药理Ⅲ病案讨论

1.该患者是否可以诊断为有机磷农药中毒？为什么？该患者可以诊断为急性有机磷农药中毒，因为出现咳嗽，呼吸急促，呕吐等症状，符合有机磷中毒的临床表现。

主要为毒蕈碱样（M样）症状，烟碱样（N样）症状，即急性胆碱能危象。

(一)毒蕈碱样症状：瞳孔明显缩小，腺体分泌增加，支气管平滑肌收缩、痉挛，恶心，呕吐，腹痛，腹泻，尚有流泪、流涕、流涎、尿频、大小便失禁、心跳减慢和血压下降等。

(二)烟碱样症状：肌无力、不自主肌束抽搐，肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛，肌麻痹引起周围性呼吸衰竭;血压增高、心跳加快和心律失常等。

(三)中枢神经系统症状：头晕、头痛、意识模糊、疲乏、共济失调、烦躁不安、诡妄、抽搐和昏迷等。

2.该患者可以诊断为什么程度的有机磷农药中毒？为什么？该患者是有机磷农药中度中毒。

有机磷农药中毒，根据其出现的中毒症状，一般分为轻、中、重度中毒。

①轻度中毒：以M样症状为主，表现为头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力模糊，无力等，瞳孔可能缩小。

②中度中毒：以M样+N样症状为主，还会出现肌束震颤等，具体表现为瞳孔缩小，轻度的呼吸困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神志清楚或模糊，血压可以升高。

③重度中毒：以M样+N样+CNS症状为主，具体神志不清，昏迷，瞳孔针尖大小，肺水肿，全身肌束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。

CNS由兴奋到抑制直至昏迷。

根据患者的症状，肠鸣音亢进，双眼瞳孔缩小明显，抽搐及肌束震颤，神志略模糊，呼吸急促，鼻翼煽动，患者可以诊断为中度有机磷中毒。

3. 与治疗前比较，哪些症状改善了，哪些未改善？为什么？改善：肺部无罗音，肠鸣音减少，心率加快，呼吸平顺，瞳孔散大，神志清醒。

未改善：肌束震颤，体温升高，皮肤潮红原因：因为阿托品是抗胆碱药，与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，拮抗乙酰胆碱的作用。

所以能拮抗乙酰胆碱的M样作用，提高机体对乙酰胆碱的耐受性，故可解除平滑肌痉挛，减少腺体分泌，促使瞳孔散大，制止血压升高和心律失常，对中枢神经系统症状也有显著疗效，且为呼吸中枢抑制的有力对抗剂；但对N样作用无效，也无复活胆碱酯酶的作用，故不能制止肌肉震颤、痉挛和解除麻痹等.所以会有肌束继续震颤，也导致发热增多，体温身高，面色潮红，皮肤干燥。

病理病案讨论第一篇：病理病案讨论患者，男，61岁，退休工人。

突然呕血1小时入院。

患者去年7月份在某医院诊断为“肝硬化失代偿期”，患者于1小时前进食晚餐后出现恶心，呕出鲜红色血液，量约300ml，无血凝块。

伴头晕、心悸、口干。

入院后又呕鲜血约500ml，头昏、乏力，次晨共解柏油样便2次，每次约150g。

患者有乙肝病史多年，确诊“肝硬化”1年余。

入院体检：体温36.9℃，脉率80/min，呼吸22/min，血压105/70mmHg，慢性病容，颈侧见2处蜘蛛痣，巩膜清，有肝掌、腹膨软，肝肋下未及，脾肋下3cm，腹部移动性浊音阳性。

实验室检查：肝肾功能：总蛋白48.1g/L，白蛋白27.6g/L，球蛋白20.5g/L，A/G 1.3，总胆红素27.9μmol/L，直接胆红素8.5μmol/L，谷丙转氨酶120U/L，尿素氮8.10mmol/L，肌酐120μmol/L，葡萄糖7.60mmol/L。

