DS-160-美国签证-个人信息表格-完整

赴美签证申请信息表DS-160 在填写表格前，请参看末尾的说明个人信息表旅行信息表美国联系人以家庭成员表就业及学历信息表安全背景信息表58. 请列出您现在和曾经所属/捐助/工作过的职业协会、社会团体和慈善机构。

59. 您是否有枪械、爆炸、核装置、生物或化学方面的经验、特殊技能或受过培训？如果是，请给予解释。

60. 您是否曾经参军，如答是，请列出服役的国家、军种、军衔，军事特长以及服役日期。

61. 你是否服务于某一个准军事机构，民间警戒机构，反叛组织，游击队，如果是，请给予解释。

62. 你是否患有公共传染病，如肺结核等，如果是，请给予解释。

63. 你是否患有精神疾病，并对他人构成威胁，如果是，请给予解释。

64. 你是否曾经吸食毒品，或滥用药品上瘾，如果是，请给予解释。

65. 是否由于犯有任何罪刑而曾经被逮捕和被判有罪，即时后来得到了宽恕、赦免或受益于其他类似措施？66. 您是否参与过违反有关受控物品法律的阴谋？67. 你是否来美国从事卖淫？你是否在近10年内曾经从事卖淫活动或曾为卖淫者拉客？68. 你是否曾经参与或想要参与洗钱活动？69. 你进入美国是否为了从事间谍活动，破坏活动，违反出口控制的活动或其他非法活动？70. 你是否想要在美国参与恐怖组织活动？你是否曾经参与过恐怖组织活动？71. 你是否想要为恐怖组织成员或恐怖组织机构提供资金支持或其他帮助？72. 你是否是恐怖组织的成员或代表？73. 你有没有指示，煽动，实施，协助或以其他方式参与种族灭绝的屠杀？74. 你有没有指示，命令，煽动，协助或以其他方式参与过虐待行为？75. 你有没有命令，煽动，实施，协助或以其他方式参与法外处决，政治谋杀或其他暴力行为？76. 你在担任政府官员期间，有没有负责或处理严重违反宗教自由的工作？77. 您是否曾经成为递解出境的对象？78. 是否曾以欺骗或故意作假及其他非法手段，企图让自己得到或帮助其他人得到美国签证或任何其他移民福利、企图让自己或帮助其他人进入美国？79. 在过去5年中，你是否有被拒绝参加听证会？80. 你是否在移民局允许的时间内非法逗留或曾经违反过美国签证的有关规定？81. 您是否曾拒绝把身为美国公民但身处美国国外的子女的监护权移交给美国法庭判定享有监护权的人？82. 是否曾违反法规在美国投票？83. 你是否曾为达到逃避税务的目的而放弃美国国籍？84. 您是否曾在1996年11月30日以后以学生身份到美国公立小学或公立中学就读而没有向学校补偿费用？85.你目前现居住地是否与护照签发地一致。

附件2：美国签证申请表（DS-160）中文信息表（高校双语教师培训项目）申请人信息姓名：姓名拼音：曾用名：曾用名拼音：性别：婚姻状况：出生日期：年月日出生地（省份、城市）：国籍：其他国籍：身份证号：家庭住址（省份、城市、街道）：邮编：邮寄地址（省份、城市、街道）：邮编：近半年以内的实际居住地址（省份、城市、街道）：邮编：家庭电话：工作电话：工作传真：移动电话：电邮：护照、赴美签证信息护照号：护照本号：（护照首页右侧纵向一串黑色较小的数字）护照签发地（城市）：护照签发日期：年月日护照到期日期：年月日护照是否遗失或被偷过？是□否□赴美信息此次赴美费用由谁负担（如机构负担）机构名称：机构地址（省份、城市、街道）：邮编：以往赴美信息您是否去过美国？是□否□请提供最近五次赴美信息：第一次赴美日期：年月日停留天数：第二次赴美日期：年月日停留天数：第三次赴美日期：年月日停留天数：第四次赴美日期：年月日停留天数：第五次赴美日期：年月日停留天数：您是否拥持有或曾经持有美国驾照：是□否□最近一次赴美签证信息：签证签发日期：年月日签证类型：签证号码（签证页右下角一串红色数字）：您此次是否申请同类型的签证：是□否□您此次和上次是否在同一个国家申请赴美签证，并且这个国家是您的主要居住国：是□否□是否留过十指指纹：是□否□您的美国签证是否遗失或被偷过：是□否□您的美国签证是否被撤销过：是□否□您是否曾经被拒签过美国签证，或被拒绝入境美国：是□否□家庭信息（父母信息必须完整填写，如已去世，也需要填写）父亲姓名：姓名拼音：出生日期：年月日父亲是否在美国：是□否□母亲姓名：姓名拼音：出生日期：年月日母亲是否在美国：是□否□是否有亲属在美国: 是□否□亲属1姓名：和你的关系：在美国身份：亲属2姓名：和你的关系：在美国身份：亲属3姓名：和你的关系：在美国身份：（如有其他亲属在美国，请按照以上格式接在后面补充下去）配偶姓名：姓名拼音：出生日期：年月日配偶国籍：出生地（省份、城市）：配偶联系地址（省份、城市、街道）：工作信息现在工作单位名称（院系）：职务：职称：单位地址（省份、城市、街道）：邮编：单位联系电话（办公室或综合部）：月薪（月薪请与您工资收入上的相符合）：工作职责简述：以往工作经历（只需填最近五年以内的工作）第一份工作单位名称（中英文）：单位地址（省份、城市、街道）：邮编：联系电话：职务（中英文）：主管姓名：工作起止日期：年月日至年月日工作职责简述：第二份工作单位名称（中英文）：单位地址（省份、城市、街道）：邮编：联系电话：职务（中英文）：主管姓名：工作起止日期：年月日至年月日工作职责简述：（如有其他工作经历，请按照以上格式接在后面补充下去）教育信息初中学校名称（请提供中、英文名）：学业类型：(普通中学/ 职校)专业（职校）：学校地址（省份、城市、街道）：邮编：就读起止日期：年月日至年月日高中学校名称（请提供中、英文名）：学业类型：(普通中学/ 职校)专业（职校）：学校地址（省份、城市、街道）：邮编：就读起止日期：年月日至年月日大学学校名称（请提供中、英文名）：学历：专业（请提供中、英文名）：学校地址（省份、城市、街道）：邮编：就读起止日期：年月日至年月日硕士研究生学校名称（请提供中、英文名）：专业（请提供中、英文名）：学校地址（省份、城市、街道）：邮编：就读起止日期：年月日至年月日博士研究生学校名称（请提供中、英文名）：专业（请提供中、英文名）：学校地址（省份、城市、街道）：邮编：就读起止日期：年月日至年月日其他受教育经历教育机构名称（请提供中、英文名）：机构地址（省份、城市、街道）：邮编：教育性质：专业（或课程）：就读起止日期：年月日至年月日（如有其他受教育经历，请按照以上格式接在后面补充下去）国内2位证明人信息（不能是亲戚，需了解申请人的基本情况，建议填朋友、邻居或老师等）证明人1姓名：姓名拼音：住址（省份、城市、街道）：邮编：电话：email（可选填）：证明人2姓名：姓名拼音：住址（省份、城市、街道）：邮编：电话：email（可选填）：其他政治面貌：最近五年内访问过的国家：您是否属于某个专业性的、社会性的或慈善的组织，或是为其工作或为其做过贡献？是□否□如选“是”，所属组织名称：请描述主要职责和所参与的活动：你有没有在枪支，炸药，核能，生物化学方面的专业技能或受过相关培训？是□否□如选“是”，请描述所拥有专业技能或相关培训内容：您是否服过兵役？是□否□身体健康状况有没有传染性疾病？是□否□如有，请具体说明：有没有精神上的疾病？是□否□如有，请具体说明：有没有一些比较特殊、重大的疾病？是□否□如有，请具体说明：有无不良记录，如有请描述：。

