乳腺癌检查异常可疑病例随访登记册

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.; 肿瘤病例随访表
_____ ________县（区）___ 乡（街道）______________
编号：□□□□□□
ICD-10 ICD-O-3 M
一、基本信息
患者是否已知病情：是□、否□、不详□；
门诊号：；住院号：；
姓名；性别：男□、女□；出生日期：年月日；身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
年龄：周岁；民族：；文化程度：；婚姻状况：；工作单位：；
职业（具体到工种）：；联系人；联系电话：；户口地址：区（县）街道（乡）；和现住址：区（县）街道（乡）；诊断（部位）：；病理类型：；继发（转移部位）；首次诊断日期：年月日；确诊时期别：T N M ，0-Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□无法判定□；
诊断依据：临床□、X光□、超声波□、CT□、内窥镜□、免疫□、生化□、血片□、细胞学□、病理（继发）□、病理（原发）□、不详□；
诊断单位：；报告单位：；报告日期：年月日；报告医生：；
二、随访信息
最后接触状态：存活□、死亡□、失访□（原因：）、未知□；最后接触日期：年月日；
治疗情况：治疗□、未治疗□、不明□；
治疗方式：手术□、放射□、化学□、生物□、不明□；
治疗医院（住院号）：、、；死亡日期：年月日；生存月数：月
根本死亡：死于癌症□、死于其它□、不明□；死因ICD-10编码：；死亡地点：医院□、家中□、不详□；
撤消随访日期：年月日；撤消随访原因：死亡□、误诊□、失访□（拒访□、迁居□、外地□、失联□、其他）；
填卡日期：年月日；
随访医师签名：核查医师签名：。

肿瘤病例随访表
一、基本信息
病情已告知病人：1、是2、否0、不详
患者姓名：性别：出生日期：年月日
民族：年龄：岁文化程度：职业：
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
户口地址：现住址：电话：
联系人姓名：与患者关系：联系人电话：
疾病诊断名称：___________________________
原发部位：继发（转移部位）：病理类型：
发病日期：年一月日
诊断依据：临床、X光、超声波、CT、内窥镜、免疫、生化、母髓片、血片、细胞学、病理、不详
确诊时期别：T、N、M、无法判定
诊断医院：报告医院：
报告日期：年一月0报告医生：
二、随访信息
随访日期：年月日
生存状态：1、存活2、死亡3、拒访4、搬迁5、失联6、查无此人9、其他
已知存活日期：年一月日
死亡日期：年月日
死亡原因（根本死因）：年月日
死亡原因分类：1、肿瘤2、非肿瘤9、不祥
死亡地点：0、不详1、医疗卫生机构2、来院途中3、家中4、养老服务机构9、其他场所
治疗情况：0、未治疗1、治疗9、不明
首次治疗项目：1、手术2、放射3、化学4、内分泌5、靶向6、免疫7、其他9、不明治疗医院：门诊号：住院号：
撤消随访日期：年月日
撤消随访原因：死亡、失访（误诊、拒访、迁居、外地、失联、其他）随访医师签名：核查医师签名：。

肿瘤病例随访表
一、基本信息
病情已告知病人：1、是2、否0、不详
患者姓名：性别：出生日期：年月日民族：年龄：岁文化程度：职业：
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
户口地址：现住址：电话：
联系人姓名：与患者关系：联系人电话：
疾病诊断名称：
原发部位：继发（转移部位）：病理类型：
发病日期：年月日
诊断依据：临床、X光、超声波、CT、内窥镜、免疫、生化、母髓片、血片、细胞学、病理、不详
确诊时期别：T 、N 、M 、无法判定
诊断医院：报告医院：
报告日期：年月日报告医生：
二、随访信息
随访日期：年月日
生存状态：1、存活2、死亡3、拒访4、搬迁5、失联6、查无此人9、其他
已知存活日期：年月日
死亡日期：年月日
死亡原因（根本死因）：年月日
死亡原因分类：1、肿瘤2、非肿瘤9、不祥
死亡地点：0、不详1、医疗卫生机构2、来院途中3、家中4、养老服务机构9、其他场所治疗情况：0、未治疗1、治疗9、不明
首次治疗项目：1、手术2、放射3、化学4、内分泌5、靶向6、免疫7、其他9、不明治疗医院：门诊号：住院号：
撤消随访日期：年月日
撤消随访原因：死亡、失访（误诊、拒访、迁居、外地、失联、其他）
随访医师签名：核查医师签名：。

两癌筛查质量控制制度一、免费“两癌”筛查民生实事质量控制机构要制定和健全质量控制制度，落实各环节质量控制责任人及职责，实行质量考核和复核会诊制度，避免误诊、漏诊。