乙肝标志物测定(ELISA法)：HBsAg阳性、HBcAg阳性、抗HBc阳性。

胃镜：食管中下段静脉中-重度曲张。

B超：提示肝硬化，门静脉高压，脾肿大，中等量腹水。

腹水常规为漏出液。

腹水病理：未见癌细胞。

住院后因再次大出血抢救无效死亡。

1、根据提供的病史及检查结果，你诊断是什么？诊断依据。

2、肝硬化的概念，了解发病机制？3、门脉性肝硬化的病理变化如何？叙述其临床病理联系。

答：1诊断：门脉性肝硬化（晚期）依据：1呕鲜血约500ml: 上消化道出血;2 两处蜘蛛痣，巩膜清：激素代谢障碍；3脾肋下3cm，腹部移动性浊音阳性：脾肿大和腹水4肝肾功能：总蛋白48.1g/L，白蛋白27.6g/L，球蛋白20.5g/L，A/G 1.3，总胆红素27.9μmol/L，直接胆红素8.5μmol/L，谷丙转氨酶120U/L，尿素氮8.10mmol/L，肌酐120μmol/L，葡萄糖7.60mmol/L：物质代谢障碍；5乙肝标志物测定(ELISA法)：HBsAg阳性、HBcAg阳性、抗HBc阳性：大三阳；6提示肝硬化，门静脉高压，脾肿大：肝硬化失代偿期； 7未见癌细胞：排除肝癌2肝硬化：指由于反复交替发生的弥漫性肝细胞变性、坏死，纤维组织增生和肝细胞结节状再生，而导致的肝结构改建，肝变形、变硬。

病案讨论法在药理学教学中的应用菏泽家政职业学院山东单县学院路274300自2015年9月一2016年10月，我们药理学教研室结合我校药理学的教学实际，进行了“病案讨论式”教学模式的实践，取得了较好的教学效果。

1对象与方法对象:菏泽家政职业学院2014级专科护理班。

方法:1.1病案搜集与整理。

进入医院选择和学生现有能力相适应的病案，如:“充血性心力衰竭的药物治疗”、“有机磷酸酯类中毒与解救”、“青霉素过敏性体克与抢救”等，形成病案集。

1.2 向学生呈现问题。

在上课前几周将病案资料提供给学生。

全班45名学生分成3个大组，每大组分成3个小组，让学生们认真查找资料，准备发言提纲。

要求学生根据病情和诊断选择治疗药物，决定给药方案及相关治疗措施。

1. 3 课堂讨论。

每位教师带1个大组，每堂讨论课分为3个阶段，第1阶段1小时，小组内讨论每位学生预先准备好的方案，组内达成共识，由小组长总结。

第2阶段1小时，由每小组选出1位同学，代表该组陈述讨论结果及理由，然后进行小组提问与讨论。

以上2阶段为自由讨论，老师不引导也不提具体问题，让学生白由发挥、广泛讨论。

第3阶段1小时，教师引导对各小组的方案进行逐一讨论，有目的的提出若干问题进行讨论。

最后由教师进行讲评总结，分析利弊，统一认识，制定出1个或2个比较合理的治疗方案。

1.4 评价调查表。

对教学效果进行评价、统计分析。

2 结果2.1教学效果评价调查。

结果表明，大多数学生认为:（1）增加药理学病案讨论是必要的;（2）病案讨论内容包括诊断学、内科学及药理学等知识;（3）讨论的理想形式是小组讨论;（4）讨论前准备非常必要;（5）讨论过程中学生应积极主动地学习、讨论;而教师应积极引导学生，尽可能多地给他们传授知识;（6）讨论中最感兴趣的是病案与药理学的结合部分;（7）讨论结果的期望是将药理学、诊断学、内科学等相关知识有机结合起来;（8）要求授课教师具有较高素质，既要精通药理专业知识，又要熟悉临床各科知识，才能引导学生搞好以临床治疗用药为重点的讨论。

药物管理中的药物病例分析与总结药物管理是现代医疗系统中至关重要的一环，它对患者的治疗效果和安全性发挥着决定性的作用。

在药物管理中，药物病例分析是一种重要的工具，通过总结病例中的药物使用情况和效果，可以帮助医务人员更好地了解药物的适应症、不良反应和相互作用，从而提高患者的治疗效果和安全性。

