病程记录(原发性高血压3级)

2008-12-06×××副主任医师查房患者感右肢体无力较昨无加重,右上下肢仍可抬离床面,无头痛,无恶心,呕吐,无肢体抽搐,麻木,无视物成双,视物不清。

头颅MRI+DWI回示：左侧额，顶叶出血性脑梗塞。

今×××副主任医师查房时指出：患者老年男性，既往有高血压病史四五十年，长期吸烟，饮酒，于昨日出现右肢体无力，后加重，曾查头颅CT 未见异常，今晨又加重，再查头颅MRI示脑出血，考虑患者为出血性脑梗塞，嘱予绝对卧床，甘露醇，甘油果糖脱水降颅压，补液，补钾及果导通便治疗，并停拜阿司匹林，脑血康胶囊，灯盏花素。

患者目前病情不稳定，还有再出血可能，嘱患者避免用力，情绪激动等。

注意病情变化。

2008-12-07×××/××2008-12-07患者右肢体无力，言语欠清，无头痛，无恶心，呕吐，无发热，无咳嗽，咳痰。

CRP，肝肾功能，电解质，血糖，血脂回示未见明显异常。

患者脑出血后血压偏高，今给予拜新同降压治疗。

××2008-12-08 ×××主任医师查房患者诉右上肢无力较前加重，不能抬离床面，可在床面移动。

无头痛，无恶心，呕吐，无肢体抽搐，麻木。

饮食及睡眠可。

大小便正常。

查体：BP170/100mmHg，右侧中枢性面舌瘫，构音欠清，四肢肌张力正常，右肢体肌力上肢1级，下肢3级，双侧巴氏征阴性。

今×××主任医师查房时指出：患者既往有心律失常病史20余年，脑梗塞后出血，出血部位位于左额，顶叶，综上因素，不除外为脑栓塞。

患者右上肢无力加重，考虑为脑水肿所致，同意脱水降颅压，改善脑代谢，清除自由基等治疗。

患者老年，应除外瘤卒中，嘱完善肿瘤标志物检查。

2008-12-08 ×××/××2008-12-09患者右肢体无力较昨天加重，无头痛，无恶心，呕吐，无肢体抽搐，麻木，无视物成双，视物不清，无头晕。

主诉：反应缓慢、流涎半天。

现病史：患者于昨天晚上8点无明显诱因平静时突然出现反应缓慢、流涎,可自行行走，无偏瘫,无头晕、头痛，无昏迷、肢体抽搐，无恶心、呕吐、大小便失禁，自行口服“安宫牛黄丸”一粒，今早上症状有所好转，今为求进一步治疗，遂来我院就诊，拟“TIA”收入我科。

自发病以来，病人精神状态一般，体力情况一般，食欲食量正常，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。

既往史：既往有高血压病史10余年，规律服药，血压控制不详。

5年前患脑梗死，4年前在我院行“腹腔包块切除术”。

否认肝炎、结核、传染病史，否认糖尿病、否认冠心病，否认外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于广东佛山，久居当地，无疫区、疫情、疫水接触史，无吸烟、饮酒史。

婚育史：配偶已故，子女健在。

家族史：兄弟姐妹健在，否认家族有类似疾病、否认家族遗传性病史、否认家族免疫性病史、否认家族精神性病史、否认家族性肿瘤病史。

体格检查体温：36.6℃脉搏：64次/分呼吸：18次/分血压：158/79mmHg。

发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，言语欠清晰，精神状态良好，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。

外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。

口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。

左侧鼻唇沟变浅，口角右歪，伸舌偏左，舌苔未见异常，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。

胸廓未见异常，胸骨无压痛，乳房正常对称。

呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。

姓名：XXXXXX 科别（病区）：内床号：20 住院号：2012000223入院记录姓名：XXXXXX 职业：农民性别：男住址：XXXXXX年龄：60岁病史供述者：本人婚姻：未婚可靠程度：可靠民族：汉族入院时间：2012年10月09日10时30分籍贯：XXXXXXXX 记录时间：2012年10月09日13时30分主诉：头晕、头胀痛20+年，加重伴心悸1天。

