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良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南（全文）前言良性阵发性位置性眩晕(BPPV)，俗称“耳石症”，是最常见的外周性前庭疾病。
中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会(2007)、美国耳鼻咽喉头颈外科学学会(2008)、美国神经病学学会(2008)和Barany学会(2015)分别发表了BPPV相关的诊疗指南或标准。
随着眩晕诊疗实践的不断深入，新的临床证据、检查技术和治疗手段不断涌现，因此有必要对我国现有BPPV 诊疗标准进行修订和补充。
中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会和中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会组织国内专家多次研讨，在参考借鉴国外最新指南的同时，结合自身的临床经验和中国国情，制定出台了《良性阵发性位置性眩晕的诊断和治疗指南(2017)》，以期规范、完善国内BPPV 的诊疗工作。
定义BPPV是一种相对于重力方向的头位变化所诱发的、以反复发作的短暂性眩晕和特征性眼球震颤为表现的外周性前庭疾病，常具有自限性，易复发。
流行病学BPPV检查技术的快速发展和诊断标准的不断完善导致不同时期的流行病学数据差异较大，目前为止报道的年发病率为(10.7-600)/10万，年患病率约1.6％，终生患病率约2.4％。
BPPV占前庭性眩晕患者的20％-30％，男女比例为1:1.5-1:2.0，通常40岁以后高发，且发病率随年龄增长呈逐渐上升趋势。
临床分类目前尚无统一的分类标准，可按照病因和受累半规管进行分类。
一、按病因分类1.特发性BPPV：病因不明，约占50％-97％。
2.继发性BPPV：继发于其他耳科或全身系统性疾病，如梅尼埃病、前庭神经炎、特发性突聋、中耳炎、头部外伤、偏头痛、手术后(中耳内耳手术、口腔颌面手术、骨科手术等)以及应用耳毒性药物等。
二、按受累半规管分类1.后半规管BPPV：最为常见，约占70％-90％，其中嵴帽结石症约占6.3％。
2.外半规管BPPV(水平半规管BPPV)：约占10％-30％。
根据滚转试验(roll test)时出现的眼震类型可进一步分为向地性眼震型和离地性眼震型，其中向地性眼震型占绝大部分。
BPPV的诊断与治疗吴子明 解放军总医院耳鼻咽喉-头颈外科眩晕诊疗中心BPPV的定义良性阵发性位置性眩晕（ BPPV）是一种阵发性、由 头位变动引起的，伴有特征性眼震的短暂的发作性眩 晕，是最常见的前庭疾病。
只有与重力垂直线夹角有变化的头动才能出现症状。
BPPV的流行病学BPPV是自限性疾病。
BPPV可为原发性，也可为继发。
发病率情况（Germany） ¤ 眩晕门诊占20%~30%BPPV的历史1897年，德国 Adler Adler. Ueber den "einseitigen Drehschwindel."（unilateral vertigo） Dtsch Z Nervenheilkd 1897;10:358-375.1921年，德国 Barany Barany R. Diagnose von Krankheitserscheinungen imBereiche des Otolithenapparates. Acta Otolaryng 1921;2:434-437.1925年，德国 Borries Archiv fur Ohren-,Nasen- und Kehlkopfheilkunde,vereinigt mit Zeitschrift fur Hals-,Nasen- und Ohrenheilkunde 1925;112:53-63.1931年，1950年，德国 Nylen Nylen CO. Clinical study on positionalnystagmus in cases