医疗保险按病种临床路径定额限额付费方式可行性探讨

一、按病组分值付费的概念和计算方法（一）概念病组是指以病例单元第一诊断为主的，与国际疾病分类编码相对应的一组具有相同临床特征、相同资源消耗的疾病组合。

病组不是单一的一种疾病，它与临床上所说的疾病概念有所区别，在管理上是一个分类学的概念。

按病组分值付费是指医保经办机构以基金总额控制为基础，对不同病组赋予不同的分值，医保经办机构年终根据基金总额和区域总分值计算出分值的单价，再按照各医疗机构的累计分值与定点医疗机构进行费用结算的一种付费方式。

这种支付方式兼具总额控制、按病种付费和点数法的特点。

（二）按病组分值付费的计算方法1．确定病组病组分组主要以病例第一诊断为主，与国际疾病分类ICD-10相对应，将具有相同临床特征、相同资源消耗的病组分为一类，再依据手术、放疗、化疗、内镜治疗等操作方式不同进行分组，分组中同时考虑了合并症、并发症、年龄等因素的差异。

2．确定病组分值病组分值=病组基础分值×调整系数病组基础分值=（该病组在该基金池当年次均费用/该基金池当年基准病组次均费用）×1000×基础分值系数调整系数在每年末根据6项指标考核得出，6项指标分别是自费率增长率、实际报销比增长率、平均住院天数增长率、统筹支付次均费用增长率、检查检验占比增长率、人次人头比增长率，主要是体现医疗机构过程管理的结果。

基础分值系数设立的目的是解决同一基金池内不同医疗机构治疗同一病组所消耗成本、所提供的服务差异大小，反映某医疗机构的服务质量、服务能力、病人个人负担、服务特点等，设置了12项指标体现这种差异，分别是疾病复杂指数CMI、住院时间指数、重点专科情况、医院均次手术费用指标、病组规模指标、医院职工职称指数、收费等级、机构类别、医院年龄分布综合指数、所在地区医疗费用水平、报销比例指数和住院时间指数，计算结果在每年年初公布。

为避免调整系数和基础分值系数对付费结果影响过大，通过标化将其值等比缩放在0.95-1.05之间。

医保按病种分值付费(DIP)专题研讨医保按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packages，简称DIP）是一种新兴的医保支付方式，旨在推动医疗服务提供者按照病种提供标准化、综合性的医疗服务，从而实现医疗资源的有效配置和医疗服务质量的提高。

本专题研讨会旨在深入探讨DIP支付方式的相关议题，以促进我国医保制度的完善和发展。

研讨内容1. DIP支付方式的原理及优势- 介绍DIP支付方式的起源和发展历程- 阐述DIP支付方式的核心理念和操作流程- 分析DIP支付方式相较于传统支付方式的优势，如激励医疗服务提供者提高服务质量、控制医疗费用增长等2. 国际经验及启示- 总结国际上实施DIP支付方式的成功案例- 分析各国在实施DIP支付方式过程中的经验和教训- 探讨我国借鉴国际经验，推进DIP支付方式改革的策略和路径3. DIP支付方式在我国的实践与发展- 梳理我国DIP支付方式的发展现状和存在的问题- 分析我国DIP支付方式政策框架和实施进展- 探讨我国DIP支付方式改革面临的挑战和应对策略4. DIP支付方式对医疗服务的影响- 研究DIP支付方式对医疗服务提供者的影响，如激励其提高服务质量、优化服务结构等- 分析DIP支付方式对患者的影响，如提高医疗服务可及性、降低医疗费用等- 探讨DIP支付方式对医保基金的影响，如控制基金支出、提高基金使用效率等5. DIP支付方式的政策建议- 提出完善我国DIP支付方式政策体系的措施和建议- 探讨如何加强DIP支付方式的政策宣传和培训工作- 分析如何建立健全DIP支付方式的监管机制参会人员- 医保部门负责人及工作人员- 医疗机构管理人员及临床医生- 医疗保险专家和学者- 医疗信息化企业代表会议议程- 开幕式及欢迎致辞- 主题演讲：DIP支付方式的原理及优势- 经验分享：国际经验及启示- 实践探讨：DIP支付方式在我国的实践与发展- 圆桌讨论：DIP支付方式对医疗服务的影响及政策建议- 闭幕式及总结发言报名方式请于研讨会举办前一周，通过以下方式进行报名：- 电话：123456789期待您的参与，共同为我国医保按病种分值付费（DIP）支付方式改革贡献力量！。