现病史：20年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、记忆力减退、注意力不集中、睡眠欠佳。

激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重。

在当地医院诊断为“原发性高血压；”给予降压等相关治疗，病情明显好转。

1天前晨起出现头晕、头胀痛、双眼花伴心悸，无恶心、呕吐；无畏寒、发热；无腹泻、胸痛等症状，自服罗布麻片病情无缓解，于今日来本院门诊求诊，门诊以原发性高血压，高血压性心脏病（代偿期）收住院。

患病以来精神尚可，胃纳差，大小便正常。

既往史：“原发性高血压”病史，长期服用罗布麻片，“慢性支气管炎”病史，先天性失明，无内分泌、传染、遗传病史，否认药物、花粉及食物过敏史，无外伤及手术史，无输血史。

个人史：生于重庆铜梁，未到过疫区，无烟酒等不良嗜好，无吸毒史；未婚。

家族史：父母双亡，死因不详；否认家族、遗传、血液性疾病。

体格检查T 36.5℃P60次/分R 22次/分BP 150/90mmHg。

发育正常，肥胖，神清合作，对答切题，自动体位，慢性病容，全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑；浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，外耳道、口鼻腔无脓性分泌物，乳突、眼眶无青紫肿胀，乳突无压痛；双侧瞳孔等大等圆0.4cm,对光反射消失；口腔粘膜无溃疡，咽喉部无充血水肿，扁桃腺不肿大。

颈部对称，颈软、无阻力，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不肿大，气管居中。

胸廓对称无畸形，双侧肋间隙正常，两侧呼吸运动对称、无增强减弱，节律规则，两侧语颤对称、无增强减弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。

入院记录姓名：李鹏性别：男年龄：23岁入院时间：2006-10-10 15:00采史时间：2006-10-1015:10记录时间：2006-10-1018:00供史者：患者本人可靠程度：可靠主诉：间歇性头晕、胸闷1年。

现病史：患者于1年前出现间歇性头晕，多在劳累后发作，伴有胸闷、心悸，无视物旋转、无恶心、呕吐，无眼花、耳鸣，就诊于附近诊所，当时测血压160/110mmHg，给予药物静滴3天，症状改善。

之后上述症状时有发作，为进一步治疗，就诊于我院，门诊测血压160/105mmHg，查血钾3.8mmol/L，门诊以高血压病收住我科。

自发病以来，饮食、睡眠一般，大、小便正常，体重无明显改变。

过去史：既往体健。

否认结核、肝炎等传染病史，无重大外伤史，无药物、食物过敏史。

无输血史。

按时预防接种。

个人史：生长于原籍，2001年12月参军入伍到枣庄某部至今，否认异地久居及疫水接触史，吸烟5年，每日约20支，偶有饮酒。

未婚。

家族史：父亲健在，无兄弟姐妹均体健，否认家族中有遗传及传染病史。

体格检查：T：36.5℃P：84次/分R：13次/分BP：160/80mmHg青年男性，发育正常，体型肥胖，神志清楚，精神一般，表情自然，应答切题，自动体位，查体合作。

全身皮肤及粘膜无黄染、皮疹及出血点。

浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，发分布均匀。

双眼睑无水肿，睑结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

双耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，双乳突区无压痛。

鼻无畸形，鼻腔通畅，无异常分泌物，各鼻窦区无压痛。

口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体无肿大。

颈软，气管居中，双侧甲状腺不大，颈静脉无怒张。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。

心前区无隆起，无抬举样博动，未触及震颤及心包摩擦感，心浊音界不大，心尖搏动位于左锁骨中线外第五肋间隙0.5cm，心率84次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

首次病程记录记录时间：20XX年06月09日 09:51患者:XXX 女岁已婚1.主诉: 间断头晕、头痛、吐词不清3年，加重伴心慌4天2.现病史: 患者3年前无明显诱因出现头顶部胀痛，头晕，视物模糊，伴吐词不清，自觉舌头发硬，言语费力，可明白他人言语，家人送至我市老血管医院输液治疗（具体药物不详），测血压：170/108mmHg，诊断“1.脑梗塞 2.高血压病II 级高危组”，口服硝苯地平缓释片 I 1片 1次/日，血压控制不稳，近4天来症状加重，伴间断心慌，伴腰骶部疼痛。