DS160美国签证资料收集表个人信息1 姓名2 曾用名3 性别4 婚姻情况□已婚□单身□丧偶□离异□合法分居5 出生日期6 出生城市7 出生省份8 国籍9 是否有其他国籍? □否□是（请补充具体信息）10 身份证件号码11 家庭住址邮编12 邮寄地址是否与家庭地址相同?□是□否地址邮编联系方式13 家庭电话14 工作电话15 工作传真16 手机号码17您的护照是否曾遗失或者被盗？□是□否如被盗或遗失请提供该本护照号：遗失被盗此次赴美行程信息18 您是主申请人吗？□是此次赴美的目的□商务/会议□旅游□商务/旅游□过境□其它□否主申请人姓名主申请人赴美目的19 您是否已经制定了详细的旅游计划？□否计划到达日期计划在美停留时间年/月/日□是赴美日期年/月/日到达航班到达城市离开日期年/月/日离开航班离开城市请提供您在美期间计划访问的地点名称(城市)20 在美停留期间的住址街道地址城市州邮编此21 支付您此行费用的个人或组织名1次赴美旅费信息□自费□其他个人支付您行程者的姓名电话号码电子邮箱与您的关系□子女□父母□配偶□其他亲属□朋友□其他关系□公司/组织公司/组织名称电话号码与您的关系□雇主□其他22 支付您此行费用的个人或组织的地址是否与您的家庭地址或邮寄地址相同？□是□否地址邮编同行人信息23 是否有其他人与你同行？□否□是你此行是否作为一个团队或者组织的成员？□否同行人姓名与您的关系□是团队的名称以往赴美信息24 您是否曾去过美国? 24、25、26三项，请一定如实填写每一项□否□是到达日期年/月/日停留时间您是否持有或曾经持有美国驾照？□否□是驾驶执照号码驾驶执照所属的州25 您是否曾获得过美国签证?□否□是上一次获得美国签证的日期年/月/日签证号码（签证号码为美国签证页右下方红色8位数字）签证种类（公务、旅游、探亲等，请说明）上次赴美主要居住城市您是否留过十指指纹? □是□否您的美国签证是否曾经被盗或者遗失？□是□否您的美国签证是否曾经被注销或撤销过？□是□否26 您是否曾经被拒签、被拒绝入境美国、或者在入境期间撤回您的入境申请？2□否□是什么时间年/月/日申请签证城市，哪类签证？在美联系方式27 在美联系人或组织联系人姓名组织名称28 与您的关系（参加我社旅游团队的客人可不填）□亲属□配偶□朋友□商务联系□雇主□学校官员□其他29 联系人/方的地址和联系电话（参加我社旅游团队的客人可不填）美国街道地址城市州邮编电话号码电子邮箱家庭成员信息30 父亲如父母已过世，也需填写其姓名及生日等信息姓名生日（年月日）是否在美国□是□美国公民□合法永久居民□非移民□其他/未知□否31 母亲姓名生日（年月日）是否在美国□是□美国公民□合法永久居民□非移民□其他/未知□否32 除父母外，您在美国是否还有其他直系亲属?□否居住城市□是姓名与您的关系在美身份33 您在美国是否还有其他亲属? □是□否34 配偶如离异，也需要提供您前夫/前妻的如下信息（网上填写时必须提供）姓名（包括婚前姓名）出生日期国籍中国出生省份出生城市地址□与您家庭地址相同□与您邮寄地址相同□与您在美联系人/方相同□未知□其他地址（具体信息补充在后）街道地址城市省份/州国家邮编当前工35 工作信息公司中文名称公司英文名称3作信息公司的经营范围（详见《企业法人营业执照》，选择最主要的一项）您的职位公司/单位地址街道地址城市省份邮编国家月收入（人民币/月）请简要描述您的工作职责（一两句话）以往工作信息36 请写出您前两任工作的情况先前工作情况与教育经历请一定按实际情况填写完整1) 公司中文名称公司英文名称您的职位公司中文地址邮编公司英文地址联系电话主管姓名雇用日期年/月/日离开日期年/月/日请简要描述您的工作职责2) 公司中文名称无公司英文名称您的职位公司中文地址邮编公司英文地址联系电话主管姓名雇用日期年/月/日离开日期年/月/日请简要描述您的工作职责教育/培训/出国信息37 请写出您最近的两段教育经历（从最高学历开始，小学不填）1）学校中文名称学校英文名称学校地址邮编所学专业入读时间年/月/日毕业时间年/月/日2) 学校中文名称学校英文名称学校地址邮编所学专业4入读时间年/月/日毕业时间年/月/日38 请写出5年内您曾去过的国家（）其它39 有无当兵记录40 有无犯罪记录5。

