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胸痛的鉴别诊断胸痛（chest pain）是一个常见症状，其临床意义可大可小，因此胸痛诊断的首要任务就是排除致命性的疾病如急性心肌梗死、急性肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸以及急腹症等。
对于胸痛患者，最好能找到原因。
【诊断注意事项】（一）病史1.发病缓急，持续时间，严重程度，疼痛部位、性质，有无放射。
2.胸痛与呼吸、咳嗽、吞咽、体力活动、情绪激动有无关系。
3.伴随症状：有无咳痰、咯血、呼吸困难、吞咽困难、反酸、烧心、心悸、强迫体位、发热、浮肿等。
4.以往有无类似发作，如何治疗，曾用何种药物，对药物的反应性如何。
5.胸部手术史、外伤史。
6.有无心血管疾病危险因素。
（二）体格检查1.胸壁有无异常所见及局部压痛，包括皮肤、肋骨、肋间神经等。
2.有无呼吸及循环系统的病理体征，必要时测量四肢血压。
3.脊柱有无畸型、压痛、叩击痛。
（三）其他检查1.心电图、胸部X线。
2.超声心动图。
3.化验：血常规、心肌酶谱、D二聚体等。
4.脊柱X线检查，必要时作核磁共振。
5.CT检查：包括冠状动脉CT造影和CT肺动脉造影等。
6.冠状动脉造影。
7.消化系统相关检查：如24小时食道测酸、胃镜、腹平片、腹部B超等【鉴别诊断】（一）胸壁疾病引起的胸痛，定位明确、局限，局部多有阳性所见，如皮疹、红肿、压痛、畸型等。
（二）脊柱疾病压迫神经根，呈刺痛、电击痛、撕裂痛，多为发作性。
可扩展到远离刺激的部位。
脊柱检查可发现畸型、压痛、叩击痛，疼痛在身体扭转、持重物时发生或加重。
（三）胸骨后痛与吞咽有关，见于食管、纵隔内疾病。
若同时伴有烧心、反酸，则为典型的反流性食管炎的临床表现。
（四）胸痛伴有咳嗽，而且在咳嗽、深呼吸时加重，表示病变已侵及胸膜，见于肺炎、肺结核、肺脓肿、胸膜炎。
（五）在劳动、饱餐、情绪激动时而发生胸痛，应考虑为心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层。
（六）突然剧烈胸痛，除外伤外，见于急性心肌梗死、主动脉夹层、急性肺梗塞、自发气胸、自发食管破裂。
执业医师资格考试知识点归纳及真题附答案一章常见症状与体征一、【考纲要求】1 .咳嗽与咯痰常见原因、临床表现、伴随症状及临床意义。
2 .咯血概念、原因、临床表现、伴随症状及临床意义。
3 .紫绢的概念、发生机制、分类与临床表现、伴随症状及临床意义。
4 .发热概念、发生机制、常见原因（感染性、非感染性）、临床表现（发热的分度、临床过程与特点、常见热型及临床意义｝常见伴随症状及临床意义。
5 .呼吸频率变化及临床意义、呼吸深度变化及临床意义、呼吸节律变化及临床意义。
6 .头痛的常见原因、临床表现、伴发症状及临床意义。
7 .意识障碍的常见原因、临床表现、伴发症状及临床意义。
8 .正常呼吸音及其听诊特点、异常呼吸音及其临床意义。
9 .湿啰音发生机制、特点、分类、听诊分析要点、干啰音发生机制、听诊特点、分类及其临床意义。
10 .胸膜摩擦音听诊特点及临床意义。
11 .胸痛的常见原因、临床表现、临床意义。
12 .呼吸困难常见原因、临床常见类型与特点、呼吸困难的临床意义。
13 .水肿的常见原因、发生机制、临床表现、临床意义。
14 .颈静脉怒张的常见原因、检查方法、临床意义。
15 .心前区震颤的常见原因、产生机制、检查方法及临床意义。
16 .心界的正常心界范围、心界变化及临床意义。
17 .正常心音的各个心音的组成、听诊特点及临床意义。
18 .常见第二心音分裂的种类、听诊要点、临床意义。
19 .额外心音常见原因、产生机制、听诊特点、临床意义。
20 .心脏杂音的常见原因、产生机制、听诊要点、临床意义。
