胆胀护理查房

常见证候要点
肝胆郁滞证 肝胆湿热证 气滞血瘀证 肝郁脾虚证 胆腑郁热证
1
病史简介
主
要
2
护理问题及相关措施
内
容
3
健康宣教
4
相关知识
病史介绍
一般资料： 14床，谢XX, 住院号：16060556，男，48岁，已婚，家庭 住址 发病节气：芒种 主诉：右上腹反复疼痛2年加重6小时 诊断：西医：胆囊多发结石
• 6月17日：9:00在全麻下行LC术，11:56术毕安返病房， 接导尿管于床旁，导尿管内引流出淡黄色小便。一级护理 ，禁食水，心电监护，吸氧，治疗予抗炎，补能，护肝， 护胃等对症支持治疗。
• 6月18日：拔除导尿管；肛门自动排气，禁食改温凉流质 饮食；停心电监护，吸氧。
• 6月19日：遵医嘱停一级护理改二级护理。 • 6月22日：治愈出院
护理问题及措施（术后）
•（一）有体液不足的危险 与禁食、术中体液丢失有关 护理措施： 1.全麻术后未清醒去枕平卧头偏向一侧，清醒后半卧位，保持 呼吸道通畅，双鼻塞吸氧2L/min。 2.观察生命征的变化及腹部症状和体征、胃肠功能恢复情况， 并及时记录。 3.保持静脉通畅，遵医嘱用药，止血、抗感染、营养支持。补 充水电解质，保持酸碱平衡。 4.观察伤口敷料、引流液色、质、量。 5.指导禁食，肛门排气后可遵医嘱进温凉流质 饮食，如柴鱼汤、米汤、藕粉、果汁等，忌食 肥腻、煎炒、油炸之品。
健康指导
1.1.保持乐观情绪，心情舒畅，防止七情内伤。 2.2.注意气候寒暖之变化，避免六淫外袭。生活起居有规律， 保证充足的睡眠。 3.3.饮食以营养、易消化、无刺激为宜。忌食辛辣、油腻、 酒浆、浓茶等。 4.4.多食新鲜蔬菜、水果、豆制品等。肥胖者，适当减少食 量；高脂者，减少动物脂肪及含胆固醇丰富的饮食，养成定 时排便习惯，防止便秘。 5.5.坚持体育锻炼，增强体质。 6.6.早期发现，早期诊治。 7.7.术后2周后进行B超、肝功能复查，如若期间出现黄疸、 发热、腹痛、呕吐、便血及陶土样大便等及时来院检查治疗。
耳穴示意图
护理问题及其措施（术前）
（三）知识缺乏 对疾病知识不了解有关 护理措施：
• 1.评估患者对疾病知识的了解程度，采用口头形式进行健康教 育。 • 2.介绍胆石症的相关知识，如疾病的发生发展、病因、临床表 现，让病人更好地配合治疗和护理。 • 3.讲解禁食的重要性，及胆道疾病饮食调养知识。 • 4.讲解手术相关知识，消除病人焦虑感。做好术前指导，教会 病人深呼吸、有效咳嗽的方法，练习床上排尿。
（四）潜在并发症：胆瘘、出血、感染
胆瘘 胆管损伤、胆总管下端梗阻、T管脱落所致。若出现发热、腹 胀、腹痛等腹膜炎表现或腹腔引流液呈黄绿胆汁样，常提示发 生胆漏。
护理： 1.引流胆汁：将漏出的胆汁充分引流至体外是治疗胆漏最重要的
原则。 2.维持水电解质平衡：长期大量胆漏者应补液并维持水电解质平
衡。 3.防止胆汁刺激和损伤皮肤：及时更换引流管周围 被胆汁浸湿的敷料，给予氧化锌软膏涂敷局部皮肤。
（四）潜在并发症：胆瘘、出血、感染
出血 可能发生在腹腔或胆管内。腹腔内出血多发生在术后24-48h内
