严重精神障碍患者随访服务记录表(2018版)

附件1严重精神障碍管理治疗工作用表表1 精神行为异常识别清单指导语：为促进公众健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现以下情况，不论何时有过，现在好没好，都请您回答我们的提问。

我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。

现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾在精神科住院治疗。

有没有2.因精神异常而被家人关锁。

有没有3.无故冲动，伤人、毁物，或无故离家出走。

有没有4.行为举止古怪，在公共场合蓬头垢面或赤身露体。

有没有5.经常无故自语自笑，或说一些不合常理的话。

有没有6.变得疑心大，认为周围人都针对他或者迫害他。

有没有7.变得过分兴奋话多（说个不停）、活动多、爱惹事、到处乱跑等。

有没有8.变得冷漠、孤僻、懒散，无法正常学习、工作和生活。

有没有9.有过自杀行为或企图。

有没有填表说明：1．本清单用于精神障碍患者发现工作，经过培训的调查员在对知情人调查提问时填写，或用于精神障碍相关知识的大众健康教育。

2．调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。

3．每个问题答“有”或“没有”。

4．当知情人回答有人符合清单中的一种情况时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《精神行为异常线索调查复核登记表》。

填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表2 精神行为异常线索调查复核登记表省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居委会）填表说明：1.本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县级精防机构。

2.精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，由精神科执业医师在第(10)项签名。

3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行检查诊断，在第(11)项“诊断复核”栏中填写疾病名称，由精神科执业医师在第(12)项签名。

表1—8 严重精神障碍患者随访服务记录表姓名: 编号□□□－□□□□□
填表说明
1。

表中相关信息均填写“上次随访到本次随访期间发生的情况".
2。

自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。

自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病,能透彻认识到哪些是病态表现,并认为需要治疗。

自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。

自知力缺失：患者否认自己有病。

3。

危险行为：若未发生过，填写“0”;若发生过，填写相应的次数。

4．实验室检查:包括在上级医院或其他医院的检查。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方,但患者未使用此药；“医嘱勿需服药”为医生认为不需要服药。

6．药物不良反应:如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。

7．本次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。

未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。

8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议,填写转诊医院的具体名称。

9．用药情况：根据患者的总体情况,填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法.
10．康复措施:根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。

11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。

严重精神障碍患者随访服务记录表患者管理服务规范的附件2《严重精神障碍患者随访服务记录表》的4个条目进行修订，以*标注，填表说明略。

表10双向转诊单存根患者姓名性别—年龄一岁档案编号家庭住址联系电话于年—月—日因病情需要，转入单位科室接诊医生O转诊医生（签字）：年月日双向转诊（转出）单_______________________________ （机构名称）：现有患者（性别—年龄—岁）因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。

初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史:治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：____________________________________ （机构名称）年月日注：本表为《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中居民健康档案管理服务规范的附件7。

填表说明：1.本表供患者双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。

2.初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。

3.主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。

4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。

5.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。

存根患者姓名性别—年龄一岁病案号家庭住址联系电话于年_月一日因病情需要，转回单位_________________________ 接诊医生。

转诊医生（签字）：年月日双向转诊（回转）单_______________________________ （机构名称）：现有患者（性别—年龄一岁）因病情需要，转回贵单位，请予以接诊。

诊断结果住院病案号主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议:转诊医生（签字）：联系电话：____________________________________ （机构名称）年月日注：本表为《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中居民健康档案管理服务规范的附件7。

填表说明：1.本表供患者双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。

2.主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。

严重精神障碍患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□
填表说明：
1.目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。

2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。

自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。

自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。

自知力缺失：患者否认自己有病。

3.危险行为：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。

若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。

4.实验室检查：记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。

5.用药依从性：“规律”为按医嘱用药，“间断”为未按医嘱用药，用药频次或数量不足；“不用药”即为医生开了处方，但患者未使用此药；“医嘱勿需用药”为医生认为不需要用药。

6.药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。

7.本次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。

8.是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。

9.用药情况：填写患者实际使用的抗精神病药物名称、用法和用量。

10.用药指导：根据患者的总体情况，填写医生开具的患者需要使用的抗精神病药物名称、用法和用量。

11.康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。

12.下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。