本文将对药物管理中的药物病例进行分析与总结，以期为临床实践提供有益的启示。

1. 病例一：α受体阻滞剂的不良反应该病例涉及了一位高血压患者，在服用α受体阻滞剂（如洛索洛尔）期间出现了心动过缓、低血压和全身乏力等不良反应。

经过对病例的分析，发现该患者年纪较大，且在入院前存在心功能不全的潜在疾病。

因此，药物治疗时没有充分考虑患者的整体情况和药物的剂量调整问题，导致了不良反应的发生。

总结经验教训是，医务人员应当在药物治疗中充分评估患者的整体健康状况，包括年龄、病史、生理功能等因素，以尽可能减少不良反应的发生。

2. 病例二：抗生素过度使用导致细菌耐药性该病例中，一位患者在多次感染后被多次给予抗生素治疗，但治疗效果不佳。

经过对病例的分析，发现患者的感染部位对某些抗生素已经产生了耐药性。

进一步的调查发现，是由于之前多次过度使用抗生素，导致病原菌对抗生素产生了耐药性。

总结经验教训是，医务人员应当在使用抗生素时谨慎选择，并根据细菌培养结果和药物敏感性测试来合理使用抗生素，以防止耐药性的出现。

3. 病例三：药物相互作用的临床意义该病例中，一位患者在服用降压药物的同时，突然间出现了严重的低血糖症状。

经过对病例的分析，发现是由于该患者在服用降压药物的同时也使用了降糖药物，导致了药物之间的相互作用，引发了低血糖症状。

总结经验教训是，医务人员在开具药物处方时应当了解患者正在使用的其他药物，避免药物之间的相互作用对治疗产生不利影响。

4. 病例四：药物治疗的依从性问题该病例中，一位患者在治疗期间出现了病情反复发作的情况，经过进一步询问，发现患者并不按时按量服用药物。

・教育论坛・２００９年８月第６卷第２４期病例讨论在《药理学》教学中的应用靳英丽，陈霞。

石卓，乔萍，陈立‘（ｆｆ林大学白求恩医学院药理教研室，吉林长春１３００２１）【摘要】病例讨论式教学法是以问题为基础的学习在教学领域中的典型运用，可以激发学生的学习兴趣，培养学生的创造性思维模式和临床思维能力，增进学生间的交流与协作，缩短基础医学的理论学习与临床实践的距离，也有利于提高教师的综合素质。

本文探讨了病例讨论式教学法在《药理学》教学中的具体应用及意义。

【关键词】《药理学》；病例讨论；教学改革【中图分类号】Ｇ４２４．１【文献标识码】Ｃ【文章编号】１６７３—７２１０１２００９）０８（ｃ）一１１４一０２《药理学》是高等医学教育的一门主干课程，是联系基础医学与临床医学的重要桥梁学科。

由于《药理学》涉及内容广泛．且学生尚未接触到临床医学课程．对疾病缺乏客观的认识，在学习过程中。

容易使学生感到《药理学》是一门难学难记的枯燥课程．学习积极性不高。

如何加强《药理学》课程建设．改革传统的教学模式和教学方法。

积极进行知识、能力、素质三位一体的新型医学人才的培养，以适应《药理学》的发展和培养高素质人才的需要。

如何提高《药理学》教学质量，让学生听得懂、学得会、记得牢、用得活，成为高等医学院校《药理学》教育工作者必须思考和亟待解决的问题。

病例讨论式教学法是指在教师的指导下。

以病例为引导。

启发学生讨论、解决有关问题，培养学生分析、解决问题的能力。

该种教学法属于以问题为基础的学习（ｐｒｏｂｌｅｍｂａｓｅｄｌｅａｒｎｉｎｇ．ＰＢＬ）在教学领域中的典型运用。

ＰＢＬ是１９６９年由加拿大ＭｃＭａｓｔｅｒ大学医学院的Ｂａｒｒｏｗｓ教授首创，现已成为一种国际上比较流行的医学教学模式ｆ１１。

我们将病例讨论式教学法应用于《药理学》的教学中，经过近年的实践与探索，取得了良好的教学效果。

１病例讨论在《药理学》教学中的具体应用１．１典型病例的准备根据讨论内容．配合理论课教学内容，从文献、相关参考书或吉林大学白求恩医学院附属医院精心收集与各章节内容相关的典型病例，如与抗高血压药、降血糖药、肾上腺糖皮质激素、抗生素等重要理论课内容相关的病例。