。可能与术中结扎血管线脱落，凝血功能障碍所致。胆管内出血 ，术后早期或后期均可发生，多为结石、炎症引起血管壁糜烂、 溃疡或术中操作不慎引起。 护理： 1.严密观察生命体征及腹部体征：腹腔引流管引流大量血性液体 超过100ml/h、持续3h以上并伴有心率增快、血压波动时，提示腹 腔内出血；胆管内出血表现为T管引流出血性胆汁或鲜血，粪便呈 柏油样，可伴有心率增快、血压下降等休克表现。及时报告医生 ，防止发生低血容量性休克。 2.改善和纠正凝血功能，遵医嘱予维生素K1 10mg肌注，每日2次
护理评价
• 1.患者疼痛减轻 • 2.焦虑恐惧症状缓解 • 3.病人及家属对疾病的治疗、
护理有一定程度的了解 • 4.对诊治充满信心，安全感增强 • 5.无并发症的发生
护理难点及解决思路
• 难点：建立正确的饮食习惯较困难
• 解决思路： • 1、利用多种形式向患者及家属介绍食疗及养生方法。 • 2、利用图表等形式向患者演示饮食不当诱发的机理，使其
了解疾病与饮食的相关性，并嘱家属协同做好督促工作。 • 3、定期电话回访，鼓励坚持正确的饮食习惯。定期门诊复
查，筛选危险因素，进行针对性干预。
胆汁的生成、分泌和作用
1 、生成 由肝细胞和毛细胆管分泌，成人 每日分泌胆汁800～1200ml
2 、分泌 受神经内分泌的调节 3 、作用 乳化脂肪，促进消化，刺激
• 1 、输送胆汁至胆囊和十二指肠
• 2 、胆管梗阻使胆道内压超过30cmH2O时，
Байду номын сангаас
•
肝将停止分泌胆汁，胆汁可反流入血，
•
发生梗阻性黄疸
胆囊的功能
• 1 、浓缩和储存胆汁 • 2 、排出胆汁 • 3 、分泌功能
胆石的分类
• 一、按结石化学成分分类 1 、胆固醇结石 2 、胆色素结石 3 、混合型结石
胆 俞：背部第10胸椎棘突下，左右二指宽处
（或第10胸椎凸骨下，左右旁开1.5寸）
功效：外散胆腑之热
足三里：外膝眼下四横指、胫骨边缘位置
功效：调理脾胃、补中益气、通经活络、 疏风化湿、扶正祛邪
曲 池：屈肘，于尺泽与肱骨外上髁连线中点
功效：清热解表、调和气血、疏经通络
护理问题及其措施（术前）
（二）不寐 与肝郁化火 上扰心神有关 护理措施： 1.安定情绪，嘱其注意精神调摄，喜怒有节，勿思虑过度。 2.保持病房环境安静，光线柔和，床单元整洁，及时更换污 湿被服，保持病人舒适。 3.睡前温水泡脚，听悠闲和缓的音乐，以颐养心神。 4.耳穴压豆：神门、心、肝、胆。
护理问题及措施（术后）
（二） 疼痛 与手术创伤有关 护理措施： 1.术后6小时患者生命体征平稳，为患者摇高床头，使患者半坐
位，减轻腹部张力。 2.指导患者咳嗽或活动时，用双手托住腹部，减轻对腹部伤口的
牵拉。 3.分散患者注意力，指导患者采用移情相制疗法，针对患者焦虑
或抑郁的情绪变化，可采用暗示疗法或顺情从欲法。 4.指导病人深呼吸放松，听音乐等缓解疼痛，鼓励
中医辩证
患者以右上腹疼痛，伴口干口苦 为主，属中医“胆石症”范畴，因喜 食辛辣、湿热蕴结于肝胆，气机阻滞 则胁痛，胆不疏泄则口干口苦，湿热 中阻，胃气不降则恶心呕吐，舌质红 ，苔黄腻，脉滑数为湿热之象。
治疗护理经过
• 6月16日：入院予完善相关检查，予抗炎补能，护胃，解 痉止痛等对症支持治疗。中医治法：疏肝理气，清利湿热 ；方剂：大柴胡汤合黄莲解毒汤加减；用法：水煎，分二 次服，日一剂。完善术前准备。