无鼻塞、流涕，无耳鸣耳聋及听力下降，无腹泻，无肢体抽搐及意识障碍等特殊不适，为求进一步诊治，遂就诊于我院。

门诊以"1.脑梗塞 2.高血压病II级高危组3. 颈椎退行性病变4.腰椎退行性变"收入院。

病程中患者精神、食纳欠佳，二便、睡眠可、体重体力无明显改变。

3.既往史：既往脑梗塞病史3年余，高血压病史4年余，颈椎退行性病变病史1年余，腰椎退行性变病史1年余。

无糖尿病史，否认"肝炎、结核、伤寒"等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。

4.入院查体：T：36.6℃ P：65次/分 R20次/分 BP：170/96mmHg神志清晰，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大；颈部肌肉稍僵硬、压痛（+），胸廓无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感，两肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动正常，心界无扩大，心率65次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，L4、L5棘突旁压痛（+），叩痛（+），四肢关节无肿胀畸形，双下肢无水肿；各生理反射存在，病理反射引出。

姓名：万友学工作单位：四川乐山清溪镇双玉街性别：男性住址：伊宁市军垦花苑年龄：51岁入院日期：2013年01月08日17时48分族别：汉族记录日期：2013年01月08日籍贯：中国病史陈述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠职业：个体过敏史：无主诉:夜间心慌、气憋半月。

现病史:患者自述近半月前无明显原因夜间平躺后出现心慌、气憋，坐起后缓解，每次持续时间长短不一，无前胸后背部撕裂样疼痛，无肩背部放射痛及颈部紧缩感等不适，无发热、咳嗽、咳痰，无气喘、呼吸困难，无咯血，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐。

因上述症状反复发作，今日到我院门诊就诊，行心电图：窦性心律，左室肥大可能，ST改变；心脏彩超：左室扩大，升主动脉根部带状扩张，考虑升主动脉夹层，主动脉瓣返流（轻度）。

随以"主动脉夹层"收住我科。

发病来患者神志清，精神差，无咳嗽、咳痰、咯血，无发热，无腹痛、恶心、呕吐；大小便正常，体重近期无明显变化。

既往史:既往体质可，发现高血压病6年，最高达180/100-110mmHg，未正规诊治，间断服用降压药物，血压控制欠平稳。

近一月停用降血压药物。

否认肝炎、伤寒等急慢性传染病史，否认药物、食物及其它接触物过敏史，否认外伤、手术、输血史，预防接种史不详。

个人史:生于原籍，1998年进疆，小学文化，个体。

均体健。

无疫区疫地及地方病流行区居留史及其接触史。

生活规律，有吸烟史30年，1包/日，否认有饮酒。

婚姻史:26岁结婚，有1女，妻子体健。

家族史:父因高血压、脑出血，母因肺心病已故。

有2兄1妹，均健在，子女体健，否认家族性遗传性、先天性及传染性病史以及类似疾病。

以上病情属实，患者签名：签名时间：2013-1-8体格检查体温36.40℃，脉搏74次/分，呼吸18次/分，血压188/98mmHg，体重85.00kg一般情况：神志清楚,精神正常,发育正常,营养良好,面色正常，面容无特殊,表情自如,步入病区，步态正常,呼吸平稳，自主体位,查体合作,语言清晰,回答切题。

2013年7月2日15:30 首次病程记录患者王桂荣，女，49岁，以“右侧肢体无力1天”为主诉入院。

（一）病史特点：1.中年患者，急性起病。

既往有“高血压病”病史10年，血压最高达220/120mmHg，不正规药物治疗。

10年前患“面神经炎”，治疗后遗留有口角歪斜。

2年前患“子宫肌瘤”，行“子宫全切术”。

2.1天前，患者无诱因出现右侧肢体无力，可独立行走，右手握力差，无头痛、头晕、恶心、呕吐，无视物不清及复视，无耳鸣、耳闷、听力下降，无言语障碍、意识障碍及抽搐，在当地诊所治疗（药物名量不详”，病情无好转，为进一步诊治，今来我院，门诊以“多发性脑梗塞”收入院。

3.查体：体温: 36.3℃，呼吸: 19次/分，脉搏:84次/分，血压: 178/107mmHg。

精神差，自动体位，检查合作。

巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。

心率84次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。

肝脾肋缘下未触及，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。

神经系统检查：神志清，精神差，言语清，智能检查：计算力、记忆力、理解力及判断力正常，定向力正常。

粗测双眼视力、视野正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应灵敏，双眼球无凝视。

两侧额纹正常，右侧鼻唇沟变浅，示齿口角向左偏斜，伸舌居中，无吞咽困难、饮水呛咳、声音低微，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力4级，四肢肌张力、腱反射正常，全身深浅感觉、复合感觉正常，双侧巴彬斯基征阴性。

脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。

4.辅助检查：2013年7月2日，头颅螺旋CT：脑干、双侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆中心脑梗塞（部分软化）；脑白质脱髓鞘；退行性脑改变。

2013年7月2日，血脂七项：甘油三酯：1.74mmol/L, 总胆固醇：5.54mmol/L，低密度脂蛋白：3.15mmol/L。

（二）拟诊讨论：1.初步诊断：（1）多发性脑梗塞；（2）高血压病3级（极高危）。

呼吸衰竭病历书写范文一、基本信息姓名：张某某性别：男年龄：65岁入院时间：2024年10月11日主诉：呼吸困难加重2天，伴有发绀及意识模糊1天。

二、现病史患者因慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史5年，近2年来症状有所加重。

2天前出现呼吸困难加重、气促，伴有少量白痰，未经正规治疗。

1天前出现明显口唇发绀、四肢乏力，并逐渐出现意识模糊，遂急诊入院。

三、既往史1.COPD：确诊5年，常用支气管扩张剂治疗，平时有轻度活动后气促症状，冬季易感冒。

2.高血压：病史3年，常规口服降压药，血压控制不佳。

3.糖尿病：病史2年，使用胰岛素控制血糖，血糖波动较大。

四、体格检查1.一般情况：急性痛苦病容，神志淡漠，面色苍白，口唇发绀。

2.生命体征：体温36.5℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压150/90 mmHg，血氧饱和度85%（吸氧条件下）。

3.呼吸系统：胸廓两侧对称，呼吸动度减弱，可闻及双肺散在干湿啰音，双肺呼吸音减弱，叩诊呈过清音。

4.心血管系统：心率112次/分，律齐，未闻及杂音。

5.腹部：平软，无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

五、辅助检查1. 血气分析：pH 7.28，PaO₂ 58 mmHg，PaCO₂ 68 mmHg，HCO₃⁻ 32 mmol/L。

结果提示：Ⅱ型呼吸衰竭（低氧血症，高碳酸血症）。

2. 胸部CT：双肺可见陈旧性肺气肿表现，右下肺可见少量炎性浸润影。

3. 心电图：窦性心动过速，未见异常Q波或ST段改变。

4. 血常规：WBC 12.5×10⁹/L，N 80%，L 18%。

5. 生化检查：血糖：11.2 mmol/L电解质：钾3.8 mmol/L，钠137 mmol/L，氯100 mmol/L。

六、诊断1. 慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）2. Ⅱ型呼吸衰竭3. 高血压病 3 级（极高危）4. 2型糖尿病七、治疗方案1. 吸氧：低流量持续吸氧，维持血氧饱和度在88-92%。