of brain tumour. Acta Otolaryng 1931;(suppl 15):1-111.BPPV的历史1952年，Margaret R. Dix 和 Charles Skinner HallpikeDix MR, Hallpike CS. The pathology, symptomatology and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system. Proc Soc Med 1952;45:341-354.Dix MR. The pathology, symptomatology and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system. Ann Otol Rhinol Laryngol 1952;61:987-1016.1955年，StengerArchiv fur Ohren-,Nasen- und Kehlkopfheilkunde, vereinigt mit Zeitschrift fur Hals-,Nasen- und Ohrenheilkunde 1955;168:220-268.1961年，Harold F. SchuknechtSchuknecht HF. Positional vertigo: clinical and experimental observations. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1962;66:319-332.BPPV的历史1969年，Harold F. Schuknecht提出“cupulolithiasis”，cupula是拉丁字，lithos 是希腊字。
耳石复位法治疗良性阵发性体位性眩晕朱鹃芬俞海安江苏省常州市第二人民医院良性阵发性体位性眩晕（BPPV）是一种特发的以头位改变诱发的短暂眩晕为主要特征的外周前庭性疾患，约占眩晕疾病的24%。
近年，对该病的治疗报道较多，其中应用Epley首创的耳石复位法（PRM）治疗BPPV取得了很好的疗效。
1.资料与方法病例选自本院耳鼻咽喉科门诊及耳鼻咽喉科、神经内科住院患者。
全部患者经详细询问病史，作常规的神经耳科学检查及其它检查，排除其它原因所致的眩晕，确认为BPPV。
我们是参照耳科学对BPPV的诊断标准：1.当患者头位活动至一定位置时，突发眩晕，多为旋转性，可为飘浮感，眩晕发作为一过性，发作后有稳定期，但一天或数天内可多次发作；2.Dix-Hallpike 试验出现短暂眩晕及眼震，眼震多为旋转性，有数秒的潜伏期，持续时间一般不超过30秒，被检查者呈坐直位时，可出现短暂眩晕及反向的旋转性眼震，眼震可为水平性。
以上反应呈疲劳性。
3.无耳蜗损害、前庭功能检查包括冷热试验和姿势pic检查均正常；4.无其它神经系统症状和体征。
诊断患者的依据是：作Dix-Hallpike试验时，头偏左侧出现眩晕和眼震，左侧耳为患耳；头偏向右侧出现眩晕和眼震，则右耳为患耳；若双侧均为阳性，则为双耳受累。
1.2治疗方法让患者纵行坐在床上，检查者在其背后扶头，按下列步骤行PRM治疗。
（见图）第1步，让患者快速悬头仰卧，头向患侧旋转45°，患耳向下，使耳石沉到后半规管中部，在此位置维持2～3分钟；第2步，将头逐渐转正，继续向健侧转45°，使耳石移近总脚，保持头位2～3分钟；第3步，头与躯干同时向健侧转135°,使耳石通过总脚，维持此位置1～2分钟；第4步，头向健侧扭转的同时，扶患者慢慢坐起，使耳石回归椭圆囊;第5步，头转向正前方，前倾20°。
每完成一步观察眩晕及眼震，待其终结后才做下一步，在治疗中此法应重复进行，直至眩晕及眼震消失，如此反复2～3次，直到任何头位均引不出眼震，为一次治疗。
解放军总医院吴子明
本课件介绍了良性阵发性位置性眩晕（ BPPV）的基本概念，分类与诊断要点，并叙述了BBTV
的治疗原则和目前进展情况，配有大量图片，生动形象，学员通过本课件的学习，可以对BPPV有全
面的了解。
BBTV耳石来源于椭圆囊还是球囊？为什么？