美国签证DS-160信息收集表格说明：签证表格包括DS160网络表格，并且需要上传电子版签证照片（50毫米x50毫米）。

时间要求：请务必在参加签证培训前，将所有草表填写完毕，填表时遇到的问题，签辅老师将在签证培训日进行统一解答，并指导每个学生完成填写。

网络填写时，务必记录Applicant选择签证领事馆：上传照片：2寸，50毫米*50毫米请用英文填写Personal，Address, Phone, and Passport InformationName provided:填写学生姓名拼音Full name in native language：学生姓名中文Used name是否有曾用名：如有，曾用名拼音：Sex：性别Marital Status：婚姻状况Date of Birth：出生年月日Place of Birth：出生地点（城市、省、国家）Nationality：国籍Other nationality：其他国家国籍National Identification Number:身份证号Home Address：家庭地址City：城市State/Province：省Postal/Zone/ZIP Code：邮编Country：国家Home Phone Number：家庭电话号码Work Fax Number：传真号码Mobile/Cell Phone Number：移动电话Email Address：邮箱Passport Number：护照号Country/Authority that Issued Passport：中国City where Issued：城市Issuance Date：发证日期Expiration Date：到期时间Have you ever lost a passport or had one stolen：是否曾丢失过护照Travel InformationPrincipal Applicant？是否是申请真本人Purpose of your trip to U.S. purpose（1）：F-1学生签Specific Travel Plan：yes/noIntend date of arrival：预计到美日期Intended length of stay in U.S.：预计在美停留时间Address where you will stay in the U.S.：在美住址（通常为I-20表上学校地址）Person/Entity Paying for your trip：自己/其他人Telephone：联系电话Email Address：联系人email/可选不适用Relationship to you：和申请人关系Is the address of the party paying for your trip the same as your home or mailing address: 付钱方是否与申请者家庭地址或邮寄地址一样Other persons traveling with you：yes/noHave you ever been in the U.S.：yes/noIf Yes, date of arrival, 到达日期Length of stay，逗留时间Have you ever been issued a U.S. visa？是否曾获得美国签证If Yes，date last visa was issued，签证签发日期签证号Do you or did you ever hold a U.S. Driver’s license, 是否曾有过美国驾驶执照是否曾留过十指指纹Have you ever been refused a U.S. visa，been refused admission to the united states，or withdrawn your application for admission at the point of entry：是否曾被拒签U.S. Contact InformationContact person name in the U.S.：美国联系人（I-20表上的人）Organization name in the U.S.：I-20表上的学校名字Relationship to you：School OfficialU.S. Contact Address：I-20表上学校地址Phone Number：I-20表上电话Email address：不适用Family Information：Father’s Surnames: 父亲姓Father’s Given Names：父亲名Father’s date of birth: 父亲生日Is your father in the U.S.：父亲是否在美国Mother’s surnames: 母亲姓Mother’s given names: 母亲名Mother’s date of birth: 母亲生日Is your mother in the U.S.: 母亲是否在美国Do you have any immediate relatives，not including parents in the U.S.：是否有亲属在美国Work/Education/Training InformationPrimary Occupation：目前身份Present Employer or School Name：目前单位Address：单位地址City：城市State/Province：省Country：国家Month salary in local currency：目前月薪Briefly describe your duties：描述目前身份Were you previously employed：之前是否工作过Have you attended any educational institutions other than elementary schools？Yes以下从最近上的院校开始填写至高中/初中：Name of institution（1）：学校名（大学）Address of institution：地址City：学校所在城市State/Province：省份Postal Zone/ZIP Code：邮编Country：国家Course of study：专业（大学）Date of attendance from：入学日期Date of attendance to ：毕业日期Name of institution（2）：学校名称（高中）Address of institution：地址City：城市State/Province：省份Postal Zone/ZIP Code：邮编Country：国家Course of study：AcademicDate of attendance from：入学日期Date of attendance to：毕业日期Do you belong to a clan or tribe？NoHave you ever renounced United States citizenship for the purpose of avoiding taxation？Name of institution（3）：学校名称（初中）Address of institution：地址City：城市State/Province：省份Postal Zone/ZIP Code：邮编Country：国家Course of study：AcademicDate of attendance from：入学日期Date of attendance to：毕业日期Do you belong to a clan or tribe？NoHave you ever renounced United States citizenship for the purpose of avoiding taxation？Student/Exchange Visa InformationAdditional point of contact information：（需为国内2位除申请者父母以外的联系人）Name（1）：联系人1姓名Street address：地址City：城市State/Province：省份Postal zone/ZIP Code：邮编Country：国家Telephone Number：电话号码Email Address：邮箱/可选不适用Name（2）：联系人2姓名Street Address：地址City：城市State/Province：省份Country：国家Telephone Number：电话号码Email address：邮箱/可选不适用。

DS-160信息采集表1、护照号码2、护照签发地城市怀化市国家中国省份湖南省3、颁发您护照的国家名称4、护照签发日期（日月年）5、护照有效期至（日月年）护照本编号：（提示：中国签发的护照上，一般没有此项，如没有可以不填）帮助：护照本编号通常称为详细目录控制号码。