人力资源和社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见发布日期：2011-05-31人社部发〔2011〕63号各省、自治区、直辖市人力资源社会保障厅（局），新疆生产建设兵团劳动保障局：基本医疗保险制度建立以来，各地积极探索有效的医疗保险付费方式，在保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用增长和促进医疗机构发展等方面发挥了重要作用。

随着医药卫生体制改革的深化，对完善医疗保险付体系提出了更新更高的要求。

按照党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的总体部署，为进一步推进医疗保险付费方式改革，现提出如下意见：一、推进付费方式改革的任务目标与基本原则当前推进付费方式改革的任务目标是：结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。

在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。

建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束相并重的支付制度。

推进付费方式改革必须把握以下基本原则：一是保障基本。

要根据医疗保险基金规模，以收定支，科学合理确定支付标准，保障参保人员的基本医疗待遇。

二是建立机制。

要建立医疗保险经办机构和医疗机构之间的谈判协商机制和风险分担机制。

三是加强管理。

要针对不同付费方式特点，完善监督考核办法，在费用控制的基础上加强对医疗服务的质量控制。

四是因地制宜。

要从实际出发，积极探索，勇于创新，不断总结经验，完善医疗保险基金支付办法。

二、结合基金预算管理加强付费总额控制付费方式改革要以建立和完善基金预算管理为基础。

各统筹地区要按照《国务院关于试行社会保险基金预算的意见》（国发[2010]2号）文件要求，认真编制基本医疗保险基金收支预算。

对基金支出预算要进行细化，将支出预算与支付方式相结合，进行支出预算分解。

上传者知盟网要根据基金收支预算实行总额控制，探索总额预付办法。

各地要按照基金支出总额，确定对每一种付费方式的总额控制指标，根据不同定点医疗机构级别、类别、特点以及承担的服务量等因素，落实到每一个定点医疗机构，以及每一结算周期，并体现在医保经办机构和定点医疗机构的协议中。

江汉油田医疗保险总额控制付费方式探讨
李静
【期刊名称】《江汉石油职工大学学报》
【年(卷),期】2015(028)003
【摘要】油田医疗保险付费方式经历了几次变革 ,从最初的按项目付费到单病种付费 ,直至目前的总额控制 ,多种付费方式的灵活配置 ,对油田医保基金合理使用、医疗机构规范诊疗起到了至关重要的作用.本文通过对总额控制付费方式的主要做法、利弊分析、取得成效等各方面的深入探讨 ,以期进一步提高油田医疗保险管理服务水平.
【总页数】3页(P106-108)
【作者】李静
【作者单位】中国石化集团江汉油田社会保险中心,湖北潜江 433124
【正文语种】中文
【中图分类】D632.1
【相关文献】
1.医疗保险按病种临床路径定额限额付费方式可行性探讨 [J], 苏丽芬
2.新三医联动模式下的医疗保险付费方式改革探讨 [J], 赵云
3.医疗保险付费总额控制下医院的绩效管理探讨 [J], 彭菲
4.广西开展以基本医疗保险付费总额控制为基础的医疗保险付费方式改革 [J], 马
国宇
5.医疗保险付费方式改革目标的思考与探讨 [J], 章蕊荔
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近年来，随着医疗技术和管理模式的不断进步，我国医疗领域也面临着诸多挑战和机遇。