二、人员及设备。

1.从事宫颈癌和乳腺癌临床检查和辅助检查人员必须经过专门培训并考核合格。

2临床检查及辅助检查的各项操作符合临床检查及辅助检查的操作规程。

3.用于检查的仪器和设备应符合相关仪器设备的标准和要求，定期检查校验相关技术指导和参数，以保证检查质量。

三、数据采集和信息。

1.设专人负责信息的收集、报告、统计分析与管理。

2.按照工作方案完成宫颈癌、乳腺癌筛查后，需及时、完整、准确记录个案登记、登记表等各类记录内容和结果。

各类原始登记和资料记录完整、保存完好。

3.随机抽取上一月3-5%的各类表、册、个案进行检查和复核。

要求错（漏）项率应小于5肌完整率应达到95%；数据上报及时性100%,真实性1O0%,准确性95%以上。

四、各项检查人数比例应符合民生实事项目要求。

阴道镜检查、组织病理学检查、乳腺彩超、铝靶检查人数比例应符合民生实事项目要求：阴道镜检查人数占宫颈脱落细胞学检查人数的比例控制在8-12%,组织病理学检查人数占阴道镜检查人数控制在45-55%,乳腺彩超比例为100%,乳腺铝靶检查人数占乳腺彩超人数的比例控制在1.5-2.5%。

五、异常/可疑病例随访。

1.对检查中发现的可疑、异常及确诊的“两癌”病例，需设专人负责追踪、随访及管理工作。

各种随访原始登记和资料齐全，保存完好。

2.可疑、异常及确诊的“两癌”病例随访管理率应达到95%。

六、临床检查质控。

现场查看初筛和接诊机构工作现场的设施设备、消毒隔离状况、工作规章制度，妇科和乳腺科检查人员的操作程序、表、卡、册等资料填写情况，复核妇科检查、乳腺检查、宫颈细胞学检查、阴道镜检查、乳腺彩超检查、乳腺X线、组织病理学检查诊断结果符合率。

***农村妇女乳腺癌宫颈癌检查知情同意书宫颈癌、乳腺癌是严重危害妇女健康的两大恶性肿瘤，如果能够早期发现、早期治疗效果较好。

为保障妇女的生殖健康，按照日照市卫生计生委、市妇联、市财政局《关于印发（**市适龄妇女宫颈癌和乳腺癌免费筛查工作实施方案）的通知》要求，2015年开始对东港区35-64岁适龄农村妇女进行两癌筛查，***妇幼保健站被指定为两癌筛查项目单位。

筛查工作主要由***妇幼保健站和**医院承担，我们应用国内外公认和成熟的方法，开展两癌筛查工作。

乳腺癌免费检查项目包括：乳腺临床体检、乳腺超声检查、有指征的乳腺X线检查。

宫颈癌免费检查项目包括：妇科检查及宫颈脱落细胞检查，有指征的阴道镜检查及进一步行组织病理病理学检查。

（温馨提示：宫颈检查需避开月经期）如果发现异常需要进一步确诊和临床治疗，则不属于这次检查范围内，所需医疗费用自行承担。

本次检查只是初步检查，不是最后诊断。

如果本次检查未发现异常，请继续定期检查；如果有可疑异常情况，请前往指定的诊断治疗医疗机构做进一步检查和治疗。

保密性本次检查记录将被保密存放，而且您不会在任何书面或口头报告中被提及。

由于研究需要，研究者可能会回顾您的医疗记录并将其信息保密。

自愿原则您的参加系自愿性质，并且在任何时间都有退出的权利。

如果您对本筛查有任何疑问，可以与单位医生联系，电话：。

受检者声明我已充分理解了这份知情同意书，我同意参加这次筛查。

参加者签字：日期：院方证人声明我已经向受检对象宣读和解释了这份知情同意书。

她已经理解并同意参加本项目。

证人签字：日期：***农村妇女两癌检查项目筛查对象登记表编号：□3□7□1□1□0□2□□□□姓名：年龄：民族：电话：住址：邮政编码***乳腺临床检查表***乳腺超声检查诊断报告书***乳腺癌检查个案登记表编号：□3□7□1□1□0□2-□□-□□□-□□□□□姓名：年龄：联系电话：文化程度：1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上民族： 1.汉 2.其他身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□住址：省县（区）乡（街道）村（社区）号***宫颈癌检查个案登记表编号：□3□7□1□1□0□2-□□-□□□-□□□□□姓名：年龄：联系电话：文化程度：1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上 民 族： 1.汉 2.其他 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 住 址： 省 县（区） 乡（街道） 村（社区） 号注：一级亲属：父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）。

乳腺癌检查异常/可疑病例随访登记册
1. 此登记册用于个案信息管理，不需上报。

结果为异常/可疑病例，需要进行随访者登记入此登记册中。

2. 异常/可疑病例主要包括：需要进一步检查者，如乳腺临床检查异常者，彩色B超检查
BI-RADS分类为0级以及3级及以上者；乳腺X线检查BI-RADS分类为0级以及3级及以上者及病理检查结果为癌前病变及乳腺癌的个案。

