中医健康档案表格

中医健康体检表模板
中医健康体检表模板通常是为了在进行中医健康体检时记录相关信息而设计的表格。

这种表格可以包含一系列问题，以便中医医生能够了解患者的身体状况、生活方式和症状等。

以下是一个简化的中医健康体检表模板示例，你可以根据实际需要进行修改：
中医健康体检表
基本信息：
•姓名：
•性别：
•年龄：
•职业：
•联系方式：
生活方式：
1.作息时间：（例如，起床时间、就寝时间）
2.饮食习惯：（例如，饮食规律、饮食种类）
3.运动状况：（例如，运动频率、运动方式）
4.精神状态：（例如，工作压力、情绪状态）
身体症状：
1.头部：（例如，头痛、头晕）
2.呼吸系统：（例如，咳嗽、气喘）
3.消化系统：（例如，消化不良、腹泻）
4.心血管系统：（例如，心悸、胸闷）
5.睡眠状况：（例如，失眠、多梦）
舌诊：
1.舌质：（例如，淡红、深红）
2.舌苔：（例如，厚苔、薄苔）
3.舌形：（例如，胖大、瘦长）
脉诊：
1.脉搏：（例如，弦脉、滑脉）
2.脉速：（例如，脉搏频率）
中医诊断：
1.中医体质辨识：（例如，气虚、血瘀）
2.中医病症诊断：（例如，湿热体质、气滞血瘀）
医生建议：
•中医药保健建议
•生活方式调整建议
•饮食调理建议
这只是一个简单的模板示例，实际的中医健康体检表可能根据不同的医疗机构或中医医生的需求而有所不同。

在使用这样的体检表时，确保充分尊重患者的隐私和医疗信息保密性。

中医药健康管理相关目录表格样板
各县区卫生局：
根据省厅中医药健康管理专家设计，市局整理出下列目录和相关表格样板，请及时转发到各基层医疗机构，结合前日市局下发的《2013年度国家基本公共卫生服务项目现场考核中医药健康管理部分基层医疗卫生机构迎检材料准备要求》在工作中使用。

中医药健康管理工作档案盒目录
1.国家、省、市、县区等各级卫生行政部门下发的与中医药健康管理相关的文件
2.工作统计表
3.65岁以上老年人《中医药健康管理服务技术规范》
4.0-36个月儿童《中医药健康管理服务技术规范》
5.65岁以上老年人《中医药健康管理服务规范》
6.0-36个月儿童《中医药健康管理服务规范》
7.65岁以上老年人中医药健康管理服务登记本
8.0-36个月儿童中医药健康管理服务登记本
9.其他人群中医药健康管理服务登记本
10.中医药健康教育相关材料（包括印刷材料、音像材料、咨询登记本、宣传栏材料、讲座材料）
65岁以上老年人中医药健康管理服务登记表
0-36个月儿童中医药健康管理服务登记表
其他人群中医药健康管理服务登记表
中医药健康教育咨询登记表
中医药健康教育工作计划表年度。

老年人中医健康管理体质辨识表
一、基本情况
姓名：身份证号：年龄：岁
民族：性别：男□女□婚姻状况：未婚□有配偶□无配偶□
身高(cm) 体重(kg) 腰围(市尺）血压(mmHg) 工作单位：联系电话：
现住址（通讯地址）：邮编：
二、个人病史
□高血压□肥胖症□高脂血症□糖尿病□冠心病□脑卒中□支气管哮喘□肿瘤□骨质疏松症□痛风□癫痫□精神病
□结核□过敏性疾病□胃和十二指肠溃疡□遗传性、先天性疾病
□慢性阻塞性肺疾病□肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等)
□其他:___________________________ _________
三、家族病史
□高血压□肥胖症□高脂血症□糖尿病□冠心病□脑卒中□支气管哮喘□肿瘤□骨质疏松症□痛风□癫痫□精神病
□结核□过敏性疾病□胃和十二指肠溃疡□遗传性、先天性疾病
□慢性阻塞性肺疾病□肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等)
□其他:_______________________________ ______
四、过敏史
□青霉素□磺胺□链霉素其他：
老年人中医体质辨识表
体质类型及对应条目
居民健康档案封面
个人基本信息表
姓名：编号□□□-□□□□□
健康体检表
老年人生活自理能力评估表
姓名：
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者。

