转移性结直肠癌维持治疗中国专家共识

结直肠癌肺转移多学科综合治疗专家共识(完整版)1 结直肠癌肺转移概论和流行病学结直肠癌的发病率逐年上升，2015年我国结直肠癌发病率和死亡率均位于所有恶性肿瘤的第5位[1]。

结直肠癌发病率升高的趋势在大城市尤为明显，已经上升为上海地区的第二高发肿瘤。

近年来，随着胸部CT的广泛应用，被诊断为肺转移的结直肠癌患者比例也越来越高。

法国1976—2005年的数据显示，肺转移占所有转移性结直肠癌（metastatic colorectal cancer，mCRC）的6.3%[2]；意大利1994—2010年的数据显示，初发肺转移的mCRC诊断比例已上升至29.2%[3]。

北京大学肿瘤医院1996—2017年的回顾性资料显示，肺转移病例占所有mCRC患者的32.9%，而初发肺转移患者达24.5%[4]。

目前，肺脏已成为仅次于肝脏的第二常见转移部位。

由于直肠癌患者更易发生肺转移[2,5]，且我国直肠癌患者比例（近50%）明显高于欧美国家（约30%）[6-9]，故结直肠癌肺转移的诊断和治疗对于我国而言是一项更为重要的临床问题。

与其他远处转移不同，肺转移病变生长相对较慢、总体预后较好[10]，因而不能完全参考其他部位（肝脏、腹膜等）转移的治疗模式；但目前无论国际或国内，均无针对结直肠癌肺转移的指南或专家共识。

因此，中国医师协会外科医师分会多学科综合治疗专业委员会和中国抗癌协会大肠癌专业委员会组织国内相关领域专家，结合国内外研究报道以及专家的临床实践经验和认识，充分进行讨论，达成《结直肠癌肺转移多学科综合治疗专家共识（2018版）》（以下简称“本共识”），以便推荐结直肠癌肺转移的最佳多学科治疗（multidisciplinary therapy，MDT）。