入院记录：主诉1、头晕间作12年余，复发加重1周。

2、间发头晕、乏力20+年，复发加重伴下肢麻木1周。

3、双眼视物模糊、溢泪、头晕、头痛10多年，加重10多天。

4、反复胸闷气促20多年，再发加重10多天。

5、反复头晕、乏力、睡眠障碍10年，加重1周。

6、反复头晕、乏力20多年，复发加重1周。

7、双耳听力下降11年，加重伴头晕乏力1周。

8、反复头晕、乏力、胸闷气促30多年，复发加重1周。

9、头痛间发30多年，复发加重伴咳嗽1周。

10、双眼视物模糊、溢泪、头晕、头痛20多年，加重1周。

现病史1、患者述1994年因头部外伤致头晕、头痛，经治疗（治疗经过不详）后缓解，之后症状反复发作。

在市内多家医院检查发现有脑动脉硬化、脑血管痉挛。

1周前上述症状复发加重伴颈部胀痛，为求中西医系统治疗，有我院门诊以“脑动脉供血不足”收入院。

入院症见：头晕头痛伴颈部胀痛，胃脘部时有疼痛，神疲乏力，恶心呕吐，纳寐一般，二便可。

既往史1、既往有"高血压病"病史，无“结核、肝炎”等传染病史，无食物及药物过敏史。

2、既往有脑梗塞，胃溃疡，胆囊炎，冠心病，原发性高血压病史未愈，无药物及食物过敏史。

3、既往体健。

否认"冠心病、糖尿病"等病史，否认"肝炎、结核"等传染病史，无外伤、手术及输血史，预防接种史不详。

对"青霉素、刺五加、磺胺"过敏。

4、既往体健。

否认"冠心病、糖尿病"等病史，否认"肝炎、结核"等传染病史，否认药物及食物过敏，无外伤、手术及输血史，预防接种史不详。

5、既往体健。

否认"冠心病、糖尿病"等病史，否认"肝炎、结核"等传染病史，否认药物及食物过敏，无外伤、手术及输血史，预防接种史不详。

个人史生于本地，久居本地，无血吸虫疫水接触史，生活条件尚可，否认烟酒等不良嗜好。

姓名：付运隆籍贯：四川蓬安性别：男地址：蓬安县杨家镇乡乐村5组年龄：49岁入院日期：2012-12-20 4:50Pm婚姻：已婚记录日期：2012-12-20 4:50Pm民族：汉族病史陈述者：患者本人职业：农民可靠度：可靠主诉：外伤致使头痛、头晕，颜面部肿痛、腰部疼痛20小时。

入院情况：患者自诉于2014-01-16日下上午、不慎跌伤头部及其颜面部，致使头痛，头晕，以及颜面部红肿，疼痛，致使腰部疼痛，当时就诊于蓬安县人民医院，门诊诊断“脑震荡？颜面部轻度受伤”，不愿县医院收治、于当即转自我院观察治疗、自伤后以来无寒战﹑高热，无呼吸困难，无心悸﹑气短，少有恶心、呕吐，无意识障碍，饮食及睡眠尚可，大小便均未见明显异常，体重未见明显变化。

婚育史:已婚，育有3个子女，配偶子女均体健。

家族史:父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者。

体格检查T：36.5℃ P：75次/分 R：20次/分 BP: 130/80mmHg 神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体合作，扶入病房；全身皮肤粘膜无黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压痛，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对称，未触及包块，无压痛；双肺呼吸运动对称，双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈正常清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率75次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率84次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，双巴氏征、克氏征、布氏征阴性。

冠心病、高血压、肾功能不全、入院记录、首次病程记录、主治查房、主任查房、抢救记录、阶段小结、死亡小结、死亡讨论病历示范入院病历记录主诉：反复心悸胸闷八年，加重一周。

现病史：患者反复心悸胸闷八年，症状逐渐加重，发作频繁。

经常有心前区压迫紧缩感，含服麝香保心丸后症状很快可以缓解，曾经多次到当地医院心电图检查有心肌缺血，被诊断为“冠心病”，间断服用“麝香保心丸，长效异乐定，”症状时轻时重。

一周前因情绪激动为诱因，心悸胸闷加重，发作频繁，有阵发性心前区胸骨后压迫紧缩感，夜间可以平卧。

无心前区疼痛，无发热咳嗽，在家服用长效异乐定无明显好转，为求进一步诊治于今日来医院以“冠心病”收入本科。

近一周睡眠欠佳，经常尿失禁，大便干燥，食欲一般。

反复头昏头痛十五年，多次测血压均高于正常，血压最高时180/120mmHg经常服用“赖洛普利、氨氯地平”，血压基本控制在正常范围，血压正常后头昏头痛可缓解。

于8年前出现乏力，双下肢水肿，腰痛,到医院检查尿蛋白3+，血肌酐、尿素氮高，诊断为慢性肾功能不全，一直服用“保肾康、肾衰宁”，尿蛋白消失，血肌酐、尿素氮仍高。

既往史：1.预防接种史不详。

2.于5年前不慎跌倒引起左股骨颈骨折，行左股骨头置换术。

3.自幼患眼病视力差，于7年前因患“青光眼”引起双目失明。

4.于2010年10月有过大量腹水，经营养利尿治疗后痊愈。

5.无肝炎结核病史，无药物过敏史，无输血史。

个人史：生于上海，无疫区居住史，生活规律，无不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，丈夫患病去世多年。

月经史14（4-5）/（28-30）52.生育史3—0—0—3。

家族史：无家族性遗传病史。

体格检查：T：36℃ P：82次/分 R：18次/分 BP：160/100mmHg神志清，轮椅推入病房，查体合作，发育正常，营养欠佳，体质较消瘦，全身皮肤色泽正常，无皮疹，无瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及。

