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（2022年四季度）卫生院辖区村卫生所依法执业监督指导表被督导卫生室负责人签字:督导人员:督导日期:年月日基本信息1.1机构名称 1.3负责人1.2地址1.4联系电话依法执业情况检查内容检查情况指导意见2.1《医疗机构执业许可证》在有效期限内是口否口2.2按期校验《医疗机构执业许可证》是口否口2.3按照《医疗机构执业许可证》核准的执业范围和诊疗科目开展诊疗活动是口否口2.4执业地点跟《医疗机构执业许可证》登记地点一致是口否口2.5医护人员取得有效执业资格是口否口2.6医护人员执业地点与执业注册地点一致是口否口2.7无违法违规发布医疗广告是口否口医疗安全和感控措施及传染病防治的情况3.1环境要求1.诊室、治疗室、药房、观察室有口无口2.各室是否符合规定要求是口否口3.2消毒灭菌设备1.高压灭菌设备有口无口2.紫外线灯有口无口3.有效期内的消毒药剂有口无口3.3急救设备1.是否配备氧气瓶等基本急救设备有口无口2.是否配备常用急救药品有口无口3.4洗手消毒设施1.诊室设有流动水洗手设备有口无口2.配备皂（液）或配有手消毒液有口无口3.5诊疗操作I.医生应按要求开具处方，使用药品名称和剂量（处方不超7日用量）是口否口2.治疗室、诊室每天消毒并记录（紫外线灯消毒、医疗器械消毒）是口否口3.消毒灭菌物品与其他物品分开贮放是口否口4.严格执行“一人一针（管）一用”是口否口3.6传染病报告 1.门诊日志有口无口2.传染病报告卡和传染病报告登记本有口无口3.设专（兼）职疫情报告人员是口否口3.7医疗废物管理1.专用包装物（利器盒、黄塑料袋）是口否口2.医疗废物暂存设施有口无口3.生活垃圾与医疗垃圾混放是口否口4.医疗废物处置记录是口否口被督导卫生室整改意见。
依法执业档案表格
基本信息
机构名称：________________________________
地址：________________________________
负责人：________________________________
依法执业关键信息
医疗机构注册代码：________________________________ 卫生技术人员信息：
执业医师人数：__________
护士人数：__________
其他卫生技术人员人数：__________
医疗设备与设施：
诊断设备：__________
治疗设备：__________
辅助设备：__________
医疗事故处理情况：
发生医疗事故次数：__________
处理结果：__________
法律培训与教育：
最近一次培训日期：__________
培训内容：__________
监管机构检查记录：
检查日期：__________
检查内容与结果：__________
当前存在的问题与改进措施：
问题1：__________ - 改进措施1：__________
问题2：__________ - 改进措施2：__________
其他注意事项与建议：________________________________
此表格用于记录医疗机构的依法执业情况，包括基本信息、关键信息、事故处理、法律培训、监管检查以及存在的问题和改进措施。
请根据实际情况填写，并定期更新。
护理依法执业自查表1. 依法执行医嘱- 是否按照医生或其他授权医疗机构的医嘱进行护理操作？- 是否明确了医嘱的内容和执行时间？- 是否在医嘱上签名并注明执行时间？- 是否及时记录医嘱执行情况和效果？2. 护理操作合规- 是否按照医学原理和护理规范进行护理操作？- 是否使用正确的护具和器械，保持其完好无损？- 是否确保操作时环境清洁、消毒，并采取必要的防护措施？- 是否按照患者的身体状况和需求进行合理的护理操作？3. 知情同意书- 是否在执行有风险的护理操作前，事先取得患者或其法定代理人的明确知情同意书？- 是否清楚记录知情同意书的签署时间和内容？- 是否在同意书上附上患者或其法定代理人的签名与日期？- 是否在执行过程中遵循知情同意书的要求进行操作？4. 保护隐私和保密- 是否在执行护理操作时确保患者的隐私受到保护？- 是否尊重和保护患者的隐私权，不将患者的个人信息泄露给未经授权的人员？- 是否在记录患者信息时，采取适当的措施保护患者的隐私？5. 管理医疗废物- 是否按照相关规定正确处理医疗废物？- 是否将医疗废物分类存储和处理？- 是否正确使用和更换医疗废物容器？- 是否定期清理和检查医疗废物存储区域，确保无安全隐患？6. 预防医疗事故发生- 是否参与医疗事故的分析和整改活动？- 是否定期进行设备、器械的检查、校准和维护？- 是否了解和掌握医疗事故预防的相关知识和技能？- 是否积极参与各类继续教育和培训，提升自身的专业素质？7. 并发症的处理- 是否做好并发症的风险评估和监测工作？- 是否掌握并熟悉常见并发症的应急处置方法？- 是否及时报告并妥善处理患者的并发症情况？- 是否注重对并发症的事后研究和总结，以提高自身的护理水平？以上是护理依法执业自查表的内容，每一项都是护士在工作中需要遵守的规范和要求。