您的护照上可能没有护照本编号。

如果有，根据签发国家的不同，护照本编号在护照上的位置也可能不同。

如果您不能确定您护照上是否有护照本编号，请联系您护照的签发机关。

6、姓（与护照所示一致）（中文及拼音）李LI7、名（与护照所示一致）（中文及拼音）DONG LIN8、曾用姓氏（未婚时称呼、宗教用称呼、工作用称呼、化名）9、曾用名字10、出生日期（日月年）11、出生地城市国家省份12、国籍除上述国籍是否还持有其他国家国籍？□是□否13、性别□男□女14、身份证号码15、家庭住址（包括国家、邮政编码、省、市、街道、单元号码房间号码）16、住宅电话(写上区号此项必须填写) 工作电话移动电话邮箱地址17、婚姻状况□已婚□单身（未婚）□丧偶□离异□分居18、配偶姓名（若离异或分居或过世也应填写此项）19、配偶出生日期年月日配偶国籍：配偶出生地：城市国家省份如离异或分居请提供配偶详细家庭地址（包括国家、邮政编码、省、市、街道、单元号码房间号码）：20. 申请人父亲姓名（已故也需提供）：父亲出生日期：年月日申请人母亲姓名：母亲出生日期：年月日21、就职单位或就读学校名称和地址（如知道英文请将英文名称一并写上）单位学校名称（请写正式全称）地址（包括国家、邮政编码、省、市、街道、单元号码）22、现时职业（学生请填写“学生”）23、拟抵美日期（如已知具体时间请填写具体日期）24.现在工作职位的简单描述，或是业务范围概述现在月薪25.退休客人请填写提供以下信息：1) 退休前工作单位名称：2）退休前工作单位地址：3）退休前工作职位：工作电话：主管姓名：4）雇佣起止日期：从年月日到年月日退休4）退休前工作职位的简单描述，或是业务范围概述您最近5年的出国记录请提供每个国家的名称：26、在美期间住址（如果是旅游的客人此项由我公司填写）27、在美国的被访问者的姓名及联系方式（如果是旅游的客人此项由我公司填写）组织机构名称：联系人姓名住宅电话工作电话移动电话28、拟在美停留时间（如果是旅游的客人此项由我公司填写）29、此行目的30、此行费用由谁负担（公司还是自己）31、您是否去过美国？□是□否何时？年月日（如回答是，年月日一定要填停留了多久？ (天数)如多次去过美国请提供每次的详细信息是否曾经持有美国驾照？□是□否如有请提供驾照编号：32、您是否曾获得过美国签证？□是□否何时？年月日何地？（如回答是，年月日一定要填）哪种签证？以及上次签证页右上角的Control Number如获得过多次美国签证，请提供每次的详细信息33、您是否被拒签过的经历？□是□否何时？年月日何地？如回答是，年月日一定要填哪种签证？34.（得到过美国签证的申请人填写）此次是否申请和上次一样类别的美国签证？□是□否35.上次没过签证是否取过十个指纹？□是□否美国签证是否遗失或被盗？□是□否36、您是否有意在美国就业？□是□否如有意就业，请写出美国雇佣公司的名称和地址。