一、BPPV的概述
1. 定义
良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是一种阵发性、由头
位变动引起的，伴有特征性眼震的短暂的发作性眩晕，是最
常见的前庭疾病。
BPPV静止时没有症状，只有与重力垂直线夹角有变化
的头动才能出现症状。
2. 诊断要点
（1）复发性眩晕。
（2）持续时间一般小于1分钟，偶见持续时间超过1
分钟。
（3）下列体位改变出现眩晕。
1）躺下或平卧转身
2）下列至少两项：仰头、起床时和低头。
（4）可以排除其他眩晕疾病。
良性振发性位置性眩晕基本的病例变化是耳石从耳石器脱落以后不慎落入半规管当中。
耳石器有两对，椭圆囊和球囊。
椭圆囊的耳石器和半规管相通，球囊和半规管没有直接相连，见右图。
所以BPPV的耳石都来自于椭圆囊，而不是球囊。
3. 发病机制
BPPV的发生机制经历了漫长的认识过程。
最早舒那特认为耳石在椭圆囊一侧，后来又认识到耳石黏附在嵴帽上，事实上耳石主要是在半规管内。
BPPV的发病机制目前主要有两个学说：
（1）半规管结石：即耳石在进入半规管之后呈悬浮状态，没有黏附在嵴帽上。
（2）壶腹嵴结石：即耳石在进入半规管之后黏附在嵴帽上，又称为嵴帽结石。
两种类型中半规管结石占大多数。
4. 类型
①后半规管BPPV ( 90%)；②水平半规管BPPV (10% )；③上半规管BPPV (1%)；④双侧受累或多管受累。
老年人水平滚转实验中需要向一侧转动90度，应转动颈部还是
整个身体转90度？为什么？
二、BPPV的诊断
正常体位下，水平半规管和水平线有30度夹角，
一侧的后半规管和对侧的上半规管互相平行，见右图。
1. 后与上半规管BPPV的诊断
Dix-Hallpike实验临床上主要用于检查后半规管和上半规
管的BPPV。
Dix-Hallpike实验又叫Barany 检查或Nylen-Barany
检查。
检查步骤：根据检查左侧还是右侧进行选择。
下图为检查检
查右侧的情况。
（1）患者坐在床上，头向右侧转动45度。
（2）快速将患者放下，头部呈30度悬垂。
观察患者眼震的方向和特征。
眼震有两个成分：垂直成分和B形扭转形眼震。
■ 后半规管BPPV
后半规管BPPV垂直成分向上。
后半规管BPPV具有严格侧向性，即右侧实验只能观察到右侧问题，左侧则相反。
如果发现眼震持续30秒左右，基本可以考虑后半规管BPPV。
患者往往比较紧张，倒下后会闭眼，影响观察结果，因此与患者进行有效的沟通十分重要。
■ 上半规管BPPV
上半规管BPPV垂直成分向下。
上半规管BPPV没有严格侧向性，各个方向都会出现眼震。
根据眼震的扭转方向可判断患侧，即眼震向哪边扭转哪边就是患侧。
2. 水平半规管BPPV的诊断
水平滚转实验用于诊断水平半规管BPPV。
见右图。
检查步骤：
（1）患者平卧位。
（2）分别向左侧或右侧转动90度，观察眼震情况。
眼震呈严格水平性，没有垂直成分和扭转成分。
眼震具有规律性，同时呈向地性或背地性。
向地性眼震较强的一侧是患侧，背地性眼震较弱的一侧是患侧。
水平半规管BPPV的眼震类型主要取决于耳石在水
平半规管中的相对位置。
因此，BPPV的眼震类型可分为3种：①后半规管BPPV：受累半规管为向下耳时出现垂直向上+扭转眼震；②水平半规管BPPV：向双侧均出现向地或背地性水平眼震；③上半规管BPPV：垂直向下+扭转性眼震。
BPPV的典型特征包括：①潜伏期 0~15 s，个别达35s；②持续时间：管结石< 60s，壶腹嵴结石≥ 60s；
③眼震特征：垂直半规管_扭转和垂直成分，眼震逆转，水平半规管_水平成分；④习服。
BPPV的特征取决于耳石在半规管相对的位置，即耳石在不同的位置沉降时引起的流体位置的改变。
如左图所示， ABC三个点， A点位置潜伏期会比较长，时间短；B点位置潜伏期短暂，时间长；C点位置介于A和B之间。
的这样一种情况，它原主要是取决于耳石在不同的位置，沉降的时候所引起的流体位置的改变。
Epley治疗方法进行中间步骤时为什么要少时停留？
三、BPPV的治疗原则
BPPV治疗的历史沿革：
