联系电话备注1
2
3
4 若有晕血、晕
5 针、怀胎
6 的人员，请在备
7 注中说8
明。

9
10
自己承诺以上内容均真实，若有虚假或欺诈，全部结果由自己肩负。

单位负责人（署名）：
日期：年月日自己承诺以上与自己有关的信息真实，若有虚假或欺诈，全部结果由自己肩负。

体检对象现场署名：
日期：年月日体检机构审查建议：
审查人（署名）：单位 ( 盖印 ) ：日期：年月日体检对象现场署名是指参加体检机构体检时进行现场署名确认，可在该页面反面署名。

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