其中，dip付费改革机制与临床路径管理成为了当前医疗行业关注的热点话题。

本文将综合国内外的研究成果和实践经验，就这一主题进行深入探讨，并提出一些建议。

一、dip付费改革机制1.1 定义与背景dip（Diagnostic Related Groups）付费制度是一种按疾病诊断相关分组进行医疗服务付费的制度。

这一制度的出现，旨在解决传统的按项目收费制度存在的问题，通过将患者按病情划分为不同的付费类别，来实现合理的医疗资源配置和费用控制，进而提高医疗服务的质量和效率。

1.2 国内外发展现状在国外，dip付费制度早已得到广泛应用。

例如美国的Medicare和Medic本人d计划就采用了dip付费制度，并取得了良好的效果。

而在国内，虽然已经开始探索dip付费制度的实施，但在实践中仍然存在一些挑战和困难，需要进一步研究和完善。

1.3 实施难点与对策在实施dip付费制度时，需要克服诸多困难。

对疾病分组的制定标准和价格的确定等问题，都需要仔细论证和协商。

建议在实施dip付费制度时，需充分听取各方意见，加强相关政策制定和交流，以确保制度的顺利实施和效果的最大化。

二、临床路径管理2.1 概念与特点临床路径是指在特定的疾病诊疗过程中，按照一定的标准和流程，对患者进行全程管理和协调，以提高医疗质量和效率，降低医疗费用。

临床路径管理的核心在于明确治疗的标准和流程，以及对患者的全程管理。

2.2 国内外应用情况国外早在上世纪80年代就开始了临床路径管理的实践，并取得了显著的成效。

而在国内，虽然各地医疗机构也开始尝试应用临床路径管理，但由于医疗水平和管理经验的不足，实际效果不尽如人意。

2.3 推广难点与对策临床路径管理在推广过程中面临着诸多难点。

由于我国医疗资源的分散和医生的管理意识不足，导致了临床路径的执行困难。

需要逐步完善相关法律法规，并借鉴国外成功经验，加强对临床路径管理的宣传和培训，从而推动其在全国范围内的应用。

按病种付费的现状及思考摘要】就医改这个社会热点问题，政府、医保、医疗机构等部门通过各种形式的尝试；分析目前试行较多的“按病种付费（DRGs）”模式在我国公立医院点片状展开的现状及存在条件不成熟的问题；思考按病种付费标准的制定和实施不是单个单位和部门的工作，而是依靠政府（财政、物价、公安、协调等部门）社保机构、医疗机构等多部门共同合作完成的工程。

【关键词】医改按病种付费标准制定医疗制度的改革是我国目前势在必行的卫生管理工作，也是公众的热点话题，如何改革，政府、医保、医疗机构等部门都以多种形式进行各种尝试，最终以国外实行较多的“按病种付费（DRGs）模式”试行较多。

1 按病种付费（DRGs-PPS）的起源20世纪80年代中期，美国政府为了遏制医疗费用的上涨，提高卫生资源的利用效率，制定了“按病种付费模式”（Diagnosis Relatedgroups－prospective payment system DRGs－PPS)，DRGs是指按照疾病分类方法（以ICD为基础），将住院病人的疾病按照诊断分成若干组，每组又根据疾病的严重程度及有无合并症、并发症等分为若干个级别，对每一组不同级别的病种分别制定不同的价格标准（这个标准接近合情、合理、合法的医疗成本消耗），社保机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用，使得医疗资源利用标准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。

按病种付费的特点是，医疗机构的收入与每个病例及其诊断有关，而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关。

如果医院能使提供的实际服务费用低于DRGs－PPS的标准费用，医院就能从中获得盈利，否则，就会亏损。

在这种情况下，为了生存，各医院必须去探索低于DRGs－PPS标准费用的服务方式和模式。

简而言之，DRGs就是明确规定某一种疾病该花多少钱，从而避免了医疗单位滥用医疗服务项目、重复项目和分解项目，防止医院小病大治，又保证了医疗质量；有利于全面、有效地控制医疗成本，提高医疗质量；有利于激励医院提高经营管理水平，提高效率。