居民健康档案中医指导记录表中医指导内容（按体质辨识在“”内划“√”表示）1.饮食调养：均衡营养，粗精搭配；2.运动调养：坚持适度体育锻炼、气功、太极拳、五禽戏等3.情志调养：性情豁达，心态平和4.起居调养：早睡早起，居处安静5.音乐调养：6.其他方法：7.平和型体质健教处方：1.饮食调养：忌生冷，多食小米、粳米、牛肉、胡萝卜、香菇等，可常食用人参、莲子肉汤2.运动调养：可适度散步，忌剧烈体育运动3.情志调养：忌思虑4.起居调养：避风寒，不宜过劳5.音乐调养：6.其他方法：7.气虚型体质健教处方：1.饮食调养：多吃羊肉、猪肚、鸡肉、麻雀肉2.运动调养：适度运动，不宜过劳3.情志调养：保持心情舒畅4.起居调养：早睡早起，注意保暖5.音乐调养：6.其他调养：按摩足三里、气海、关元等穴位7.阳虚型体质健教处方1.饮食调养：慎食辛辣刺激性食品，多食蔬菜水果及龟、鳖等。

2.运动调养：适合中小强度的锻炼。

3.情志调养：静思、勿妄念。

4.起居调养：早睡早起。

5.音乐调养：6.其他调养：经常打太极、八段锦等，内练生津、咽津功。

7.阴虚型体质健教处方1.饮食调养：多食薏仁、莲子、赤小豆、冬瓜，慎肥甘辛辣2.运动调养：适合做大强度，大运动量的锻炼3.情志调养：少思寡欲、调息守神4.起居调养：勿居住潮湿环境5.音乐调养：6.其他调养：7.痰湿型体质健教处方：1.饮食调养：忌食辛辣、忌酒，多食绿豆、苦瓜、赤小豆、莲藕等2.运动调养：居住环境不能潮湿适合跑步、游泳、爬山、球类、武术等3.情志调养：保持心情舒畅，4.起居调养：多听舒缓音乐5.音乐调养：6.其他方法：可服用龙胆泻肝丸等7.湿热型体质健教处方：1.饮食调养：多食黑豆、黄豆、山楂、黑木耳等，少食苦瓜、蛋黄、虾2.运动调养：多步行健身，适合做太极、五禽戏等3.情志调养：保持心情愉快，培养良好兴趣，多与朋友交流4.起居调养：早起早睡，居住环境安静5音乐调养： 6.其他调养：可适当服用桂枝茯苓丸等7. 血瘀型体质健教处方1.饮食调养：多食蘑菇、柑橘、佛手、洋葱、玫瑰花、少量饮酒2.运动调养：多做户外活动，团队活动，不要一个人单独做运动游戏3.情志调养：保持心情舒畅，学会发泄4.起居调养：早睡早起，居住宽敞、明亮，衣着宽松5.音乐调养：6.其他方法：可服用逍遥丸7.气郁型体质健教处方：1.饮食调养：忌生冷辛辣肥甘油腻及“发物”，避免接触致敏物。

卫生专业人员技术档案
科室： __________________
姓名： __________________
专业：
技术职务： ________________
类别：□临床□中医
□药剂□医技
建档日期：年月
注：学习方式包括进修、获得学历的再学习情况。

表3
表5
表6
医务人员技术档案附件材料
1、学历教育复印件（毕业证）（最高学历毕业证）
2、身份证复印件（正反面）
3、资格证复印件（证书编码、发证机关姓名、毕业学校、专业类别）
4、执业证复印件（编码、发证机关、姓名、执业类别、执业范围及注册执业点、变更地点）
5、职称证复印件
6、社会兼职证书复印件
7、各类进修、再学习结（毕）业证复印件
8、考取或聘用的各类执业资格证书复印件
9、各类获奖证书复印件。

健康档案填表说明-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII健康档案填表说明个人基本信息表填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。