药理学整合班临床病例讨论课教学材料中国医科大学药理教研室临床病例A 病史张淑英，女，76岁，因劳累后胸痛发作而出现短暂的意识丧失，。

她的女儿发现后她昏迷后，叫救护车住入医院。

她比较胖，二十年前出现头晕头疼症状，血压为170/100mmHg,确诊为高血压，以后一直口服氢氯噻嗪治疗，她的血压已被控制的不错。

她的血清总胆固醇增高（280mg/dl），尽管她用了每日10mg的HMGCOA还原酶抑制剂普法他汀来降低饱和脂肪酸和胆固醇，她的总胆固醇水平仍然很高。

近期经常劳累后出现轻微的胸痛，以为是消化不良而引起的胃痛未经任何治疗。

B 住院期间她入院后总体情况很稳定，她的体格检查也接近正常。

她没有类似心绞痛的不适和胸痛。

然而，她ECG显示的异常、她患有动脉硬化的危险因素和她胸部劳累性不适的病史使她的医生高度怀疑她有冠状动脉疾病，并且估计那天早上她发生晕厥就是由于一个短暂的心率不齐所致。

她同意住进心脏监护病房（CCU）, 以防止心肌梗塞发生。

因为她的昏厥史，已被诊断患有缺血性心脏病和可能有不稳定心绞痛。

除了要求卧床休息和持续心电监护及其他身体功能监测外，医生又下了如下医嘱：1 静脉给药通路2 直接针对心脏缺血的治疗措施：i.一种抗血小板药（阿司匹林）ii.一种 受体阻制剂（美托乐尔）iii.一种硝基扩血管药（硝酸异山犁酯）iv.一种血管转化酶抑制剂（卡托普利）v.吸氧（下鼻管）vi.一种抗凝剂（肝素，静推）3 出现心血管并发症的治疗措施：i.硝酸甘油，当出现心绞痛时舌下含服ii.一种抗心律失常药（利多卡因），在危及生命的室性心律失常时应用iii.一种镇痛药（吗啡），发生心绞痛时舌下含服硝酸甘油不能缓解时用。

4患者在CCU病房期间应予以的治疗措施：i.三唑仑（苯二氮卓类镇静催眠药）在刚入CCU时应用，以后每6小时用药一次，对抗焦虑ii.睡前服用氟西泮（苯二氮卓类镇静催眠药）iii.缓泻剂实际执行医嘱在附录A中C 并发症她最初还不错，但是第二天早上，她出现明显的镇静，以致于对外界无反应。

患者男，59岁，2年前起无明显诱因出现呼困难,伴全身大汗、乏力,双下肢水肿.去年起出现呼吸难伴意识丧失,全身紫绀,机械通气治疗好转。

今年初呼吸困难再次加重入院。

既往有高血压病、2型糖尿病、混型高脂血症、酒精肝、肾功不全、肾结石等病史。

检查:血压正常,口唇紫绀,颈静脉充盈,巩膜黄染,双下肺叩诊呈实音,呼吸音减弱,腋前线以外可闻及湿罗音.心界向左下扩大,心率71次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平软,肝肋下4 cm,质中,脾肋下未及,肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,双下肢重度水肿,双侧足背动脉搏动消失.超声提示双侧胸腔积液。

考虑主要诊断:①冠心病,不稳定型心痛,心功能不全,心功能3～4级；②胸腔积液原因待查(心能不全?肿瘤?结核? )入院后经改善心肌供血及心功,降压、降糖、调脂等治疗,上述症状好转。