1980年前，BPPV的治疗原则：前庭抑制药 + 避免激发体位。
1980年，Brandt – Daroff exercises，需反复激发眩晕。
1988年，Alan Semont提出Semont法，该方法为现代耳石复位中
最早专门针对耳石的治疗方法。
1992年，Epley法（美国）, 现广泛接受，多可一次治愈。
1994年，Lempert法（美国）。
主要是针对水平半规管BPPV的方
法。
BPPV的治疗原则包括耳石复位和必要的药物干预。
1. 耳石复位
（1）后半规管的耳石复位。
■ Epley法
右图为经典的Epley治疗方法，图示模拟左侧后半规管BPPV治疗。
步骤：
（1）位置1：正常体位。
（2）位置2：头向左转45度，然后倒下，头悬垂30度。
（3）位置3：由患侧（左侧向右侧）转动90度。
（4）位置4：继续转90度。
（5）位置5：坐位。
（6）位置6：恢复正常体位。
进行第二、三、四、五步时一般要求要少时停留，因为如果患者在这些位置转动时会出现眩晕感，应在眩晕消失以后再进行翻动和转动。
通过一定时间的停留，耳石有足够的时间去沉降，便于达到耳石复位的目的。
下图模拟右侧后半规管BPPV治疗时耳石的移动过程。
患者头右转45度，然后倒下，头悬垂位，这时前庭上提，后半规管下移，耳石由原来的高位沉降到最低位，位置眩晕症状消失以后由右侧向左侧转动90度，进入C位置，耳石在半规管内继续沉降，靠近总角，然后再翻转身体，耳石经过总角落入前庭。
■ Semont法
Semont法见下面左图，Semont法与Epley法形式上不同，但当分析半规管管在空间相对位置的移动时，两种方法没有本质区别，见下面右图。
治疗时可根据个人习惯和患者情况进行选择。
（2）水平半规管BPPV的治疗
■ 向地性眼震水平半规管BPPV的治疗
首先根据眼震判断患侧，然后进行水平翻转复位，如右图所示。
步骤：
（1）患者平卧于床，然后由患侧向检测侧转动90度，由仰卧位到侧卧位。
（2）此时患者会出现眩晕症状，眩晕消失后再转动90度，由侧卧位到俯卧位。
（3）此时患者会出现眩晕症状，眩晕消失后再由侧卧位回到平卧位。
治疗过程中石逐渐离开水平半规管的长壁，落入前庭，完成复位过程。
■ 背地性眼震水平半规管BPPV的治疗
首先根据眼震判断患侧，然后进行复位，如右图所
示，模拟右侧背地性眼震水平半规管BPPV。
步骤：
（1）患者坐在床边。
（2）快速倒向患侧，头部向下转动90度。
（3）回复最初位置。
需要多次的复位治疗才能够达到治疗的效果。
2. 必要的药物干预
必要的药物干预有两层含义：
（1）一些比较敏感的病人一般在进行耳石复位之前需要使用药物，以保证治疗过程能够顺利进行。
（2）如果清楚BPPV的发病机制，可以针对病因进行药物治疗。
耳石复位后应限制头位吗？
四、BPPV的进展
1. 复位后姿势限制
在体位治疗的开始，一般要求患者在耳石复位后24小时要高枕睡眠，后来对比研究发现体位限制缺乏依据。
在Epley的早期工作中，乳突振动和头动与姿势限制是作为常规的，目的是防止散落的结石再次回到半规管。
建议包括48小时坐位睡眠、头抬高45度；耳石复位后7天内高头位睡眠；佩戴颈围以限制头动。
目前不推荐在耳石复位后限制头位，采取自由体位即可。
2. 复位时乳突振动的作用
临床比较研究发现，震荡器应用，并不能改善疗效。
研究发现，在治疗后2天和2周，震动组与无震动组疗效无差别.
较早研究认为乳突振动可以提高疗效，可能是由于样本较小的缘故，两组患者只有37例。
3. 耳石复位的并发症
（1）呕吐。
可用抗吐药。
（2）嵴帽结石转为管结石。
（3）耳石异常移位。
注意观察，及时纠正。
4. BPPV外科干预
一般的干预无效时刻进行后壶腹神经切断术或后半规管开窗或堵塞术，只适用于难治病例。
5. BPPV预后
原发性复发少于继发性BPPV。
继发于内耳病变的BPPV复发机会较多。
一生发病率为2.4%，其中〉90%复位可以治愈，5年期的复发率可达50%。
BBTV的治疗建立在准确的诊断基础上，需要清楚耳石的位置与临床检查特征之间的关系。
掌握解剖位置是进行BBTV诊断和治疗的前提和基
础。