护士应当时刻以患者的利益和安全为首要前提，遵循法律法规，准确执行医嘱，保护患者的隐私权，正确管理医疗废物等。
预防接种监督检查表
QFYYJDJCB-2023YFJZ
1有候种室（宣传教育、反应观察）、预诊室（登记、询问、体检）、接种室（疫苗接种应分室或分区）、卡介苗设专室（有产科的设），各室有明显的标志牌
2从业人员经预防接种专业培训和考核合格上岗，且分工明确
3
接收或购进疫苗是否索取批签发证明文件（及进口药品通关单）保存至疫苗过期2年
4
第一类疫苗接收、第二类疫苗购进渠道是否合法合规；接收或购进疫苗时是否索取储存、运输全过程温度监测记录
5
接种单位建立并保存真实、完整的接收或购进、分发、使用记录，保存至超过疫苗有效期2年
6疫苗冷藏设施设备配置齐全，运行良好，排放有序，环境整洁无杂物。
存苗冰箱温度（每天2次）记录、疫苗接种记录是否符合要求
7
第一类疫苗的品种和接种方法公示，完成国家免疫规划后剩余第一类疫苗的，向疾控中心报告
8接种前是否告知、询问受种者或者其监护人且有记录
9
预防接种异常反应或者疑似预防接种异常反应的处理规范及时，并立即按规定报告
10
制度完善，“三查七对一验证”落实（疫苗定期检查制度），对存在包装无法识别、储存温度不符合要求、超过有效期等问题的
疫苗，采取隔离存放、设置警示标志等措施
11急救设备及药品（交接检查有记录无过期）
做好室内消毒及院感控制工作并做好记录；预防接种产生的医疗12
废物按规定及时处置（记录）。
医疗机构依法执业自查情况表一、基本情况机构名称：；法定代表人：；单位地址：；负责人：；联系电话：；邮政编码：；执业医师：人；执业助理医师：人；持《护士执业证书》：人；药剂人员：人；医技检验人员：人；核准床位数：；实际开设床位数：；二、检查内容（一）医疗机构资质、执业及保障管理（责任科室：医务科配合科室:各职能科室）1．《医疗机构执业许可证》是否在有效期内。
是（）否（）2．是否未将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于明显处所。
是（ )否（）3．是否未按照规定对《医疗机构执业许可证》3年进行校验1次。
是（）否（ ) 4．是否未取得《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动。
是（）否（ ) 5．《医疗机构执业许可证》是否存在伪造、涂改、出卖、转让、出借。
是（ )否（）无（）6．从事母婴保健技术是否取得《母婴保健资格证》。
是（）否（）无（）7．消毒供应室从事压力容器操作人员是否取得《特种设备作业人员证》。
是（）否（）无（）8．从事放射诊疗活动是否取得《放射诊疗许可证》。
是（）否（）9．是否按照规定配置、使用大型医用设备。
是（ ) 否（）无（）10．单位执业地点发生变更，是否按规定办理变更登记手续。
是（ )否（）11．单位名称、主要负责人发生变更，是否按规定办理变更登记手续。
是（）否（）12．是否未按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。
是（）否（ ) 13．是否存在未经备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普查）活动是（）否（ ) 14．是否存在未经卫生行政部门核定并办理执业注册手续的人员从事医疗美容诊疗服务。
是（）否（）15．是否存在未取得《医疗机构执业许可证》并经登记机关核准开展医疗美容诊疗科目就直接开展医疗美容服务。
是（）否（）无（）16．是否经过批准开展性病诊疗活动。
是（ ) 否（）无（）17．非营利性医疗机构是否存在与境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目”。
医疗机构依法执业监督检查表医疗机构执业监督检查表一、基本情况机构名称：法定代表人：单位地址：具体负责人：联系手机：执业医师人数：执业助理医师人数：持《护士执业证书》人数：药剂人员人数：医技检验人员人数：核准床位数：实际开设床位数：二、检查内容一）许可情况1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内？是（）否（）2.《医疗机构执业许可证》是否按规定校验？是（）否（）3.《医疗机构执业许可证》是否悬挂于明显处所？是（）否（）4.从事放射诊疗活动是否取得《放射诊疗许可证》？是（）否（）无（）5.单位执业地点发生变更，是否按规定办理变更登记手续？是（）否（）6.单位名称、主要负责人发生变更，是否按规定办理变更登记手续？是（）否（）7.是否经过批准开展医疗美容服务？是（）否（）无（）8.是否经过批准开展性病诊疗活动？是（）否（）无（）9.是否经过批准开展母婴保健技术服务？是（）否（）无（）10.是否经过批准开展、终止妊娠手术（人流、药流、引产）？