按照肺转移和原发灶的出现时间，肺转移可分为“同时性肺转移”和“异时性肺转移”。

基于对肝转移预后的研究，通常将这一时间段界定为3～6个月，但这种界定在肺转移中颇具争议[2,5,11,12]。

㊃指南与解读㊃结直肠癌分子检测高通量测序中国专家共识∗主要执笔人：陈㊀功，Ｅ⁃ｍａｉｌ：ｃｈｅｎｇｏｎｇ＠ｓｙｓｕｃｃ．ｏｒｇ．ｃｎ；王㊀峰，Ｅ⁃ｍａｉｌ：ｗａｎｇｆｅｎｇ＠ｓｙｓｕｃｃ．ｏｒｇ．ｃｎ㊀㊀通讯作者：梁智勇，Ｅ⁃ｍａｉｌ：ｌｉａｎｇｚｈｉｙｏｎｇ１２２０＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ；徐瑞华，Ｅ⁃ｍａｉｌ：ｘｕｒｈ＠ｓｙｓｕｃｃ．ｏｒｇ．ｃｎ中国抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会∗㊀㊀ʌ摘㊀要ɔ㊀结直肠癌是我国发病率及病死率最高的恶性肿瘤之一，随着对Ｒａｓ㊁ＢＲＡＦ㊁错配修复／微卫星不稳定（ＭＭＲ／ＭＳＩ）等肿瘤相关分子标志物的深入研究及检测水平的发展，合理的检测技术及应用已经成为目前临床实践重要的组成部分㊂为了解决目前临床应用中存在的问题，提高相关行业从业者对结直肠癌分子检测高通量测序（ＮＧＳ）的了解及应用，由临床医师结合结直肠癌实际诊疗需求发起，业内诸多检测公司参与，病理及检验专家指导，从结直肠癌ＮＧＳ检测的临床角度及实验室流程质控角度共同起草了中国专家共识及标准，以指导ＮＧＳ检测技术在结直肠癌诊疗中的规范应用，帮助临床医师解读报告，为结直肠癌靶向治疗和免疫治疗提供更加标准的参考㊂㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀结直肠癌；㊀高通量检测；㊀分子标志物；㊀共识中图分类号：Ｒ７３５ ３㊀㊀文献标识码：Ａ㊀㊀文章编号：１００９⁃０４６０（２０２１）０３⁃０２５３⁃１２㊀㊀结直肠癌在我国的发病率呈逐年上升的趋势，世界卫生组织国际癌症研究机构（ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＡｇｅｎｃｙｆｏｒＲｅｓｅａｒｃｈｏｎＣａｎｃｅｒ，ＩＡＲＣ）数据显示，我国２０２０年结直肠癌的新发病例数为５６万例，因结直肠癌死亡病例达２９万例［１］㊂约２５％的结直肠癌患者在诊断时已出现远处转移，此外，２５％的患者在治疗过程中发生转移，晚期患者预后较差，５年生存率不足１５％［２］㊂分子标志物检测是筛选靶向治疗获益人群的前提，近年来随着检测技术的飞速发展，高通量测序，也称为下一代测序（ｎｅｘｔｇｅｎｅｒａｔｉｏｎｓｅｑｕｅｎｃｉｎｇ，ＮＧＳ），因其在通量㊁成本及效率等方面的综合优势，在肿瘤基因突变检测中展现出越来越广阔的应用前景㊂然而ＮＧＳ检测技术流程复杂，对实验室环境条件㊁人员能力及质量管理要求高，任何一个环节出现问题，均会影响检测结果的准确性，进而影响临床决策［３］㊂为保证临床诊疗工作的准确性和规范性，本共识由临床医师结合结直肠癌实际诊疗需求发起，业内诸多检测公司参与，病理及检验专家指导，从结直肠癌ＮＧＳ检测的临床角度及实验室流程质控角度共同起草中国专家共识，以指导ＮＧＳ检测技术在结直肠癌诊疗中的规范应用㊂１㊀生物标志物在结直肠癌中的临床意义１ １㊀结直肠癌诊疗必须／可选检测的生物标志物㊀结直肠癌诊疗的相关生物标志物具体见表１㊂１ ２㊀遗传性结直肠癌相关检测㊀目前较明确的肠癌相关遗传性疾病主要有３类：Ｌｙｎｃｈ综合征㊁家族性腺瘤性息肉病（ｆａｍｉｌｉａｌａｄｅｎｏｍａｔｏｕｓｐｏｌｙｐｏｓｉｓ，ＦＡＰ）和黑斑息肉病（Ｐ⁃Ｊ综合征）㊂遗传性结直肠癌筛查和基因诊断原则可参考‘中国临床肿瘤学会（ＣＳＣＯ）结直肠癌诊疗指南２０２０版“［４］㊂见表２㊂在Ｌｙｎｃｈ综合征个体中已发现ＭＭＲ基因ＭＬＨ１㊁ＭＳＨ２㊁ＭＳＨ６和ＰＭＳ２，或上皮细胞粘附分子（ｅｐｉｔｈｅｌｉａｌｃｅｌｌａｄｈｅｓｉｏｎｍｏｌｅｃｕｌｅ，ＥＰＣＡＭ）的胚系突变㊂ｄＭＭＲ或ＭＳＩ⁃Ｈ患者可能会提示Ｌｙｎｃｈ综合征（１０％ １５％的散发性结直肠癌也存在肿瘤组织ＭＬＨ１蛋白的缺失，表现为ＭＳＩ⁃Ｈ）㊂ＢＲＡＦＶ６００Ｅ突变的存在与否可以初步确定是Ｌｙｎｃｈ综合征还是散发性结直肠癌㊂如果突变存在提示为散发性结直肠癌，无ＢＲＡＦＶ６００Ｅ突变时提示Ｌｙｎｃｈ综合征可能［５］㊂若存在ＢＲＡＦＶ６００Ｅ突变的情况下，则应谨慎进行胚系变异检查以排除具有强家族史的病例［１０⁃１１］㊂需要强调的是，ＭＭＲ／ＭＳＩ检测是Ｌｙｎｃｈ综合征的筛查手段，Ｌｙｎｃｈ综合征的确诊有赖于基因测序㊂ＦＡＰ推荐进行ＡＰＣ外显子测序／片段缺失测序，有突变提示ＦＡＰ或衰减型ＦＡＰ（ＡＦＡＰ）；无突变则推荐行ＭＵＴＹＨ外显子测序／片段缺失测序，有突变提示ＭＵＴＹＨ相关息肉病（ＭＵＴＹＨ⁃ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｐｏｌ⁃ｙｐｏｓｉｓ，ＭＡＰ）㊂对于无任何已知的息肉病综合征基因表１㊀结直肠癌诊疗的相关生物标志物基因名称标本类型检测方法临床意义临床意义解读必须要检测的生物标志物ａＭＳＩ／ＭＭＲｂ组织血液ＩＨＣＰＣＲＮＧＳ疗效预测预后评估对于Ⅱ期结直肠癌：ＭＳＩ⁃Ｈ可能无法从氟尿嘧啶类单药辅助治疗中获益［４］，患者预后较好［５］㊂ｄＭＭＲ或ＭＳＩ⁃Ｈ的晚期结直肠癌患者可从ＰＤ⁃１／ＰＤ⁃Ｌ１治疗中获益［５］㊂Ｋ⁃Ｒａｓ（Ｅｘｏｎ２㊁３㊁４）Ｎ⁃Ｒａｓ（Ｅｘｏｎ２㊁３㊁４）ＢＲＡＦＶ６００Ｅ组织ｄ血液ＩＨＣＳａｎｇｅｒＰＣＲ／ｄＰＣＲＮＧＳ疗效预测预后评估Ｒａｓ野生型／ＢＲＡＦ野生型结直肠癌患者可从抗表皮生长因子受体（ＥＧＦＲ）单抗治疗中明确获益［４⁃５］㊂ＢＲＡＦＶ６００Ｅ突变型患者可从ＢＲＡＦ抑制剂㊁ＭＥＫ抑制剂以及抗ＥＧＦＲ单抗两药或三药联合的靶向治疗方案中获益［４］㊂可选开展检测的生物标志物液体活检ｃｔＤＮＡ，如：Ｋ⁃Ｒａｓ㊁Ｎ⁃Ｒａｓ㊁ＢＲＡＦ㊁Ｔｐ５３㊁ＡＰＣ㊁ＤＰＹＤ等早癌筛查和基因甲基化检测血液ＰＣＲ／ｄＰＣＲＮＧＳ其他预后评估疗效预测疾病监测ｃｔＤＮＡ突变负荷检测用于检测Ⅰ Ⅲ期结直肠癌患者微小残留病灶和辅助治疗反应以及识别高复发风险［６］㊂血液样本ｃｔＤＮＡ基因突变检测用于帮助结直肠癌患者选择合适的靶向治疗［７］㊂通过ｃｔＤＮＡ状态的变化实现结直肠癌治疗全程管理（如抗ＥＧＦＲ治疗再挑战［８］和ＮｅｏＲａｓ突变清除［９］）㊂肿瘤相关标志物筛查和甲基化检测有助于早期结直肠癌诊断，手术疗效评估及复发监测㊂ＮＴＲＫ基因融合组织ＦＩＳＨＮＧＳ疗效预测在有条件的情况下，对标准治疗后失败的结直肠癌患者可以进行ＮＴＲＫ基因融合检测［４］，ＮＴＲＫ基因融合的患者可从ＮＴＲＫ抑制剂中获益㊂ＨＥＲ⁃２基因扩增组织ＦＩＳＨＮＧＳ疗效预测在有条件的情况下，对标准治疗后失败的结直肠癌患者可以进行ＨＥＲ⁃２状态检测［４］（目前结直肠癌ＨＥＲ⁃２阳性的判断标准仅来自于临床研究，尚未建立经过权威机构认证的伴随诊断的判读标准），根据正在进行的两项研究，专家小组推荐两种药物组合作为ＨＥＲ⁃２基因扩增（且Ｒａｓ和ＢＲＡＦ野生型）晚期结直肠癌后续治疗的选择：曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗或拉帕替尼［１０⁃１１］㊂ＵＧＴ１Ａ１／ＤＰＹＤ基因变异血液ＳａｎｇｅｒＰＣＲＮＧＳ化疗药物剂量调整ＵＧＴ１Ａ１影响ＵＤＰ⁃葡萄糖醛酸酶／二氢嘧啶脱氢酶活性，结直肠癌患者使用伊立替康治疗时，应对相关位点（ＵＧＴ１Ａ１∗２８和∗６）进行检测以指导用药剂量调整［５］㊂ＤＰＹＤ基因编码二氢嘧啶脱氢酶，该酶参与体内氟尿嘧啶代谢，如ＤＰＹＤ基因中存在影响该酶活性的变异时，可能会增加氟尿嘧啶类药物的毒性㊂结直肠癌患者使用氟尿嘧啶㊁卡培他滨㊁替加氟等化疗药物时，应对相关位点进行检测以指导用药剂量调整［１２］㊂续表１：基因名称标本类型检测方法临床意义临床意义解读可选开展检测的生物标志物ＰＩＫ３ＣＡ基因突变ＰＴＥＮ基因变异组织ＳａｎｇｅｒＰＣＲＦＩＳＨＮＧＳＰＩＫ３ＣＡ突变的结直肠癌患者服用阿司匹林能提高生存率［１３］㊂ＰＩＫ３ＣＡ和ＰＴＥＮ突变对抗ＥＧＦＲ治疗疗效预测证据尚不充分［１４］㊂免疫治疗疗效正相关预测标志物：１ＰＯＬＥ／ＰＯＬＤ１基因突变；２ＴＭＢｃ；３其他相关标志物，如：Ｔｐ５３㊁Ｋ⁃Ｒａｓ基因突变等组织ＳａｎｇｅｒＮＧＳ疗效预测１ＰＯＬＥ／ＰＯＬＤ１基因突变：近期研究发现，ＰＯＬＥ／ＰＯＬＤ１基因的体细胞非同义突变可以作为泛癌种免疫检查点抑制剂疗效预测标志物㊂其在结直肠癌中的突变率为５％８％，在筛选结直肠癌患者进行免疫治疗的指标时，可考虑ＭＳＳ作为进一步评估使用免疫检查点抑制剂治疗的参考［１５］㊂２肿瘤突变负荷（ＴＭＢ）：有研究报道了在ＭＳＩ⁃Ｈ型结直肠癌患者中，ＴＭＢ⁃Ｈ患者较ＴＭＢ⁃Ｌ患者更能够从ＰＤ⁃１／ＰＤ⁃Ｌ１抗体治疗中获益，ＴＭＢ是免疫治疗的潜在生物标志物［１６］㊂３存在免疫正相关预测标志物（如Ｔｐ５３㊁Ｋ⁃Ｒａｓ基因突变等）的患者对免疫药物更敏感，生存获益更长［１７］㊂免疫治疗疗效负相关预测标志物，如：Ｂ２Ｍ㊁ＪＡＫ１／２㊁ＳＴＫ１１㊁ＰＴＥＮ等基因变异组织ＳａｎｇｅｒＮＧＳ疗效预测当存在免疫负相关预测标志物基因突变时，通过影响ＰＤ⁃Ｌ１表达㊁抗原呈递㊁肿瘤淋巴细胞浸润等方式，影响免疫治疗效果［１８］㊂免疫治疗疗效超进展预测标志物，如：ＥＧＦＲ㊁ＭＤＭ２㊁ＭＤＭ４㊁ＤＮＭＴ３Ａ等基因变异组织ＳａｎｇｅｒＮＧＳ疗效预测约９％的患者在接受免疫治疗后会出现超进展现象，相关超进展预测标志物检测能及时识别免疫超进展的患者，以提示免疫治疗的指导意义，帮助治疗决策［１９］㊂注：ａ：结合‘中国临床肿瘤学会（ＣＳＣＯ）结直肠癌诊疗指南２０２０版“和‘结直肠癌诊疗规范“推荐［４，２０］㊂ｂ：微卫星不稳定（ｍｉｃｒｏｓａｔｅｌｌｉｔｅｉｎｓｔａｂｉｌｉｔｙ，ＭＳＩ）：建议采用美国国家癌症研究院（ＮＣＩ）推荐的５个微卫星（ＭＳ）检测位点（ＢＡＴ２５㊁ＢＡＴ２６㊁Ｄ５Ｓ３４６㊁Ｄ２Ｓ１２３和Ｄ１７Ｓ２５０）㊂判断标准为３级：所有５个位点均稳定为微卫星稳定（ｍｉｃｒｏｓａｔｅｌｌｉｔｅｓｔａｂｌｅ，ＭＳＳ），１个位点不稳定为微卫星低度不稳定（ＭＳＩ⁃Ｌ），２个及２个以上位点不稳定为微卫星高度不稳定（ＭＳＩ⁃Ｈ）㊂ＭＳＩ多由错配修复（ＭＭＲ）基因突变及功能缺失导致，也可以通过检测ＭＭＲ蛋白（ＭＬＨ１㊁ＭＳＨ２㊁ＭＳＨ６㊁ＰＭＳ２）的表达情况来反映ＭＳＩ状态㊂一般而言，错配修复缺陷（ｄＭＭＲ）相当于ＭＳＩ⁃Ｈ，ｐＭＭＲ相当于ＭＳＩ⁃Ｌ或ＭＳＳ［４］㊂根据共识推荐，已报道的基于ＮＧＳ平台的ＭＳＩ算法包括但不限于ＭＳＩｓｅｎｓｏｒ㊁ｍＳＩＮＧＳ㊁ＭＡＮＴＩＳ㊁ＭＳＩＣｏｌｏｎＣｏｒｅ和ＭＳＩＦＯｎｅ等［２１］㊂临床应用时建议使用国家药品监督管理局（ＮａｔｉｏｎａｌＭｅｄｉｃａｌＰｒｏｄｕｃｔｓＡｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ，ＮＭＰＡ）批准的ＭＳＩ试剂盒㊂ｃ：美国食品药品监督管理局（ＦＤＡ）批准ＰＤ⁃１抑制剂用于治疗组织肿瘤突变符合高（ＴＭＢ⁃Ｈ，ȡ１０Ｍｕｔｓ／Ｍｂ），既往治疗后病情进展且无满意替代治疗方案的不可切除或转移性成年和小儿实体瘤患者㊂ｄ：治疗针对复发和／或转移灶时，应首选对复发灶或转移灶进行检测㊂复发灶或转移灶标本不可获得时，可用原发灶切除组织标本替代进行检测㊂如无法获得任何组织学标本时，血液ｃｔＤＮＡ检测可替代组织学检测，支持相应的治疗决策㊂的致病性变异，首选多基因突变检测，多基因Ｐａｎｅｌ应包括所有息肉和结直肠癌相关基因［２２⁃２３］㊂１ ３㊀结直肠癌中常见ＴＭＢ判读方法及检测范围汇总㊀ＴＭＢ检测有助于帮助筛选免疫治疗潜在获益的患者，显著提升晚期恶性肿瘤患者的客观缓解率和总生存期㊂ＭＳＩ⁃Ｈ／ｄＭＭＲ通常也伴随ＴＭＢ⁃Ｈ，ＭＳＩ⁃Ｈ肿瘤样本中有约８３％表现为ＴＭＢ⁃Ｈ，且有９７％的样本ＴＭＢȡ１０Ｍｕｔｓ／Ｍｂ［２４］㊂在临床研究和实践过程中，ＴＭＢ的评估判读标准在不同癌种中存在差异，而不同靶向测序Ｐａｎｅｌ的ＴＭＢ检测体系之间ＴＭＢ阈值不能通用［２５］㊂表格中收集了目前市场上部分检测公司的ＴＭＢ判读方法及检测信息（表３），为临床医师综合判断ＴＭＢ标准提供参考㊂表２㊀遗传性结肠癌筛查和基因诊断的一般原则疾病类型筛查基因（或标志物）Ｌｙｎｃｈ综合征ＭＬＨ１／ＭＳＨ２／ＭＳＨ６／ＰＭＳ２ＢＲＡＦＶ６００Ｅ／ＥＰＣＡＭＦＡＰＡＰＣ／ＭＵＴＹＨＰ⁃Ｊ综合征ＳＴＫ１１表３㊀ＴＭＢ判读方法及检测范围信息汇总检测公司ＴＭＢ判读方法ＴＭＢ检测范围ＡＴＭＢ⁃Ｈ：ＴＭＢ＞１０Ｍｕｔｓ／Ｍｂ３２４基因靶向测序Ｐａｎｅｌ大小（２ ２Ｍ）Ｂ五分位法４６８基因靶向测序Ｐａｎｅｌ大小（１ ５３Ｍ）Ｃ四分位法ＴＭＢ⁃Ｈ：ＴＭＢ＞１０Ｍｕｔｓ／ＭｂＴＭＢ⁃Ｍ：２ ５Ｍｕｔｓ／ＭｂɤＴＭＢɤ１０Ｍｕｔｓ／ＭｂＴＭＢ⁃Ｌ：ＴＭＢ＜２ ５Ｍｕｔｓ／Ｍｂ编码区域大小（１ ３９Ｍ）Ｄ四分位法５９９基因靶向测序Ｐａｎｅｌ大小（２ ３Ｍ）Ｅ三分位法ＴＭＢ⁃Ｈ：ＴＭＢ＞１０Ｍｕｔｓ／Ｍｂ４２５基因靶向测序Ｐａｎｅｌ大小（１ ２６Ｍ）Ｆ三分位法Ｐａｎｅｌ靶向区域Ｇ给出ＴＭＢ具体数值Ｍｕｔｓ／Ｍｂ，以及ＴＭＢ的临床意义，ＴＭＢ在不同癌种中的报道㊁获批情况和对应的阈值情况，供临床医师综合参考判断编码区域大小（约１Ｍ）１ ４㊀生物标志物时机及检测内容㊀根据结直肠癌患者制定相关治疗方案的过程，结合结直肠癌生物标志物相关临床意义，建议检测作如下推荐㊂（１）Ⅰ Ⅲ期结直肠癌（表４）：表４㊀Ⅰ Ⅲ期结直肠癌治疗阶段及检测时机推荐检测推荐结直肠癌术前阶段结直肠癌术后阶段辅助治疗决策前术后监测随访必选ＭＳＩ／ＭＭＲ可选液体活检Ｋ⁃Ｒａｓ／Ｎ⁃Ｒａｓ／ＢＲＡＦＵＧＴ１Ａ１／ＤＹＰＤ液体活检液体活检㊀㊀（２）Ⅳ期结直肠癌（表５）：表５㊀Ⅳ期结直肠癌治疗阶段及检测时机推荐检测推荐一线治疗方案决策前治疗过程监测随访二线治疗疾病进展后或后线治疗决策前必选Ｋ⁃Ｒａｓ／Ｎ⁃Ｒａｓ／ＢＲＡＦＭＳＩ／ＭＭＲ可选免疫治疗疗效预测标志物液体活检液体活检液体活检ＨＥＲ⁃２ＮＴＲＫ２㊀样本处理及转运２ １㊀ＦＦＰＥ样本㊀为保证核酸质量，手术或活检组织应在离体３０ｍｉｎ内浸入到１００ｍｌ的４％甲醛溶液中进行固定，避免使用酸性及含有重金属离子的固定液㊂其中，大标本固定时间为６４８ｈ，不超过７２ｈ；小活检体可固定６ １２ｈ㊂对其中１张ＦＦＰＥ样本进行切片染色，并在显微镜下观察肿瘤细胞的含量和数量㊂若肿瘤含量不足，则实验室需要对通过富集后符合质量要求的标本进行评估，或者制备成ＦＦＰＥ细胞学蜡块后进行核酸提取㊂值得注意的是，开展ＮＧＳ检测前应通过ＨＥ染色评估肿瘤细胞含量，至少满足肿瘤细胞含量在２０％以上㊂２ ２㊀手术或活检的新鲜组织样本㊀新鲜组织可提取到高质量的核酸㊂新鲜组织应在离体３０ｍｉｎ内将其保存于液氮罐或者－８０ħ冰箱中，防止ＲＮＡ等核酸降解㊂如需评估肿瘤细胞含量，可采用冷冻切片染色体方法，若肿瘤细胞含量不足，可通过标记肿瘤区域进行富集㊂新鲜组织可在液氮㊁－８０ħ冰箱或稳定剂中长期保存㊂２ ３㊀血浆样本㊀对于存在于血浆中的循环ＤＮＡ，即ｃｔＤＮＡ，取样时可使用专用的ｃｔＤＮＡ保存管采血，采血后轻柔颠倒８ １０次，确保采血管中的ｃｔＤＮＡ保存液与血液充分混匀，常温转运保存即可，严禁冻融血液；到达实验室后，分离血浆，提取游离ＤＮＡ［２６］㊂也可使用一次性ＥＤＴＡ抗凝真空采血管，采集８ １０ｍｌ全血，冷藏运输，２ｈ内分离血浆，提取游离ＤＮＡ，如需保存，请置于－８０ħ冰箱中，并避免反复冻融㊂２ ４㊀样本运送规范㊀实验室应建立详细的样本运送标准操作规范（ＳＯＰｓ）以确保运送过程中各类样本的安全性和过程的可控性（详见第４节）㊂石蜡材料可以常温运输，血液样本需要在干冰条件下运输，核酸样本需在４ħ或冷冻条件下运输［３，２７］㊂３㊀报告解读及标准模板３ １㊀ＮＧＳ临床报告包含内容㊀基因检测的临床报告应当包括：（１）基础信息：实验室名称㊁实验操作人员㊁报告审核人员㊁联系方式㊂（２）受检者的基本信息：应包括受检者姓名㊁性别㊁出生日期㊁接受检测的日期㊁检测的目的和受检者的临床指征等㊂（３）样本的信息：样本类型，如ＤＮＡ㊁外周血㊁唾液㊁新鲜组织㊁ＦＦＰＥ组织等；采集时间和采集部位㊁样本编号㊁送检时间㊁检测报告时间和样本主要质控情况，如ＤＮＡ质量评估以及测序质量评估等㊂（４）检测项目：基因Ｐａｎｅｌ的检测位点及检测范围㊁检测仪器㊁检测试剂，是否为ＮＭＰＡ批准使用的检测试剂以及ＮＭＰＡ获批的基因位点信息，或实验室自建检测（ｌａｂｏｒａｔｏｒｙｄｅ⁃ｖｅｌｏｐｅｄｔｅｓｔｓ，ＬＤＴｓ）试剂㊁检测方法㊁检测范围㊁检测下限（ＬｏＤ）等㊂（５）检测结果及变异解读：对基因变异的检测结果进行解读，如检出的基因型㊁变异结果㊁染色体变化情况㊁检测结果的致病性分级㊁药物信息及临床意义㊁变异解读引用的参考文献等㊂（６）标注检测方法的实验室内部验证结果，检测局限性及不确定性，进一步检测的建议［３］㊂３ ２㊀基因变异的命名㊀对基因变异的描述应遵循一定的原则和规范，推荐使用人类基因组变异协会命名指南（ｗｗｗ．