头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大，双眼略有光感。

首次病程记录2017-09-03 11：50一、本病例特点：1.患者老年男性、患者因反复头晕、头昏2年，再发7天入院。

2.于2年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。

2年来，上述症状反复发作。

3.病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，患者头晕目眩、心悸失眠，或盗汗，手足心热，口干，大小便正常。

舌红少苔。

脉细数。

2、患者有“高血压病”病史10年，有“糖尿病”病史2年，3、体检：两侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，鼓气试验阴性，吞咽无呛咳。

两侧上、下肢肌力：Ⅴ级，四肢肌张力正常。

角膜反射、压眶反射及腹壁反射存在。

肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均存在，两侧巴彬斯基征：阴性，两侧戈登征：阴性。

脑膜剌激征：颈软，布鲁金斯基征阴性，克尼格氏征阴性。

4、辅助检查：外院超声波示双侧劲动脉硬化斑块二、拟诊讨论：（一）初步诊断：中医诊断：中风（阴虚阳亢）西医诊断： 1.陈旧脑梗塞2.高血压病3级3.双侧颈动脉斑块形成.４.糖尿病（二）诊断依据：一、中医辨病辩证依据：阴虚阳亢头晕，以阴虚为本，阳亢为标．本虚标实，上盛下虚。

其特点：头晕目涩，心悸失眠，，手足心热，口干，舌红少苔，脉细数。

二、西医诊断依据:1．患者为老年人，因“反复头晕、头昏2年，再发7天”入院。

2．病史：2016年大同五医院头颅CT检查提示：脑梗塞，以后数次头颅CT 检查均提示脑梗塞，对症治疗后逐渐好转。

3．体征：两侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，鼓气试验阴性，吞咽无呛咳。

两侧上、下肢肌力：Ⅴ级，四肢肌张力正常。

角膜反射、压眶反射及腹壁反射存在。

肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均存在，两侧巴彬斯基征：阴性，两侧戈登征：阴性。

2012-09-23 14:45首次病程记录根据入院病史、体检及辅助检查归纳，本病例特点如下：患者以“头痛头晕恶心呕吐伴意识障碍8 小时余”为代主诉入院。

今晨 4 点患者因为亲人逝去悲伤过度在在省中医研究院时出现剧烈头痛伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物.测血压240/110mmHg. 在医院给予输液降压等治疗。

5 点左右患者出现意识不清，急来我院急诊科行头颅 CT 检查显示右侧颞叶大面积出血，广泛蛛网膜下腔出血。

在急诊科期间患者昏迷程度较深生命体征不稳，请神经外科会诊后考虑患者病情危重建议入ICU 进行相关治疗。

入我科后患者为自主呼吸及自主心率，双侧瞳孔散大固定，紧急给予胸外心脏按压、气管插管呼吸机辅助呼吸等抢救治疗。

初步诊断： 1.右侧颞叶脑出血并脑疝形成 2.高血压病 3 级极高危 3.糖尿病诊断依据：①头痛头晕恶心呕吐伴意识障碍8 小时余；②查体：深昏迷状态，皮肤湿冷体温测不出，无自主呼吸及自主心率，颈动脉波动消失。

氧饱和为0.双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆固定于中立位，直径5.0mm ，直接与间接对光反射均消失。

颈软无抵抗，四肢肌张力（ +）腱反射（ +）双侧病理束征未引出。

③头颅 CT:右侧颞叶脑出血。

鉴别诊断 :1、脑梗塞：无外伤史，颅脑CT 显示低密度病灶。

2、硬膜外血肿：多有外伤史，伤后多有短暂意识障碍或中间清醒期，以着力部位多见。

CT显示颅板下双透镜状高密度影，可伴有对侧脑挫裂伤和着力部位颅骨骨折。

3、脑出血：多在活动中发病，数十分至数小时症状达到高峰，多有高血压病史，头痛、恶心、呕吐、嗜睡、等颅内压增高的症状，意识障碍较重，头颅 CT/MRI 可见脑实质内高密度病灶，呈高密度，与周围组织多有明显界限。

4、TIA(短暂性脑缺血发作)：好发于中老年人，发病突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，多于 5 分钟内达到高峰，持续时间短，恢复快，不留后遗症状，可反复发作，每次发作的症状相对较恒定；通常不表现为症状仅持续数秒钟即消失的闪击样发作。