如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。

2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。

3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。

离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。

5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。

6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。

8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。

10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。

（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。

对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。

可以多选。

（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。

如有，应填写具体手术名称和手术时间。

（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。

如有，应填写具体外伤名称和发生时间。

（4）输血填写曾经接受过的输血。

如有，应填写具体输血原因和发生时间。

11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。

有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。

中医药保健服务记录表一、个人信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 职业：- 联系方式：二、主要病症描述- 主要症状：- 发病时间：- 是否持续：三、中医药保健服务记录- 服务日期：- 服务内容：- 服用药物（如果适用）：- 其他建议：四、服务评估- 疗效评估：- 服药情况评估：- 治疗建议：五、下次预约- 预约日期：- 预约内容：六、其他备注- 备注：该表格仅供中医药保健服务记录使用，所有信息将严格保密，并仅用于医疗目的。

请仔细填写，以便医生更好地为您提供个性化的保健服务。

如有任何疑问或需要进一步的咨询，请联系我们的客服人员。

注意：本文档仅为示例，具体使用时可以根据实际情况进行调整和修改。

---Traditional Chinese Medicine Health Service RecordI. Personal Information- Name:- Gender:- Age:- Occupation:- Contact Information:II. Description of Main Symptoms- Main Symptoms:- Onset Time:- Duration:III. Record of Traditional Chinese Medicine Health Service- Date of Service:- Service Provided:- Medications Taken (if applicable):IV. Service Evaluation- Effectiveness Evaluation:- Treatment Suggestions:V. Next Appointment- Appointment Date:- Appointment Description:VI. Other Remarks- Remarks:This form is for the record of Traditional Chinese Medicine health services only. All information provided will be strictly confidential and used for medical purposes only. Please fill out the form carefully to enable the doctor to provide personalized health services. If you have any questions or need further consultation, please contact our customer service personnel.Note: This document is for demonstration purposes only. Adjustments and modifications can be made based on actual requirements.。

档案号：湘乡市中医院中医健康档案中医体质及健康状况姓名：联系方式：地址：建立日期：治未病中心--亚健康调理中心简介我院治未病中心是湖南省中医药管理局首批（湘潭地区首家）7家“治未病”试点医院之一。

“治未病”是以身心健康为中心，传统中医为主要手段进行亚健康调理和慢性疾病的治疗。

治未病中心为您提供中医体质辨识、西医健康检查、四季养生原则、膳食和睡眠指导、慢性病治疗指导等健康服务。

既有传统中医辨证论治，又有现代医学常规体检，两者交融，优势互补。

治未病中心致力于提供量身定做且关怀备至的个体化服务。

根据您的年龄，性别，身体状况的不同开展最适宜的保健治疗方案。

采用中药汤剂，针刺，艾灸，火罐，刮痧，刺血，推拿（小儿保健推拿），穴位敷贴，膏方，中药外敷，音乐等中医特色疗法进行个性化调治。

治未病中心坚持面向大众，告诉您不生病，少生病的办法.以优质的服务、精湛的技术、合理的收费为各界人士提供高水平的中医健康指导、医疗保健和养生服务，让您的生活更健康、更精彩。

第一部分：个人基本信息姓名：性别：年龄：通讯地址：手机号码：◆您当前的婚姻状况：（请选择以下1项，在（）处打“√”）（）未婚（）已婚（）丧偶◆您的饮食习惯和口味：（）偏嗜甘甜（）偏嗜辛辣（）偏嗜酸（）偏嗜清淡（）偏嗜寒凉（）偏嗜油腻（）偏嗜热食（）（）喜欢茶（）喜欢咖啡◆您的睡眠习惯：（）早睡早起（）晚睡晚起（）早睡晚起（）晚睡早起（）不规律平均每天睡约小时；通常是晚上点睡◆生活工作：（）忙碌紧张（）过于安逸（）一般平常◆体育锻炼：（）经常运动（）适当运动（）缺乏运动◆吸烟：（）不吸或者偶尔吸（）经常吸（）每天1包以上吸烟（）年戒烟（）年◆饮酒：（）不饮酒（）经常饮（）每天饮酒饮酒年第二部分：中医体质辨识中医体质辨识评分结果：平和质分气虚质分痰湿质分阳虚质分阴虚质分湿热质分气郁质分血瘀质分痰湿质分体质判定：第三部分：现代医学检查项目及结果第四部分：医生接诊记录详细症状和体征：舌像：脉像：体质类型：中医健康指导：（饮食、起居、穴位）中医健康干预处方：干预结果反馈：。