ｈｇｖｓ．ｏｒｇ），转录本的选择建议采用基因座参考基因组序列数据库（ＬｏｃｕｓＲｅｆｅｒｅｎｃｅＧｅ⁃ｎｏｍｉｃ，ｈｔｔｐｓ：／／ｗｗｗ．ｌｒｇ⁃ｓｅｑｕｅｎｃｅ．ｏｒｇ）界定的转录本或者多个国际数据库公认的主要转录本㊂对遗传性结直肠癌相关基因变异的说明，建议以美国医学遗传学学院（ＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＭｅｄｉｃａｌＧｅｎｅｔｉｃｓａｎｄＧｅｎｏｍｉｃｓ，ＡＣＭＧ；ｈｔｔｐｓ：／／ｗｗｗ．ａｃｍｇ．ｎｅｔ）指南为标准，在检测结果中列出具体的变异位点信息，包括基因名称㊁所参考的人类基因组版本号㊁转录本参考序列版本号㊁核苷酸变异㊁氨基酸变异㊁外显子／内含子序号㊁等位基因杂合性㊁染色体编号及坐标等［２８］㊂３ ３㊀临床意义的解读和批注３ ３ １㊀对于肿瘤体细胞突变，采用分级处理的方式㊀综合伴随诊断㊁临床指南㊁数据库或文献证据，可以将肿瘤体细胞基因突变分为临床意义明确（Ⅰ级）㊁有潜在临床意义（Ⅱ级）㊁临床意义不明确（Ⅲ级）和良性或可能良性突变（Ⅳ级）㊂实验室需要建立分类及分级和报告的ＳＯＰｓ，ＳＯＰｓ应至少包括两个方面：（１）对体细胞基因突变进行分级的流程；（２）在日常检测中报告哪一级或哪几级突变位点㊂分级的流程应有记录，包括证据来源的指南㊁文献㊁数据库㊁证据等级㊁分级结果等㊂临床证据决定突变位点分级，可根据‘高通量测序技术临床规范化应用北京专家共识“［２９］发表的体细胞突变位点和临床证据分为以下４级㊂见表６㊂表６㊀体细胞基因突变分级及证据等级的标准［２９］突变分级证据等级Ⅰ级⁃临床意义明确等级Ａ或等级ＢⅡ级⁃有潜在临床意义等级Ｃ或等级ＤⅢ级⁃临床意义不明确在人群数据库和肿瘤相关数据库中均没有较高的发生率；没有确定的与肿瘤相关的临床证据Ⅳ级⁃良性或可能良性突变在人群数据库中突变频率较高；没有与肿瘤相关的文献证据３ ３ ２㊀对胚系突变的检测㊀除了中外诊疗指南及重要参考文献外，另有ＯｎｌｉｎｅＭｅｎｄｅｌｉａｎＩｎｈｅｒｉｔａｎｃｅｉｎＭａｎ（ｈｔｔｐ：／／ｏｍｉｍ．ｏｒｇ）和美国ＡＣＭＧ可参考㊂ＡＣＭＧ指南将变异位点致病性的等级分为致病㊁疑似致病㊁临床意义未明㊁疑似良性和良性５个等级㊂报告中应列出与遗传性结直肠癌（如ＦＡＰ㊁Ｌｙｎｃｈ综合征等）相关的致病以及疑似致病变异，并对变异的致病性进行分析解读［２８］㊂３ ３ ３㊀意义不明位点的处理㊀无论是肿瘤体细胞突变，或是胚系突变，都存在意义不明位点㊂实验室需制定相关政策用来确定是否报告或者不报告临床意义不明的位点，并附上说明和参考数据库，并且要在报告中注明本实验室出具临床报告的规则㊂３ ３ ４㊀ＤＰＹＤ检测结果㊀中等代谢型患者，应基于活性分值降低起始剂量；慢代谢型应避免使用氟尿嘧啶及其前体药物㊂ＵＧＴ１Ａ１检测结果中，ＵＧＴ１Ａ１∗２８和∗６为纯合变异型或双杂合变异型的患者应降低伊立替康的剂量，推荐剂量为１５０ｍｇ／ｍ２㊂３ ４㊀低丰度突变结果的处理㊀对样本进行ＮＧＳ检测时如出现较低丰度的突变结果（通常组织学样本低于５％，血液样本低于１％或低于检测ＬｏＤ）时，建议综合评估ＮＧＳ实验平台性能㊁测序深度以及肿瘤细胞比例等因素综合考虑㊂特别对于靶向治疗相关的基因建议使用其他检测方法进行进一步验证确认（如Ｓａｎｇｅｒ，ｄＰＣＲ等）㊂３ ５㊀知情同意㊀建议提供患者手写或者在线版的知情书㊂３ ６㊀报告模板㊀实验室应根据检测项目，给出对应的检测报告模板（表７），并形成ＳＯＰ文件㊂模板中应明确列出检测报告中应提供的信息，如患者基本信息㊁样本信息㊁检测信息㊁检测结果㊁结果解释㊁实验室信息㊁检测方法的局限性以及其他内容等［４，２８］㊂表７㊀结直肠癌ＮＧＳ检测标准模板［３０］患者信息：姓名ＸＸＸ㊀性别ＸＸ㊀病理诊断ＸＸＸ送检医院ＸＸＸ㊀年龄Ｘｙｒｓ标本信息：标本编号标本类型新鲜手术组织㊀肿瘤细胞含量Ｘ％㊀㊀ＤＮＡ含量及质控ＸＸＸ取材部位㊀㊀㊀㊀㊀㊀标本接收日期２０２０⁃ＸＸ⁃ＸＸ㊀㊀报告日期２０２０⁃ＸＸ⁃ＸＸ检测内容及范围：使用ＮＧＳ技术检测结直肠癌中ＸＸ个基因外显子突变㊂外显子和这些基因剪接位点附近的序列进行大规模平行测序㊂样本处理㊁文库构建㊁测序和分析均在ＸＸ实验室进行㊂检测平台为ＸＸ，分析软件为ＸＸ㊂参考基因组为ＧＲＣｈ３８㊂详细技术说明及基因参见’附录１检测基因列表，检测方法和检测局限性」㊂检测项目内容：肠癌相关ＸＸ基因突变检测检测方法：高通量测序法检测下限：Ｘ％检测结果：数据参数：ＸＸｎｇ核酸构建测序文库；Ｘ％目标区域有效测序至ＸＸ深度㊂结果小结：检测类型检测结果体细胞变异共１个体细胞变异，其中具有明确或潜在临床意义的变异有１个具有临床意义的变异Ｔｐ５３基因ｐ．Ａｒｇ１７５Ｈｉｓ，ＰＴＣＨ１基因微卫星不稳定（ＭＳＩ）微卫星稳定（ＭＳＳ）胚系致病变异未检出样品总体质量评估合格㊀㊀１）肿瘤体细胞突变的结果及解读变异结果丰度变异解读证据等级药物推荐明确临床意义的变异（Ⅰ类变异）未检出具有明确临床意义的变异潜在临床意义的变异（Ⅱ类变异）Ｔｐ５３基因（ＮＭ＿００１１２６１１２ ２）５号外显子ｐ．