请仔细填写,并且务必确保没有任何错误，否则将可能影响你的签证个人信息中文姓名任妮姓名拼音REN NI曾用名性别女出生地城市(必须填)齐齐哈尔省份黑龙江国家中国出生日期1968.09.03婚姻状况离异国籍澳门身份证号1332327（4）美国社安号美国报税号家庭地址邮编邮寄地址邮编家庭电话工作电话_______ 工作传真手机853-********e-mail: hansey_2012@护照号M0159461护照签发地：澳门城市（必填）省份国家签发日期2006.07.31失效日期2016.07.31有丢过护照吗？有的话务必写明丢失日期(年月日): 所丢失护照的号码：行程信息预计到美日期（年月日）预计在美逗留时长____________________在美期间居住地址（邮编）行程费用支付者：1.自己2.其他人; 请写出姓名; 和你的关系: 地址: 邮编3.公司：公司名: 公司电话: 和你的关系：地址; 邮编：是否有同行人？若有请写出名字: 赵妳和你的关系：母女是否跟团去旅游? 如是的话, 旅行团的名称:是否去过美国？（如有请提供，最近5次，每次都要写）第一次到美时间（年月日）：呆了多久：第二次到美时间（年月日）：呆了多久：第三次到美时间（年月日）：呆了多久：第四次到美时间（年月日）：呆了多久：第五次到美时间（年月日）：呆了多久：是否拿过美国签证？如果是否的话, 以下a-f就不用填a如有请提供上次签证签发时间（必须是年月日）: 签证号码：;b你是否申请同类别的签证: 如不同,你上次是申请什么类别的签证:c你这次申请签证所在国家是不是你的主要居住国? 你上面那个签证也是在那颁发的吗? 如果不是那是在哪个国家签发的?d你有打过十指模吗？e你的美国签证是否曾经丢失或者被盗?f你的美国签证是否曾经被注销或撤销过?你被拒签过吗? 是或在入境口岸被拒入境或被撤销入境申请? 如有请简单解释原因：拒签的时间（年月日）：很久了曾有人在公民及移民事务局为你申请过移民吗? 如有的话请简要概述一下:美方联系信息（一般是邀请函上面的）在美联系人美方组织或公司名与你的关系美国联系地址邮编电话号码E-MAIL家庭信息父亲名字任重任出生日期(一定要写年月日) 1936.2.5是否在美: 否母亲名字李淑芹出生日期(一定要写年月日) 1936.3.3是否在美: 否是否还有其他直系亲属(指父母、子女、兄弟姐妹) 在美国：有的话请写明：姓名：在美国的身份：和你关系：除了直系外还有其他亲戚在美国吗？配偶名字：出生日期(一定要写年月日)：出生城市和省份：地址工作背景：现在工作单位：现在工作单位英文名字（有的话必须填）地址：电话：传真：邮编：月薪：工作职位（和名片一致）：工作职责描述：除了现在的单位，你之前的工作情况（注意：必须近五年内的，至少2007年-2012年），写出，公司名1：地址：邮编：公司电话: 职务名称:主管名：时间：从年月日到年月日（必须填）自己的工作描述：（简单）月薪:公司名2：地址：邮编：公司电话: 职务名称:主管名：时间：从年月日到年月日（必须填）自己的工作描述：（简单）月薪:大学校名：地址：邮编：专业：时间：从年月日到年月日高中校名：齐齐哈尔第一重型机械厂子弟学校地址：齐齐哈尔富拉尔基区邮编：161042 时间：从年月日到年月日初中校名：齐齐哈尔第一重型机械厂子弟学校地址：齐齐哈尔富拉尔基区邮编：161042时间：从年月日到年月日过去5年是否有去过其他国家？务必请一一列出：韩国塞班岛菲律宾英国越南你是否当过兵？否。

美国非移民签证信息表美国DS160信息表将依据此表的信息填写，所列每项项目，必须填写，缺一不可!1. 姓名：2.曾用名：3. 性别：4. 婚姻状况：5. 出生日期(日/月/年):6. 出生地(省/市)：7. 国籍：8. 您是否拥有或曾经拥有除上述国籍以外的其他国籍? (是/否)9. 您是否持有其他国籍的护照?(是/否)10. 身份证号码:11. 您是否有美国社会安全号?(是/否) 12.您是否有美国纳税人身份号码?(是/否) 13.家庭住址(包括省、市、区、路、单元号码等)：14：邮政编码：15．您的邮寄地址是否与您的家庭地址相同？(是/否)如否，请提供其他地址及邮编。

16．住宅电话: 工作电话：工作传真：手机：17．电子邮件地址:18．护照号码：19．护照签发地(省/市)：20. 护照签发日期(日/月/年): 21. 护照有效期至(日/月/年)：22．你的护照是否曾经遗失或者被盗？(是/否)23．您此次访美目的：24．计划赴美日期(日/月/年)：25．计划在美停留时间：天26.请提供在美国完整的行程安排：（随团旅行/单办旅游签证的客人,该栏由旅行社填写）到达美国日期(日/月/年)：到达美国航班班次(如有):在美国的首站城市：离开美国日期(日/月/年)：离开美国的航班班次(如有)：在美国的末站城市：在美国期间您计划经过的所有城市：27.在美国期间的住址和邮政编码：（随团旅行/单办旅游签证的客人,该栏由旅行社填写）28. 支付您行程的人或组织及关系：29.是否有人与您同行？(是/否)如有，请提供姓名和与您的关系：30.您此行是否作为一个团队或者组织的成员？(是/否)如是，请输入您参加的旅行社的名字：31．您是否去过美国?(是/否)如是，请提供上次入境时间以及逗留天数。