问诊：患者6小时前开始出现右上腹反复疼痛，疼痛呈持续 性，进行性加重，无头痛、头晕、发热等全身症状，小便正 常，未解大便，睡眠差，无明显体重减轻表现 切诊：腹平软，未见胃型肠型蠕动波，右上腹压痛，肝脾肋 下未及，墨菲征（+），肠鸣音正常。 辅助检查： B超提示：胆囊多发结石；双肾结石 血常规：中性细胞数：7.32 10*9/L
（四）潜在并发症：胆瘘、出血、感染
•感染 伤口感染、泌尿系感染、肺部感染等
•护理： 1、保持伤口敷料清洁、干燥、固定。 2、妥善固定导尿管，保持通畅，避免扭曲、受压、脱出；定时更 换流引流袋，观察尿液有无异常，及时倾倒。 3、保持外阴与尿道口清洁，每日中药会阴护理二次。 4、恢复进食后鼓励患者多饮水。 5、指导患者尽早下床活动，卧床时协助其翻身拍背，教会患者正 确的咳嗽、排痰方法。
外一科中医护理查房 胆胀
2016年7月21日
• 胆胀是外科常见病。 约70%慢性胆囊炎合并 胆结石，临床表现:右上 腹部疼痛，向右肩及背 部放射，伴有高热、恶 心呕吐、食欲不振等症状。个别患者可有黄疸,右上
腹压痛明显，腹肌紧张：部分患者可触及肿大的 胆囊，墨菲氏征阳性。胆总管结石以右上腹或剑 突下绞痛特征，并伴有黄疸、寒战及高热等症状
（一）疼痛 与湿热郁于肝胆，肝胆失于疏泄有关
护理措施： • 1.指导患者通过与家人聊天、看电视等方法分散注意力 • 2.遵医嘱用止痛药。 • 3.穴位按摩：右侧肝俞、右侧胆俞、太冲、侠溪等穴，以拇指 指腹点按穴位，力量稍重，局部有明显酸胀感为度，每穴按摩约1 分钟。 • 4.遵医嘱予艾灸足三里。
阳陵泉：腓骨头前下方凹陷处。
早期下床活动；予穴位按摩，取太冲、胆俞。 5.遵医嘱予艾灸足三里。 6.必要时遵医嘱用止痛药
护理问题及措施（术后）
（三）舒适的改变 与手术有关
护理措施：
• 1.妥善固定引流，妥善固定，严防因翻身、起床活动时牵 拉脱落，并减少引流管牵拉引起的疼痛。 • 2.保持引流通畅。 • 3.术后如有出汗，及时擦身并更换衣服。 • 4.如有腹胀术后未排气，与穴位敷贴，取穴天枢、气海、 足三里。
• T管的作用 引流胆汁 引流残余结石 支撑胆道 经T管溶石或造影
T管的护理
• T管的护理
①.妥善固定T管：严防活动时拉出或误拔，造成胆汁性腹膜 炎。一旦脱出应立即与医生联系，并做好重置引流管准备 。如有急性腹膜炎体征，须做好术前准备。
T管的护理
②观察引流出胆汁的性质、颜色及量：观察引流出胆汁的性质、 颜色及量：术后记录24小时总量，正常成人每日从T管中排出 胆汁约300-500ml，恢复饮食后可增至每日600-700ml，色泽为 黄绿色、清亮、无沉渣、有一定粘性。若发现胆汁引流量过多 ，提示胆道下端有梗阻可能；如胆汁浑浊，考虑结石残留或胆 管末端炎症。
（足少阳之脉所入为合，为筋之会穴）
功效：清泻肝胆、通经活络
太 冲：第一、二跖骨结合部之前凹陷处
太
功效：平肝泄热、清头明目、调理下焦
冲
胆囊穴：当腓骨小头前下方凹陷处（阳陵泉）直 下2寸 经外奇穴
功效：利胆通络
肝 俞：背部脊椎旁，第9胸椎棘突下，左右二 指宽处（或第九胸椎凸骨下，左右旁开1.5寸）