Ｒ１７５Ｈ错义突变ｃ．５２４Ｇ＞Ａ（ｐ．Ａｒｇ１７５Ｈｉｓ）３４％Ｔｐ５３突变在转移性结直肠癌中可能与结直肠癌预后相关㊂Ｄ级临床意义尚不明确的变异（Ⅲ类变异）此样本未检出临床意义尚不明确的变异（Ⅲ类变异）㊀㊀２）胚系突变的检测结果解读基因检测结果㊀㊀㊀㊀㊀纯合／杂合㊀㊀㊀㊀㊀ＡＣＭＧ分级㊀㊀㊀㊀㊀临床意义此样本未检出致病或可能致病的胚系变异㊀㊀３）化疗药物基因组学检测结果基因检测位点基因型临床提示证据等级ＤＰＹＤｒｓ３９１８２９０ｃ．［１９０５＋１Ｇ＞Ａ］；［１９０５＋１Ｇ＞Ａ］ｒｓ５５８８６０６２ｃ．［１６７９Ｔ＞Ｇ］；［１６７９Ｔ＞Ｇ］ｒｓ６７３７６７９８ｃ．［＝］；［＝］ｒｓ７５０１７１８２ｃ．［＝］；［＝］ｒｓ１８０１２６５ｃ．［８５Ｔ＞Ｃ］；［＝］ｒｓ１８０１１５９ｃ．［＝］；［＝］ｒｓ１８０１１６０ｃ．［＝］；［＝］患者二氢嘧啶脱氢酶活性分值为０，是二氢嘧啶脱氢酶慢代谢型，应避免使用氟尿嘧啶㊁卡培他滨㊁替加氟等治疗药物㊂１ＡＵＧＴ１Ａ１ｒｓ８１７５３４７ｃ．［⁃５３＿⁃５２ｉｎｓＴＡ］；［⁃５３＿⁃５２ｉｎｓＴＡ］（ＵＧＴ１Ａ１∗２８／∗２８）ｒｓ４１４８３２３ｃ．［２１１Ｇ＞Ａ］；［２１１Ｇ＞Ａ］（ＵＧＴ１Ａ１∗６／∗６）ＵＧＴ１Ａ１∗６／∗２８双纯合变异型，应降低伊立替康的剂量，推荐剂量为１５０ｍｇ／ｍ２㊂１Ａ㊀㊀４）样本主要质控质量参数数值质控标准病理评估∗恶性肿瘤细胞占比组织肿瘤占比＞２０％ＤＮＡ质量评估∗ＤＮＡ总量＞３０ｎｇＤＮＡ片段降解程度可设置ＡＢＣ等级∗预文库总量＞３００ｎｇ测序质量评估∗平均测序深度组织血液分别设置质控标准插入片段长度组织血液分别设置质控标准碱基质量Ｑ３０占比＞８０％∗序列回帖比率＞９５％配对样本纯合子一致性＞９０％总体质量评估合格／警戒／不合格注：∗：必须体现的质控参数，其余为可选参数备注：（１）指南及共识推荐的肠癌基因检测背景：Ａ：结直肠癌ＮＣＣＮ指南推荐检测的基因：Ｋ⁃Ｒａｓ㊁Ｎ⁃Ｒａｓ㊁ＢＲＡＦ㊁ＭＳＩ／ＭＭＲ㊁ＮＴＲＫ融合㊁ＨＥＲ⁃２扩增㊂Ｂ：ＣＳＣＯ结直肠癌诊疗指南２０２０版推荐检测的基因：ＭＳＩ（Ⅰ级推荐），Ｋ⁃Ｒａｓ㊁Ｎ⁃Ｒａｓ㊁ＢＲＡＦ（Ⅱ级推荐），ＮＴＲＫ融合㊁ＨＥＲ⁃２扩增（Ⅲ级推荐）㊂Ｃ：ＣＳＣＯ结直肠癌诊疗指南２０２０版中指出，使用ＮＧＳ等定量检测方法检测Ｒａｓ和ＢＲＡＦ突变时，建议以５％作为突变丰度的截断值［４］㊂（２）在检测结果中列出具体的变异位点信息，包括基因名称㊁所参考的人类基因组版本号和转录本参考序列版本号㊂（３）根据人类基因组突变学会（ＨＧＶＳ）基因突变命名法（ｗｗｗ．ｈｇｖｓ．ｏｒｇ）以起始密码子Ａ为第一核苷酸计数， ｃ． 表示ｃＤＮＡ序列， ｐ． 表示蛋白序列㊂（４）化疗药物证据水平划分依据参考ＰｈａｒｍＧＫＢ数据库，共分为１Ａ／１Ｂ／２Ａ／２Ｂ／３／４这６个等级：１Ａ级（由临床药物基因组学实施联盟（ＣＰＩＣ）或遗传药理学指南认可，或者应用于其他主要卫生系统），１Ｂ级（注释基于多项有统计显著性的研究），２Ａ级（注释基于多项重复研究，并且该基因为明确的药物代谢基因），２Ｂ级（注释基于多项重复研究，但其中一些研究没有统计学意义或影响较小），３级（注释仅基于一项有显著性差异的研究，或多项研究，但缺乏明显药效关联），４级（注释仅基于病例报告，非权威性研究或体外分子功能研究）㊂（５）ＣＰＩＣ指南中，二氢嘧啶脱氢酶活性评分是取活性分值最低的２个位点的分值之和（根据每个位点对酶活性的影响，活性分值有０／０ ５／１３种）；活性分值（ａｃｔｉｖｉｔｙｓｃｏｒｅ）为２的是正常代谢型，活性分值为１或１ ５的是中等代谢型，活性分值为０或０ ５的是慢代谢型㊂（６）附录：检测基因列表㊁检测方法和检测局限性见附录１，ＮＧＳ质量参数列表见附录２，本检测所有突变和变异列表见附录３㊂本分析结果仅对试验样本负责㊂技术员（签名）：ＸＸＸ㊀㊀日期：㊀㊀㊀年㊀㊀月㊀㊀日审核人（签名）：ＸＸＸ㊀㊀日期：㊀㊀㊀年㊀㊀月㊀㊀日４㊀ＮＧＳ实验室建设的要求ＮＧＳ检测实验室的总体设计与要求应参考‘分子病理诊断实验室建设指南（试行）“㊁‘医疗机构临床基因扩增检验实验室工作导则“㊁‘个体化医学检测质量保证指南“㊁‘肿瘤个体化治疗检测技术指南“㊁‘个体化医学检测实验室管理办法“㊁‘测序技术的个体化医学检测应用技术指南（试行）“㊁‘高通量测序技术临床检测规范化北京专家共识（２０１９年版）“进行［３１］㊂４ １㊀人员资质㊀实验室应具有可满足开展结直肠癌基因检测要求的医学和生物学等专业人员，包括实验室负责人或技术负责人㊁ 湿实验 的操作人员㊁ 干实验 的生物信息学分析人员㊁报告解读人员和信息系统相关人员等㊂报告签发人员应具备医学分子生物学和临床肿瘤学知识背景，了解结直肠癌的临床治疗指南㊁靶向治疗㊁化学治疗㊁免疫治疗及临床试验最新进展㊂对遗传性结直肠癌的基因检测，实验室应当根据需要配备具有遗传咨询资质的人员㊂签发报告人员应能够熟练使用肿瘤基因相关数据库，掌握相关临床诊疗指南，了解肿瘤靶向和免疫治疗药物及其相关肿瘤基因突变研究的最新进展㊂对于疑难病例或必要时，可由相关临床医师㊁病理医师㊁影像医师㊁医学遗传学家㊁肿瘤突变分子检测人员㊁相关的实验室其他人员㊁相关药师等来自不同专业的专家组成分子肿瘤专家组（ＭＴＢ），依据基因突变检测结果，结合患者状况㊁临床表现㊁病理和。