3. 乳腺X线是否检查：不限定检查机构，只要进行了乳腺X线检查的都作为已检查。

4. 乳腺X线检查失访定义：指自告知应作乳腺X检查之日起至满3个月，仍未追踪到乳腺X 线检查结果者。

5. 乳腺X线检查结果：填写0-6级。

6. 病理检查结果：如结果为不典型增生及以上者需要详细填写其病理检查结果，及治疗情况。

7. 是否治疗：填写是、否或不详。

8. 治疗方法：手术、化疗或放疗，其他请说明。

农村妇女“两癌”免费检查反馈卡
宫颈癌、乳腺癌检查反馈卡
卡号:
姓名: 年龄: 联系电话:
地址: 身份证号
医疗卫生机构: 检查日期:
检查结果:①未见明显异常②可疑异常:
注:1.本卡个人信息由本人如实填写，医疗卫生机构、日期及结果由承担宫颈癌检查的医疗卫生机构填写。

2.本次检查只是初步检查，不是最后的诊断。

检查结果可疑异常者，请到医疗机构诊治（费用自理）
转诊医生签字：
农村妇女“两癌”免费检查反馈卡
宫颈癌、乳腺癌检查反馈卡
卡号:
姓名: 年龄: 联系电话:
地址: 身份证号
医疗卫生机构: 检查日期:
检查结果:①未见明显异常②可疑异常:
注:1.本卡个人信息由本人如实填写，医疗卫生机构、日期及结果由承担宫颈癌检查的医疗卫生机构填写。

2.本次检查只是初步检查，不是最后的诊断。

检查结果可疑异常者，请到医疗机构诊治（费用自理）
转诊医生签字：。

农村妇女宫颈癌/ 乳腺癌检查登记册宫颈癌乳腺癌本次接受检查情况编检查年联系过去一年检查情况过去一年检查情况宫颈癌检查乳腺癌检查备注姓名身份证号家庭地址号时间龄电话筛查结果未筛查结果未正细胞其他正 B 超其他正异正异学异不清楚查不清楚查常异常常异常异常常常常常常注：要求编号与《宫颈癌检查个案登记表》中的编号一致，按照“省- 市 - 县 - 乡 - 村 - 检查对象顺序编码”的要求进行填写。

1乳腺癌检查异常 / 可疑病例随访登记表登记乳腺 X 线检查情况病理检查情况随访治疗情况日期乳腺 B 超分类 0 接受检 未接受检接受检查第一次随访情况第二次随访情况( 获知联 级、3 级及以上查情况 查原因( 获得检查结果后的 1个月)( 获得检查结果后的 3个月)结B 超异 编 姓名年 身份 系检检未 报随随访方式 治疗情况随随访方式 治疗情况案 常/可 号龄证号方检未治未治 时查 查 拒告 检查结访 失访 失疑结式 报告查电 入 日 方 疗原 电 日疗原 间日 结 失访日 果时 访 时 访方法果日结果绝话户期法因入户期 因日期期果期间间话期)填表说明：1. 此随访表用于个案信息管理，不需上报。

结果为异常/ 可疑病例者需要随访登记入此表中。

2.异常 /可疑病例主要包括： 需要进一步检查者，如乳腺临床检查异常者，彩色 B 超检查 BI-RADS 分类为 0 级、 3 级及以上者；临床乳腺检查异常可 疑者；乳腺 X 线检查 BI-RADS 分类为 0 级以及 3 级及以上者及病理检查结果为不典型增生及小叶原位癌、导管原位癌、浸润性乳腺癌等恶性病 变。