32．您是否持有或曾经持有美国驾照?(是/否) 33.您是否曾获得过美国签证?(是/否)如是，请提供签证签发时间，签证编号，是否在同一地点申请相同类型的签证，是否采集过十指指纹？34.在美国的联系人：公司或组织名称：与您的关系(亲属、配偶、朋友、商业伙伴、雇主、学校官员、其他)：联系人地址及邮编：电话：电子邮件地址：35.您父亲的姓名(如已故也需填写)：您的父亲在美国吗？(是/否)出生日期(日/月/年)：您母亲的姓名(如已故也需填写)：您的母亲在美国吗？(是/否)出生日期(日/月/年)：36.除父母外，您在美国还有其他直系亲属吗？(是/否)如是，请提供姓名，和您的关系以及在美国的身份。

美国DS-160签证表专用个人情况表※此表格只适用于申请：商务/会议访问者(B1)、商务/个人旅行访问者(B1/B2) 、学生/交流学者(J)、演出(P)、记者(I)、过境(C)、外交公务(A)、国际组织(G)。

为了保证签证表的准确性，此表请填写后打印，不得有空项。

一、请选择申请的签证种类：(B1);(B2);(B1/B2);(J1);(P1);(I1);(C1);(A2);(G2)二、基础信息1、中文姓名(*复姓请注明)曾用名性别国籍是否拥有或曾经拥有其他国籍？否是是否持有其他国籍的护照? 否是(护照号码_________________) 是否拥有美国社会安全号? 否是(号码_____________________) 是否拥有美国纳税人身份号码？否是(号码_____________________)2、婚姻状况：已婚□/ 未婚□/ 离异□/ 丧偶□/ 分居□(*请选项，在□划√或涂黑)3、出生日期________年____月____日，出生城市省份国家4、工作单位名称邮编工作电话工作传真月收入RMB￥工作单位地址请用英文简要描述您现工作的职责本单位工作起始时间年月日5、现居住住址邮编住址电话手机号(*必须写清楼牌门号) E-MAIL6、配偶姓名(拼音) 出生日期年月日出生省市国家国籍(*离异或丧偶，也需提供以上信息)配偶的联系地址如与家庭地址不同，请提供如当前婚姻状况为离异，请补充：离婚次数，每次结婚日期及离婚日期(精确到日)，每次离婚国家每次离婚的原因7、父亲姓名(拼音) 出生日期年月日如父亲在美国，请提供在美身份：美国公民□/ 法律永久居民□/ 非移民□/ 其它□母亲姓名(拼音) 出生日期年月日如母亲在美国，请提供在美身份：美国公民□/ 法律永久居民□/ 非移民□/ 其它□(*如父母去世也需填写并注明)8、除父母外，在美国的直系亲属，请提供姓名、关系、在美身份(*填写不下，可另附纸说明)(美国公民□/ 法律永久居民□/ 非移民□/ 其它□)您在美国是否还有其他亲属？9、您的护照是否曾遗失或被盗？否是如是，请填写护照号码签发国家，请说明具体情况10、此次在美停留期间详细住址(*请用英文详细填写，精确到门牌号):11、是否有以下的社交媒体帐号？如有，请提供帐号名称ASK.FM □帐号名称DOUBAN □帐号名称FACEBOOK □帐号名称FLICKR □帐号名称GOOGLE+ □帐号名称INSTAGRAM □帐号名称LINKEDIN □帐号名称MYSPACE □帐号名称PINTEREST □帐号名称QZONE (QQ) □帐号名称REDDIT □帐号名称SINA WEIBO □帐号名称TENCENT WEIBO □帐号名称TUMBLR □帐号名称TWITTER □帐号名称TWOO □帐号名称VINE □帐号名称VKONTAKTE (VK) □帐号名称YOUKU □帐号名称YOUTUBE □帐号名称三、以往赴美旅行信息1、是否曾经去过美国？否是请提供之前五次赴美信息：到达日期(精确到日)、停留天数以往出访日期年月日，停留天以往出访日期年月日，停留天以往出访日期年月日，停留天以往出访日期年月日，停留天以往出访日期年月日，停留天2、是否获得过美国签证？否是最近一次获得美国签证的日期年月日，签证号码，签证到期日期年月日(*签证号码如无法提供，会增加使馆核查时间，延误您签证的签发)此次是否申请同类签证？否是申请签发地点是否相同? 