《遗传性结直肠癌临床诊治和家系管理中国专家共识》要点《遗传性结直肠癌临床诊治和家系管理中国专家共识》是由我国结直肠癌临床诊治领域的专家共同制定的一份指南，旨在为遗传性结直肠癌的诊断、治疗和家系管理提供准确、规范的指导。

下面将从要点的角度介绍该专家共识的主要内容。

一、遗传性结直肠癌的定义与分类共识明确了遗传性结直肠癌的定义，即在没有明显环境因素干扰的情况下，由一种或多种突变所致的肿瘤。

根据突变所在的基因和传递方式，遗传性结直肠癌被分为常染色体显性遗传性结直肠癌、常染色体隐性遗传性结直肠癌和X-连锁遗传性结直肠癌。

二、遗传性结直肠癌的诊断和筛查共识提出了遗传性结直肠癌的诊断和筛查的具体指导原则。

在家族中有2例或以上结直肠癌病例，或者有1例结直肠癌病例伴有其他遗传性肿瘤综合征时，应进行遗传性结直肠癌的筛查。

筛查包括家族史采集、基因突变筛查、肿瘤相关标志物检测以及结肠镜检查等。

三、遗传性结直肠癌的治疗共识详细介绍了遗传性结直肠癌的治疗原则和方案。

在手术治疗中，依据患者的具体情况进行个体化治疗，包括局部切除、结直肠切除、淋巴结清扫和中远期预防等。

对于晚期或转移性遗传性结直肠癌，还提供了靶向治疗和免疫治疗等新型治疗手段。

四、遗传性结直肠癌的家系管理共识强调了遗传性结直肠癌的家系管理的重要性。

家系管理包括家族史采集、突变筛查、预防性筛查和教育指导等方面。

对于突变阳性的家族成员，需要进行定期的肿瘤筛查，以早期发现和早期干预。

五、其他相关问题综上所述，《遗传性结直肠癌临床诊治和家系管理中国专家共识》是一份权威且实用的指南，为遗传性结直肠癌的诊断、治疗和家系管理提供了重要的参考。

其内容涵盖了遗传性结直肠癌的定义、诊断筛查、治疗方案和家系管理等方面，对于提高遗传性结直肠癌的防治水平具有重要的指导意义。

2023版结直肠癌CSCO诊疗指南更新要点解读结直肠癌(CO1oreCtaICancer,CRC)是中国第二常见的癌症，也是最常见的胃肠道癌症类型，其发病率和死亡率近年来迅速上升。

中国临床肿瘤学会(ChineseSocietyofC1inica1Onco1ogy z CSCc))自2017年发布第一版指南以来,每年根据国内外最新临床研究成果、药物可及性及CSCO专家意见进行更新。

今年的更新版发表在《中国癌症研究》英文杂志(ChineSeJourna1ofCancerResearch,CJCR)2023年第3期，我们将介绍2023年版本与2023年版本相比的主要更新。

诊断部分1 .肝转移的影像学诊断研究证据显示，化疗可能导致肝脏脂肪化或因肝窦阻塞导致肝脏纤维化乃至肝硬化。

因此肝脏转移瘤经化疗后可能不为CT所显示，推荐肝脏细胞特异性造影剂增强MRI进一步诊断(∏级推荐)，必要时推荐肝脏超声造影检查(In级推荐)。

2 .直肠癌下缘位置标定建议标涉中瘤下缘与外括约肌下缘及耻骨直肠下缘距离，同时按照顺钟向点数标注肿瘤所处象限，特别是标注肿瘤累及前1/4象限者（顺钟位10点~2点）。

3 .直肠癌的T分期本次更新进一步明确直肠癌诊断TN分期诊断标准。

特别提出，直肠癌侵犯盆腔脏器及结构，包括盆腔脏器（输尿管膀胱尿道、前列腺精囊腺、子宫宫颈阴道卵巢、小肠及结肠等）、直接侵犯而非血行转移盆腔骨骼、盆底肌肉（坐骨尾骨肌、梨状肌、闭孔肌、肛提肌、耻骨直肠肌、外括约肌等）、盆底神经、能棘或能结节韧带、直肠系膜外血管、脂肪等结构，即可诊断为直肠癌T4b期。

4 .直肠癌的N分期临床诊断直肠癌淋巴结转移将改变治疗策略，特别需要明确非区域和侧方淋巴结是否存在转移。

直肠癌淋巴结转移诊断依据，包括短径≥5mm,形态不规则、边界不清楚、信号或回声不均。

推荐标注区域淋巴结，包括直肠系膜、乙状结肠系膜远端、直肠上动静脉旁、闭孔、骼内淋巴结，报告为CN分期。

晚期结直肠癌患者维持治疗--优化方案的选择赵磊;李琴【期刊名称】《中国医院用药评价与分析》【年(卷),期】2014(000)009【摘要】在过去的10年里，转移性结直肠癌（Metastatic colorectal cancer，mCRC）的治疗取得了很大的进展。

随着临床引入新药如伊立替康和奥沙利铂，以及现代生物药物如贝伐单抗、西妥昔单抗等，使患者反应率、无进展生存期（Progression-free survival，PFS）、总生存期（Overall survival，OS）分别提高至50％～60％、9～11个月、20～24个月［1］。

尽管治疗已经取得了一些进展，并且业已证明，对于化疗获益的患者，选择某种形式的维持治疗是更好的选择［2］；但是，对于维持治疗方案的选择，是选择结直肠癌治疗中的基石药物5-氟尿嘧啶（5-FU）注射，还是选择其更加方便和低毒的口服剂型，抑或是加入抗血管生成剂等靶向药物，仍然存在争议。

本文将对mCRC维持治疗的优化方案选择进行总结，以期为患者提供最优的个体化维持治疗方案。

晚期结直肠癌患者维持治疗试验方案见图1［注：图中DDC表示疾病控制期（Duration of disease con-trol）；LA/LV表示亚叶酸钙（Levofolinate）；S-1表示替吉奥，一种口服氟尿嘧啶衍生物］。