首次病程记录心内科 Modified by JACK on the afternoon of December 26, 2020首次病程记录姓名：XXX 科室：心内科床号：病理特点：病人XXX男，50岁，XX工作，汉族，家住XXXXXX，因“血压高十五年，加重一天伴头晕头胀胸闷”收治入院。

患者十五年来血压高，偶有头晕，头胀。

夜尿多，尿液有泡沫，因劳累，饮酒导致症状血压升高，伴头晕头胀胸闷入射阳县医院门诊就诊，门诊头颅CT见两侧基底节腔隙性脑梗塞，拟“腔隙性脑梗阻”。

后至我院门诊，血压BP：120—200，门诊拟“高血压病”收治入院。

患者自述，“高血压病”十五年，收缩压最高160mmHg，舒张压最高100mmHg。

口服厄贝沙坦早晚各一片，硝苯地平早晚各一片，阿司匹林每晚两片，因服用不规律未得到有效控制。

“糖尿病”十四年，口服二甲双胍【】，万苏平【】。

未进行控制饮食，则血糖为达到有效控制。

患者神志清、精神可，食欲睡眠良好，大小便正常，近期体重无明显减轻。

无颈部强直，无药物过敏史，无外伤史，自述既往检查，胆固醇偏高，甘油三酯偏高，体重无明显变化血糖高，血压高否认手术史；否认重大外伤及输血史；否认药物过敏史；吸烟指数1480年*支，戒烟十年，戒烟两年；偶尔饮酒；家族高血压病史。

入院查体 P88次/分，R18次/分，BP：120—200。

神志清，精神可，发育正常，步入病房，自主体位，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，颈无抵抗，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，胸廓无畸形，呼吸平稳，触觉震颤对称，叩诊音为清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线内侧处，未触及震颤，心脏相对浊音界无增大，心率70次/分，心律齐，各瓣膜听诊区心音弱、未闻及病理性杂音，腹平软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝颈静脉反流征阴性，胆囊未触及，Murphy征阴性，肾区无叩痛，肠鸣音正常，四肢无畸形，双下肢无水肿，脊柱无畸形，活动无异常，生理反射存在，病理反射未引出。

入院记录科别：康复科病床号：9 门诊号：住院号：xxxx姓名：王××性别：男年龄：36 岁出生地：梓潼住址：县城某单位婚况：已婚职业：干民族：汉单位：发病节气：小寒后4 天入院日期：2011 年1 月10 日10:00 记录日期：2011 年1 月10 日11:00 病史陈述者：患者本人主诉：右膝关节内固定术后1 月余现病史：患者35 天前在路上行走时，被一辆摩托车迎面撞倒后致右腿肿胀疼痛不能站立，立即被120 急救送入我院外2 科，经X 光摄片后提示：右侧髌骨横断性骨折，遂收入住院治疗，并于2010 年12 月10 日10:00 在持硬麻醉下行右侧髌骨内固定术，术后继续给予对症治疗，于今日10:00 转入我康复科治疗，入院时症见：患者体形肥胖、拄双拐步入病房、语言清晰、面色红润、纳食尚可、二便正常。

既往史：既往体健，否认食物药物过敏史及输血史。

个人史：出生于本地，工作于本地，余无特殊。

婚育史：2005 年结婚，育有1 女，5 岁，均体健。

家族史：否认家族遗传病史。

体格检查T：37.2℃，P：70 次/分，R：21 次/分，BP：120/75mmhg 望、闻、切诊：患者体形肥胖，营养良好，神志清楚、面色红润、精神较好，语言清晰，舌质青紫，苔白腻、脉涩。

皮肤粘膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结无肿大，气管居中、颈项无强直，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心律70 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部膨隆，肝脾未扪及肿大，脊柱无畸形，肛门生殖器未见异常，各生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：右膝关节略肿胀，局部皮色微红、扪之皮温稍高，右浮髌试验（+），右膝关节活动度减小，邻肢角度为1600，右膝单腿直立试验（+）并伴运动性疼痛，，疼痛4 级。

实验室检查：X 光摄片示：骨折部位对位对线良好，钢板，钢钉无移位（术后检查）中医辨病辩症依据：此病属于中医膝痹范畴，证属气滞血瘀。