住院20天突发吸困难伴意识丧失,经简易呼吸器辅助呼吸好转。

10天后再次无诱因出现上述症状,紧急气管插管、机械通气、吸氧后有好转，但仍有呼吸困难。

经详细询问病史,患者因肾绞痛口服盐酸曲马多150～250 mg/d长达4年，于今年初自行停用。

此后每次呼吸困难时,给予盐酸曲马多25～50 mg口服,约3 min内症状缓解。

同时联合应用硝普钠、多巴胺以及利尿、强心等措施控制心衰,症状好转。

后家属强烈要求听从戒毒科会诊意见，减少盐酸曲马多用量，患者戒断症状控制不佳，最终死于感染性休克引起的多脏器功能衰竭。

讨论1. 曲马多：成瘾性与戒断症状盐酸曲马多是一种临床上常用的麻醉性镇痛处方药.正常人每日服用曲马多200 mg,约半年后会产生药物依赖;如每日服用300~400 mg甚至更多,可短期内成瘾.长期大剂量服用可致中枢神经兴奋,呼吸抑制,并可产生耐受性和成瘾性及其他不良反应.本例患者因肾绞痛口服曲马多成瘾,突然停药产生呼吸困难.入院时因患者隐瞒病情,突发呼吸衰竭,幸而及时行气管插管、机械通气,暂时挽救了生命.2.治疗心衰、肾衰、感染。

病例1 青年女性。

反复气喘２０年，复发２天。

既往有哮喘发作史，以受冷、接触煤尘后为甚，无吸烟史。

本次发病哮喘持续2天，入院时双肺广泛散在哮鸣音。

实验室检查：ＷＢＣ14.4×109/L，Ｎ90.3, Ｌ9.7。

入院诊断：哮喘持续状态。

1.请参考呼吸系统药理章节，谈谈对这种情况该如何处理？2.平喘药、镇咳药、祛痰药分别有哪几个类型？代表药有哪些主要特征？病例2 男性，42岁，高中文化，职业为司机。

因间断上腹痛3年、加重3天而来医院就诊。

病人于3年前无明显诱因上腹痛，偶尔有反酸、嗳气，自认为消化不良、未予以重视。

此后上腹痛时有发作，且于进餐时加重，总体又以冬春季多发，病人常自行服用颠茄片以缓解症状。

3天前病人再次腹部胀痛，并伴反酸、嗳气而来就诊。

胃镜检查：胃溃疡。

1.请学习了消化系统药理后，对上述病人制定合理治疗方案？2.抗消化性溃疡药有哪些主要的类别？谈谈你对助消化药、泻药和止泻药、止吐药、利胆药的认识？病例3 男性，34岁。

因午后发热伴寒颤、头痛、恶心、乏力1周,在某诊所按“感冒”治疗无效，且病情逐渐加重后来我院就诊。

体检：体温39.5℃；神志清，精神不振；面色苍白，口唇紫绀；全身发抖，牙齿打颤；颈软,心肺听诊无特殊发现；腹软，脾在左胁下、质中等；神经系统无异常。

实验室检查：WBC 4.5×109/L，中性粒细胞0.62，淋巴细胞0.38，RBC 3.0×109/L，Hb 90g/L，尿蛋白（＋＋＋），B超报告脾厚5.7cm，上下径12.3cm。

追问病史：患者于20天前刚从苏丹回国，在苏丹逗留期间曾有过类似病史，经打针服药治疗后缓解。

因言语不通，当时的诊断及用药情况不明。

分析苏丹为疟疾高发区，结合病人的病史及查体所见，考虑疟疾的可能性较大，遂于高热寒颤时取末稍血查到疟原虫，确诊为恶性疟疾，收住院抗疟疾治疗1周痊愈。

1.患者的抗疟治疗可能是用到什么药物治疗方案？2.抗疟药有哪几个类型？代表药有哪些主要特征？病例4 男性，54岁，农民。

案例1：护士看错处方一针陪8万！2006年9月12日，患者王丽（化名）因感冒前往兰州市某诊所就诊，医生在处方上注明，该患者对“安痛定”有药物过敏史。

护士用药时，却把患者有过敏史的“安痛定”当成抗感冒药来注射，结果造成了王丽药物过敏，并引发“精神抑郁”。

经兰州医疗鉴定委员会调查认定，此事故系护士违反医疗操作规程所致，并定为4级医疗事故。

法院裁定诊所给患者支付总计8万元的赔偿金在这个案例中，这位护士造成医疗事故的主要原因是什么？怎样才能避免此类事故发生？1.粗心大意，没有仔细核对药物.2.只有按护理规程细心核对药物，才能避免打错药.案例2：护士少交代，酿成大事故2000年6月，某县医院一位护士在一高血压患者使用利血平治疗后，该患者独自上厕所摔倒，导致脑溢血，抢救无效死亡。