【总页数】4页(P774-776,777)【作者】赵磊;李琴【作者单位】首都医科大学附属北京友谊医院肿瘤科，北京 100050; 消化疾病癌前病变北京市重点实验室，北京 100050; 北京市消化疾病中心，北京 100050;首都医科大学附属北京友谊医院肿瘤科，北京 100050; 消化疾病癌前病变北京市重点实验室，北京 100050; 北京市消化疾病中心，北京 100050【正文语种】中文【中图分类】R979.1【相关文献】1.西妥昔单抗用于晚期结直肠癌患者维持治疗的可行性 [J], 向芳;谢小军;殷先利2.西妥昔单抗用于全RAS野生型晚期结直肠癌患者维持治疗的临床研究 [J], 向芳;谢小军;殷先利3.含贝伐珠单抗维持治疗晚期结直肠癌患者疗效与安全性的Meta分析 [J], 李华兰;廖小莉;李永强4.晚期结直肠癌患者化疗后卡培他滨维持治疗的效果 [J], 周希山5.老年晚期转移性结直肠癌患者一线化疗后予以卡培他滨维持治疗对生存时间的延长效果 [J], 闫聿逊因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

中国家族遗传性肿瘤临床诊疗专家共识（2021年版）—家族遗传性结直肠癌一、L ynch 综合征Lynch 综合征是一种常染色体显性遗传肿瘤综合征，约占所有肠癌的2%～4%，其病因是错配修复（mismatch repair，MMR）基因变异导致患者结直肠癌及其他多种Lynch 综合征相关肿瘤发病风险明显高于正常人群。

1. 风险评估及基因检测（1）风险评估及适检人群：Lynch 综合征的诊断早期通过各种临床遗传标准（如阿姆斯特丹标准Ⅰ、Ⅱ 及各国的修正标准）；后期则以分子指标检测为主。

由于阿姆斯特丹标准过于严格，若单纯按照该标准诊断有68% 的Lynch 综合征患者会被漏诊。

针对此缺点，美国国家癌症研究所提出了Bethesda 准，在临床参数初筛的基础上进一步结合微卫星不稳定状态（microsatellite instability，MSI）进行复筛。

此策略有针对性地扩大筛查人群，显著降低漏诊率，富集了最终需要测序的人群，一定程度上提高了成本效益。

随后，研究者提出对新发肠癌患者进行MMR 蛋白或MSI 状态检测作为Lynch 综合征的非选择性（系统性）筛查策略。

尽管研究数据显示非选择性筛查具有更高的敏感性和诊断率，但也显著增加了经济成本。

另一个策略是根据年龄，灵活采用非选择性与选择性筛查结合，即对<70 岁的结直肠癌患者采用非选择性筛查，而≥70 岁则仅对符合Bethesda 标准的患者行进一步筛查。

该策略的敏感性为95.1%，特异性为95.5%；虽然会漏诊4.9% 的Lynch 综合征患者，但是能使接受MMR 蛋白或MSI 状态检测的患者减少35%，接受胚系变异检测的患者同样减少29%，兼顾了筛查的敏感性和经济成本。

（2）检测基因Lynch 综合征的致病原因是4 个MMR 基因（MLH1、MSH2、MSH6 和PMS2）之一发生胚系变异。

此外，上皮细胞黏附分子（epithelial celladhesion molecule，EPCAM）基因的大片段缺失通过使MSH2 启动子甲基化导致基因沉默，也可致病。

结直肠癌患者免疫治疗专家共识王峰 1，王梓贤 1，陈功 1，骆卉妍 1，张东生 1，邱妙珍 1，王德深 1，潘志忠 2，沈琳 3，李进 4，张苏展 5，徐瑞华 11中山大学肿瘤防治中心肿瘤内科，华南肿瘤学国家重点实验室，肿瘤医学协同创新中心，广州，510060；2 中山大学肿瘤防治中心结直肠外科，华南肿瘤学国家重点实验室，肿瘤医学协同创新中心，广州，510060；3 北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科，北京，100142；4 同济大学附属上海市东方医院肿瘤内科，上海，200120；5 浙江大学医学院附属第二医院肿瘤外科，浙江，310009通讯作者：徐瑞华，E-mail：xurh@背景在过去的数十年里，免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors, ICIs）在多个瘤种取得成功。

目前，免疫治疗已经成为结肠直肠癌（colorectal cancer, CRC）治疗领域的研究热点[1，2]。

研究表明，对于错配修复缺陷（mismatch repair-deficient, dMMR）或微卫星高度不稳定（microsatellite instability-high, MSI-H）的转移性结直肠癌（metastatic colorectal cancer, mCRC）患者而言，单独阻滞程序性细胞死亡蛋白-1(programmed cell death protein-1 PD-1)或联合使用抗细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白（anti-cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4, anti-CTLA-4）的治疗均能够实现持久响应[3-6]。

然而，在患者亚组中检测出dMMR/MSI-H 状态的最佳诊断方法和以抗PD-1为基础的最佳治疗方式依然存在争议。

此外，大多数转移性结直肠癌病例为非错配修复缺陷（mismatch repair-proficient, pMMR）或微卫星稳定（microsatellite stable, MSS）状态，通常无法从ICIs中获益[3,7]，由此也催生许多研究探寻在这一患者亚组中有效的联合治疗方案。

2020版：中国结直肠癌卵巢转移诊疗专家共识（全文版）结直肠癌是全世界范围内最常见的肿瘤之一，根据中国国家癌症中心于2016年发表的统计数据，我国结直肠癌每年新发病例数约37.6万，死亡病例数约19.1万，均位居所有恶性肿瘤的第五位，且发病率及死亡率均逐年升高［1］。

卵巢转移（ovarian metastases）是女性结直肠癌患者中相对少见的转移器官，其临床治疗选择仍存在争议，随着循证医学证据的不断更新，既往的诊疗流程和理念已无法适应当前临床实践的进展。

多学科共同参与和制订临床诊疗方案是必不可少的。

目前在国内外多个结直肠癌诊疗指南中，并无针对卵巢转移的标准诊疗流程的明确规定，且目前国内外均无相关专家共识。

在此背景下，我们针对结直肠癌卵巢转移的多学科诊疗的目标、诊疗方式、随访监测等方面的问题和争议，组织多学科专家发布本共识，旨在更好地指导临床医师进行多学科诊疗的临床实践。

一、方法学1．专家小组的构成：专家组成员专家组成员来自中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会各专业学组以及其他相关专业的特邀专家，覆盖全国绝大多数省市自治区，专业方向包括妇科肿瘤科、肿瘤内科、结直肠外科、放疗科、影像科及病理科等。

2．声明：组织专家撰写共识初稿，随后进行的共识研讨会上，参会专家对初稿中的问题和相关循证医学证据进行充分的讨论，再针对共识中的诊疗过程设定了51个问题，发给所有专家代表进行投票，收集他们对每个问题的投票结果。

3．共识一致性级别：（1）投票100%一致：所有专家完全达成共识，一致推荐；（2）投票75%~99%一致：绝大多数专家达成共识，推荐；（3）投票50%~74%一致：多数专家达成共识，少数专家存在分歧但推荐；（4）投票<50%一致：不推荐。

二、分类及特点基于制订治疗决策的便利，可将卵巢转移分为同时性卵巢转移（synchronous ovarian metastases）与异时性卵巢转移（metachronous ovarian metastases）。