否是3、是否持有或者曾经持有美国驾照？否是驾照号码驾照所属州4、您是否留取过十指指纹？否是5、您的美国签证是否曾经遗失或者被盗？否是(年份)6、您的美国签证是否曾经被注销或撤销过？否是如是，请说明(英文)：7、是否曾经被拒签、拒绝入境美国，或入境时被撤回您的入境申请？否是如是，请说明(英文)：四、医疗与健康信息1、您是否患有危害公共卫生的传染性疾病，例如肺结核？否是2、您是否有精神上或身体上的紊乱，并对自身或他人的安全或健康造成或可能造成威胁？否是3、您是否曾经滥用药物（毒品）或对药物（毒品）上瘾？否是上述问题如选择“是”请说明(英文)：五、犯罪信息1、您是否曾经因违法或犯罪行为被捕或被判罪，即使是后来获得了宽恕、赦免或其它类似的裁决？否是2、您是否曾经违反或共谋违反有关违禁品的法律？否是3、您是否计划来美国从事卖淫或非法性交易？在过去10年中，您是否有从事卖淫或组织介绍卖淫的行为？否是4、您是否曾经参与或意图从事洗钱活动？否是上述问题如选择“是”请说明(英文)：六、安全信息1、在美国期间，您是否意图从事间谍活动，阴谋破坏，违反出口管制条列或其他任何非法活动？否是2、在美期间，您是否意图从事恐怖活动？或您是否曾经从事过恐怖活动？否是3、您是否曾经或计划为恐怖分子或恐怖组织提供经济支援？否是4、您是否是恐怖组织成员或代表？否是5、您是否曾经指使，煽动，协助或以其他方式参与过种族灭绝？否是6、您是否曾经从事，指使，煽动，协助或以其他方式参与刑讯逼供或虐待他人？否是7、您是否曾经从事，指使，煽动，协助或以其他方式参与司法外杀戮、政治谋杀或其他暴力行为？否是8、在担任政府官员期间，您是否曾经负责或直接执行过特定的严重违反宗教自由的行动？否是上述问题如选择“是”请说明(英文)：七、违反移民法信息1、您是否曾经参加移送、聆讯或驱逐出境的听证会？否是2、您是否曾经试图以欺骗或故意造假及其他手法自己获取或帮助其他人获取美国签证或任何其他移民福利，或进入美国？否是3、在最近五年内，您是否曾经缺席过相关遣返或拒绝入境的听证会？否是4、您是否曾经非法逗留，逾期不归(超出移民官准许的逗留时间)或有其他违反美国签证条款的行为? 否是上述问题如选择“是”请说明(英文)：八、其他信息1、您是否曾经拒绝把身为美国公民但身处美国国外的子女的监护权移交给美国法庭判定享有监护权的人？否是2、您是否曾经违反法律法规在美国进行投票？否是3、您是否曾经以逃税为目的而放弃美国公民身份？否是4、您是否曾经在1996年11月30日以后以学生身份(F类签证持有人)到美国的公立小学或中学就读，而没有向学校补偿费用？否是上述问题如选择“是”请说明(英文)：九、工作及教育信息1、请提供最近五年的工作信息，如五年内单位无变化可不填写；如有多个工作经历，请自行添加以下内容(请按要求正确回答下列问题)㈠以前单位名称(英文)：地址：当时的职务主管名字电话邮编任期开始年月日，任期结束年月日请用英文简述您的工作职责：㈡以前单位名称(英文)：地址：当时的职务主管名字电话邮编任期开始年月日，任期结束年月日请用英文简述您的工作职责：2、请提供教育信息(请填写已获得的最高学历，短期培训不计)学校名称英文专业英文学校地址邮编就读开始日期年月日，结束日期年月日十、其他信息1、您是否属于一个宗族或者部落？否是如是，请填写宗族或者部落名称2、最近五年里您是否去过其他国家？否是如是，请列出访问过的国家3、您是否属于、捐助过或任职于任何职业机构，社会机构或慈善机构？否是如是，请填写机构名称(英文)4、您是否具有特殊技能或接受过特殊培训，例如有关机械、炸药、核装置、生物或化学方面的经验？否是如是，请用英文解释：5、您是否曾经在军队服役？否是国家名称军种军衔军事特长服役开始时间年月日，服役结束时间年月日6、您是否曾经服务于或参与过准军事性单位、民间警戒组织、反叛团体、游击队或叛乱组织，或曾经是其成员之一？否是如是，请详细说明(英文)：*以下是根据不同签证种类所需的附加信息，不属于以下签证种类的可删除不填十一、申请交换访问学者签证(J类)附加信息您已表明在美国期间将学习某项专业，请列出至少两位您在国内的联络人，以核实您签证申请所提供的信息。