中医健康档案表格(含个案与随访表)

中医健康档案表格(含个案
与随访表)
标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-
1岁以内儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□
姓名：编号□□□-□□□□□
姓名：编号□□□-□□□□□
运用中医药开展儿童保健服务活动（个案）中医健康管理登记表（1）
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□
理登记表与个人健康档案一同存放，儿童健康服务应与武汉市妇幼保健服务平台及“三本账”同步。

运用中医药开展优生优育、生殖保健、孕产妇保健咨询及指导服务活动（个案）中医健康管理登记表（4）
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□
注：1.开展中医连续健康服务4次/年，2.（个案）中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放，孕产妇健康服务应与武汉市妇幼保健服务平台及“三本账”同步
运用中医药开展老年人服务活动（个案）中医健康管理登记表（2）
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□
注：高血压病一期重防治兼顾；二期、三期合并心、脑、肾受损，采用中西结合治疗，既
病防变。

填写说明:1.中医干预措施的项目以“√，”2.开展中医连续健康服务4次/年，3.（个案）中医慢性病随防表与个人西医慢病随访表及健康档案一同存放。

家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□
填写说明:1.中医干预措施的项目以“√，”2.开展中医连续健康服务4次/年，3.（个案）中医慢性病随防表与个人西医慢病随访表及健康档案一同存放。

0～36月龄儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号0～36月龄儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号孕妇中医药健康管理服务记录表姓名：年龄：编号产妇中医药健康管理服务记录表姓名：编号高血压、糖尿病中医药健康管理服务记录表姓名：编号备注：对既是高血压又是糖尿病的患者，可采取偏重于哪种疾病采取相应中医保健干预，或者采取两种疾病同时干预的方法，并在⑤中详细说明。

孕妇常见病症中医保健方法姓名：性别：年龄：病症：一、妊娠呕吐的中医保健方法妊娠早期，出现头晕、乏力、食欲不振、喜酸食物或厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等。

□1．含服少量鲜姜片、乌梅、陈皮等缓解或减轻妊吐，或可以连苏饮啜饮频服。

□2．饮食宜清淡，易消化，忌肥甘厚味及辛辣之品。

□3．麦冬洋参茶：取麦冬、西洋参泡水代茶饮。

□4．蔗姜饮：甘蔗汁1杯，鲜姜汁l汤匙，趁温服之。

□5．取橘皮2O克，或柚子皮9克，洗净入砂锅中，去渣取汁，代茶饮。

□6．佛手、苏梗各 15 克，粳米 30—60 克，白糖适量共煮，放入白糖少许，每日1剂。

二、妊娠血虚的中医保健方法中医认为妊娠后血聚于下以养胎，故孕妇“血感不足，气易偏盛”。

临床常见面色淡黄，或少华。

适时适当增加营养，注意休息，也可食疗。

严重者应及时转诊。

□7．阿胶粥：阿胶10克，糯米50克，红糖适量。

将糯米煮粥，粥将熟时，放入捣碎的阿胶，边煮边搅匀，稍煮沸1—2次，加入红糖即。

每日分2次服，3—5 日为l个疗程。

□8．山药山萸粥：山萸60克，山药30克，粳米100克，白糖适量。

将前2味煎汁去渣，加入粳米、白糖，煮成稀粥。

每日分2次，早晚温热食。

三、妊娠便秘的中医保健方法妊娠期妇女易出现便秘，易诱发痔疮或使原有痔疮加重，以预防为主，包括以下内容：□9．孕妇平素应多食富含粗纤维的蔬菜，可多食香蕉、蜂蜜等促进排便的食物。

□10．保持适当运动，养成定时排便的良好习惯。

四、胎动不安的中医方法妊娠期妇女若出现小腹不适或隐痛，伴腰酸，或阴道极少量出血，可能为胎动不安先兆，应及早到医院就诊。

6～18月龄儿童中医药健康管理服务记录表
姓 名： 编号□□□－□□□□□ 填表说明：
1.印制新表格时可在“0-6岁儿童健康管理服务规范”所列儿童健康检查记录表基础上增加“中医药健康管理服务”内容。

2. 中医药健康管理服务：请在所提供服务对应的选项上划“√”，可多选。

其他服务请注明。

月龄 6月龄 12月龄 18月龄 随访日期
中医药健康
管理服务 1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3.传授摩腹、捏脊方法
4.其他： 1.中医饮食调养指导 2.中医起居调摄指导 3.传授摩腹、捏脊方法 4.其他： 1.中医饮食调养指导 2.中医起居调摄指导
3.传授按揉迎香穴、足三
里穴方法
4.其他：
下次随访日期
随访医生签名。

中医体质健康管理服务记录表个人基本信息姓名________________ 性别________________出生日期________________ 联系电话______________________________ 婚姻状况：□未婚□已婚请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。

{ 1（根本不/从来没有）2（有一点/偶尔）3（有些/少数时间）4（相当/多数时间）5（非常/每天）}1.您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）1 2 3 4 52.您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）1 23 4 53.您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？1 2 3 4 54.您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）1 2 3 4 55.您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）1 2 3 4 56.您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张）1 2 3 4 57.您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？1 2 3 4 58.您容易感到害怕或受到惊吓吗? 1 2 3 4 59.您感到身体超重不轻松吗？（感觉身体沉重）[BMI指数=体重（kg）/身高（m）/身高（m）]。

[1(BMI＜24) 2(24≤BMI＜25) 3(25≤BMI＜26) 4（26≤BMI＜28）5(BMI≥28)]10.您眼睛干涩吗? 1 2 3 4 511.您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿得少导致的手脚发冷）1 2 3 4 512.您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）1 2 3 4 513.您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）1 2 3 4 514.您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数）1一年＜2次2一年感冒2-4次3一年感冒5-6次4一年8次以上5几乎每月都感冒15.您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗? 1 2 3 4 516.您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？1 2 3 4 517.您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗? 1从来没有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都过敏18.您的皮肤容易起荨麻疹吗?(包括风团、风疹块、风疙瘩) 1 2 3 4 519.您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指没有外伤时出现青紫的情况）1 2 3 4 520.您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）1 2 3 4 521.您皮肤或口唇干吗? 1 2 3 4 522.您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？1 2 3 4 523.您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子）1 2 3 4 524.您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗? 1 2 3 4 525.您有皮肤湿疹、疮疖吗？1 2 3 4 526.您感到口干咽燥、总想喝水吗？1 2 3 4 527.您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭）1 2 3 4 528.您吃凉的东西会感到不舒服或者怕吃凉的东西吗？（指不喜吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）1 2 3 4 529.您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶或便坑壁上) 1 2 3 4 530.您容易大便干燥吗? 1 2 3 4 531.您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）1 2 3 4 532.您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写）1 2 3 4 5气虚质：气虚质是肺、脾、肾功能失调，导致气的化生不足，容易累，经常气短、心慌、出虚汗。