3. 乳腺 X 线是否检查：不限定检查机构，只要进行了乳腺 X 线检查的都作为已检查。

4. 乳腺 X 线检查失访定义：指自告知应作乳腺 X 检查之日起至满 3 个月，仍未追踪到乳腺 X 线检查结果者。

5. 乳腺 X 线检查结果：填写 0-6 级。

6. 病理检查结果：如结果为不典型增生及以上者需要详细填写其病理检查结果，及治疗情况。

肿瘤病例随访表
_____ ________县（区）___ 乡（街道）______________
编号：□□□□□□
ICD-10 ICD-O-3 M
一、基本信息
患者是否已知病情：是□、否□、不详□；
门诊号：；住院号：；
姓名；性别：男□、女□；出生日期：年月日；身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
年龄：周岁；民族：；文化程度：；婚姻状况：；工作单位：；
职业（具体到工种）：；联系人；联系电话：；户口地址：区（县）街道（乡）；和现住址：区（县）街道（乡）；诊断（部位）：；病理类型：；继发（转移部位）；首次诊断日期：年月日；确诊时期别：T N M ，0-Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□无法判定□；
诊断依据：临床□、X光□、超声波□、CT□、内窥镜□、免疫□、生化□、血片□、细胞学□、病理（继发）□、病理（原发）□、不详□；
诊断单位：；报告单位：；报告日期：年月日；报告医生：；
二、随访信息
最后接触状态：存活□、死亡□、失访□（原因：）、未知□；最后接触日期：年月日；
治疗情况：治疗□、未治疗□、不明□；
治疗方式：手术□、放射□、化学□、生物□、不明□；
治疗医院（住院号）：、、；死亡日期：年月日；生存月数：月
根本死亡：死于癌症□、死于其它□、不明□；死因ICD-10编码：；死亡地点：医院□、家中□、不详□；
撤消随访日期：年月日；撤消随访原因：死亡□、误诊□、失访□（拒访□、迁居□、外地□、失联□、其他）；
填卡日期：年月日；
随访医师签名：核查医师签名：。

乳腺癌临床记录表单(2009年版)患者信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 病史：
- 家族史：
- 既往疾病史：
- 其他相关疾病：
临床表现
- 主诉：
- 乳腺癌相关症状：
- 体格检查：
- 乳房外观：
- 乳房触诊：
- 腋窝淋巴结触诊：
- 影像学检查：
- 乳腺超声：
- 乳腺X线摄影：
- 乳腺磁共振成像：病理学检查
- 乳腺穿刺活检：
- 病理诊断：
- 分级：
- 雌激素受体状态：- 孕激素受体状态：- 术中冰冻切片检查：- 病理诊断：
- 分级：
分期
- TNM分期：
- 分期诊断：
治疗方案
- 手术治疗：
- 手术方式：
- 淋巴结清扫情况：- 手术后病理诊断：- 放射治疗：
- 放疗方式：
- 放疗剂量：
- 放射治疗计划：- 药物治疗：
- 药物治疗方案：随访
- 随访计划：
- 随访时间：
- 随访项目：
- 随访结果：
- 复发与转移：
- 复发情况：
- 转移情况：
总结与建议
- 诊断总结：
- 治疗效果评估：
- 建议与注意事项：
以上是乳腺癌临床记录表单(2009年版)的内容。

在填写表单时，请仔细记录患者的相关信息和各项检查结果，以便做出正确的诊断
和治疗方案，并进行有效的随访监测。

需做阴道镜检查 1.是 2.否检查单位：报告人员：报告日期：年月日（五）醋酸染色或复方碘染色后肉眼观察法检查（VIA/VILI）醋酸染色后肉眼观察（VIA）1. 未见异常（无颜色变化） 2.异常或可疑癌（有白色反应）在下图中用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常病变N=正常 A=异常 C=癌症碘染色后肉眼观察（VILI）1. 未见异常（染成深褐色） 2.异常或可疑癌（未被碘染色）在下图中用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常病变N=正常 A=异常C=癌症需做阴道镜检查 1.是 2.否检查机构：检查人员：检查日期：年月日（六）阴道镜检查接受阴道镜检查 1.是（跳至“阴道镜检查评价”）2.否未接受检查的原因1拒绝检查；2失访；3其他原因阴道镜检查评价 1.满意 2.不满意初步诊断 1.未见异常 2.异常①低度病变②高度病变③可疑癌④其他，请注明需做组织病理检查 1.是 2.否检查单位：报告人员：检查日期：年月日（七）组织病理学检查组织病理学诊断 1.未见异常2.异常①炎症②CIN1 ③CIN 2 ④CIN3 ⑤原位腺癌（AIS）⑥微小浸润癌（鳞癌／腺癌）⑦浸润癌（鳞癌／腺癌）⑧其他，请注明诊断机构：报告人员：诊断日期年月日4.宫颈微小浸润癌定义宫颈微小浸润癌指按照国际妇产科联盟（FIGO，2009）的临床分期标准中ⅠA1和IA2期。

5.治疗随访定义治疗随访指自告知应做手术、化疗或放疗等方式的治疗之日起满3个月，仍未追踪到结果者。

6.接受治疗定义接受治疗指病理检查结果为CIN2、CIN3、原位腺癌、微小浸润癌、浸润癌及其他生殖道恶性肿瘤的患者接受了手术、化疗或放疗等方式的治疗。

7.填写个案卡时请在相应选项上画圈。

2 类：良性发现，本质上是非恶性的。

3 类：可能良性发现，建议短期随访。

4 类：可疑恶性，应考虑活检。

5 类：高度提示恶性。

6 类：活检证实的恶性。

4.乳腺X线检查BI-RADS分类描述如果有多个病灶，应注明最高类别的病灶。