经调查，用药护士对此事负有主要责任，因此受到医院处分。

为什么护士会受到处分？该事故是由于该护士没有向患者交待利血平使用后可引起体位性低血压，不能突然直立的用药注意事项所致。

病案三患者，男，59岁，12月5日下午15:08时由家人送入医院，家人代诉与人争吵后口服农药。

送我院时神志不清，瞳孔缩小，对光反射迟钝。

恶心、呕吐、头晕、流涎、多汗、心率减慢，并伴有肌束颤动、呼吸困难，双肺大量湿罗音及哮鸣音。

可闻及少量酸臭味。

1、有机磷农药中毒时如何进行护理用药？有何应对措施？2、病人使用阿托品后出现口干、吞咽困难、皮肤干燥、心动过速、瞳孔扩大、视力模糊、昏迷、血压下降，考虑哪种情况？如何抢救？3、抢救病人过程中处理并发症时使用头孢菌素抗感染，皮试时突然出现过敏性休克，表现为呼吸困难、心脏骤停，急救时如何抢救和护理？答案：1、立即予肌注阿托品、洗胃、建立静脉通路。

胃内注入20%甘露醇。

2、阿托品过量中毒。

使用胆碱受体激动药毛果芸香碱静滴。

3、过敏性休克首选肾上腺素，立即停药、平卧、保暖、氧气吸入，严重的给予心内注射或心外按压，同时加用抗过敏药物，给予相应的对症支持治疗。

1、王某，男，70岁，腹痛、腹泻5 h，诊断为急性胃肠炎，处方如下：RP：阿托品 0.3 mg × 10用法：0.6 mg 口服 3次/ d诺氟沙星 0.2 g × 24用法：0.4 g / 次口服 2次/ d分析：此处方不合理。

原因①患者是70岁男性患者，其肝肾功能已降低，一次口服0.6 mg阿托品及0.4 g诺氟沙星，剂量均偏大；②老年男性患者很可能有前列腺增生致排尿不畅现象，而阿托品可松弛泌尿道平滑肌，会加重上述症状。

应改用山莨菪碱，后者对胃肠道平滑肌解痉作用选择性高，较安全可靠。

2、李某，女，40岁，诊断为胆绞痛，所开处方如下：RP：盐酸哌替啶注射液 50 mg × 1用法：50 mg 肌内注射硫酸阿托品0.5 mg × 1用法：0.5 mg 肌内注射分析：此处方合理。

对胆绞痛患者的治疗，单用哌替啶止痛会因其兴奋胆管括约肌、升高胆内压而影响（减弱）止痛效果；若单用阿托品止痛，其解痉止痛效果较差（对括约肌松弛作用不恒定）。

二者合用可取长补短，既解痉又止痛，可产生协同作用。

3、张某，男，71岁，因下肢浮肿，胸闷、气急就诊，诊断为慢性心功能不全，处方如下：RP：地高辛片0.25 mg × 10用法：0.25 mg / 次 3次/ d氢氯噻嗪片 25 mg × 30用法：25 mg / 次 3次/ d泼尼松片 5 mg × 30用法：10 mg / 次 3次/ d分析：此处方不合理。

原因：①氢氯噻嗪能促进钠、水排泄，减少血容量，降低心脏的前、后负荷，消除或缓解静脉淤血及其所引起的肺水肿和外周水肿，但其可引起血钾降低；②泼尼松具有保钠、排钾作用，可引起水钠潴留而加重患者的水肿，同时降低血钾；③氢氯噻嗪与泼尼松合用可明显降低血钾，地高辛在低血钾时易引起中毒。

4、徐某，男，63岁，劳累后反复发作胸骨后压榨性疼痛6个月就诊，医生诊断为冠心病心绞痛，开处方如下，分析是否合理用药，为什么？RP：硝酸甘油片0. 5 mg × 30用法：0.5 mg / 次舌下含化普萘洛尔片 10 mg × 30用法：10 mg / 次 3次/ d分析：此处方属合理用药。