是（）否（）无（）11.是否按照规定配置、使用大型医用设备？是（）否（）无（）12.是否经批准开展第二类、第三类医疗技术项目？是（）否（）无（）二）人员情况13.是否存在使用卫生技术人员从事本专业（执业范围）以外的诊疗活动？是（）否（）14.是否存在使用取得相应资格但未注册在本医疗机构的医师、护士从事诊疗活动？是（）否（）15.是否存在使用未经注册的外籍医师从事诊疗活动？是（）否（）无（）16.是否存在使用医学生或者尚未取得相应资格的人员独立从事诊疗活动（即非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作）？是（）否（）无（）17.是否存在从事放射工作的人员无《放射工作人员证》？是（）否（）无（）18.开展医疗美容服务的主诊医师是否符合要求？是（）否（）无（）19.医师外出会诊是否均符合管理规定？是（）否（）无（）20.开具精神、麻醉药品处方的医生是否取得相应资格？是（）否（）无（）三）执业情况21.是否存在超范围从事诊疗活动？是（）否（）22.出具诊断性报告的医技人员是否均具有相应的资质？23.是否存在转让或出借《医疗机构执业许可证》？24.非营利性医疗机构是否与境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目”？25.是否存在将科室或房屋承包、出租给医疗机构内的有关人员或其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动？26.是否存在采用技术手段对胎儿进行性别鉴定（医学上确有需要的除外）？27.放射工作人员是否按规定进行职业健康检查？28.放射工作人员是否按规定进行个人剂量监测？29.是否存在雇佣“医托”等不正当方法招揽病人？30.是否存在医师超出处方权限开具处方？31.是否存在非法采供血，或将不符合国家规定标准的血液用于患者？32.是否存在未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使用医疗治疗用制剂？33.是否存在未经批准擅自发布医疗广告？34.是否存在出具虚假证明文件？35.不设床位的医疗机构在暂缓校验期内是否仍继续执业？36.医疗机构是否对医务人员进行法律法规培训？37.是否存在未按规定执行消毒、隔离制度，或对医疗废物、污水处置和管理不符合要求？38.是否存在不按规定履行传染病报告义务？39.是否存在使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂？40.是否存在未按规定报告医院感染暴发事件？41.医疗机构的印章、银行账户、牌匾以及使用的第一名称与核准登记的医疗机构名称是否不一致？42.是否存在未按规定建立新成员上岗前教育制度，或未按规定建立健全医德考核与评价制度？43.是否存在未按规定组织实施医师定期考核，或未建立医师定期考核档案？44.是否存在未按规定将医疗机构的资质信息、医疗服务价格、收费情况等对外公开？45.是否发生负次要责任医疗事故？46.是否发生负主要责任医疗事故？47.是否发生负全责责任医疗事故？48.是否存在为未在本医疗机构内聘用的实人员出具试用期满一年及考核合格证明？是否存在以下问题：49.未按规定报告药品不良反应？50.未按规定进行转诊？51.对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理，未按照国家有关法律、法规规定办理？52.涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料、处方或者其他医疗文书？53.未按规定保存病历资料？54.未按规定进行药品采购或者不按规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品？55.违反临床用血有关规定？56.未建立医疗质量管理定期检查和考核制度？57.被物价管理部门认定属于擅自提高收费价格、分解收费、重复收费等行为？58.冒用、买卖、出借或者转让标有医疗机构标识的票据、病历、处方笺、各种检查的申请单、报告单、证明文书单、药品分装袋、制剂标签等？59.未经备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普查）活动？60.未按规定向卫生行政部门报告重大医疗过失和医疗事故？61.未按规定向卫生行政部门报告产妇、婴儿死亡及新生儿出生缺陷情况？62.未经许可和变更登记，对内服务的医疗机构擅自向社会开放？63.发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他公共卫生事件时，不服从卫生行政部门调遣？64.抗拒卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为？在上述检查中，需要资料核实的，随机抽查10份资料，有1份不符合的即判定为不合格。