21 .心包摩擦音的听诊特点、临床意义。
22 .周围血管征的常见原因、产生机制、检查方法、临床意义。
23 .恶心与呕吐的发生机制、常见原因和临床特点，伴随症状和诊断意义。
24 .腹痛的常见原因、发生机制、临床表现、临床意义。
25 .腹泻的常见原因、发生机制、临床表现、临床意义。
26 .呕血的常见出血病因及部位、不同出血量的病理生理改变与临床表现、伴随症状、体征及临床意义、食管静脉曲张破裂与非食管静脉曲张出血的区别、出血量与活动性判断。
胸痛中心的建立和急性心肌梗死再灌注治疗策略选择. 中华养心网 2010-6-30 9:03:20胸痛中心的建立胸痛是常见急症，病因繁多，严重性悬殊极大，预后常不与疼痛程度平行，故应力求早期明确诊断。
为此组建胸痛中心（Chest pain center,CPC）、培养专科医生具有重要的临床意义。
胸痛专科医生通过询问病史、快速体格检查、常规心电图、床旁心肌生化标记物测定等，及时准确诊断各种胸痛，或将其筛拣后进行危险分层—低危、中危和高危的患者，分别给予相应处理。
实际工作中，通常可将患者胸痛分为心原性和非心原性两大类，前者主要为急性冠脉综合征（ACS），对诊断为ST抬高心肌梗死者，应立即启动绿色通道，通过静脉溶栓、冠脉介入或快速小剂量溶栓加即刻冠脉介入等方法，及时开通梗死相关血管，对确诊为非ST段抬高ACS患者，抗栓不溶栓，并对高危患者实施早期介入干预措施。
急性主动脉夹层（AAD）是心原性胸痛中又一常见而严重类型，由于高血压病发病率高，而知晓率、服药率和控制率非常之低，从而使AAD发病率明显上升。
AAD发生后，如不及时诊断和处理，48小时的病死率高达50％。
非心原性胸痛中较常见而严重类型为肺血栓栓塞症（PTE），随着人们意识的增强，该病的拣出率大为提高，预后明显改善。
总之，胸痛中心的建立，乃事在必性。
当前全国已有少数大医院组建了CPC，在胸痛的诊断和鉴别诊断中发挥积极作用。
##大学齐鲁医院胸痛中心简介##大学齐鲁医院是拥有1700余X床位的大型综合性医院，急诊科承担着十分繁重的日常急诊急救任务，年急诊量近十万人次。
##乃人口大省，各种急性和危重病人较多，其中急性胸痛是急诊急救的重要内容，其病因繁多，临床预后意义相差甚大，及时正确的诊断各种胸痛有着非常重要的临床意义。
故应力求贯彻“早期诊断、危险分层、正确分流、科学救治”的十六字方针。
为了适应临床需要，宣传和普及急性胸痛的医疗常识，缩短发病至就诊时间，提高急诊急救的水平。
胸痛的常见病因与临床意义常见病因
（一）胸壁疾病
皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性胸痛、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白血病、多发性骨髓瘤、强直性脊柱炎、颈椎病等。
强直性脊柱炎累计胸肋关节、胸锁关节、脊肋关节，可致胸痛；颈椎病时可致心前痛，称“颈源性心绞痛”。
（二）心血管疾病
心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、夹层动脉瘤、肺梗死、肺动脉高压、梗死性肥厚型心肌病和心血管神经症等。
（三）呼吸系统疾病
胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、血气胸、肺炎、急性气管-支气管炎、肺癌等。
（四）纵隔疾病
纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤、反流性食管炎、食管裂孔疝、食管医学教`育网搜集整理癌等。
（五）其他
膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死、肝癌等。
临床意义
1.伴吞咽困难或咽下痛者，提示食管疾病，如反流性食管炎医学教`育网搜集整理。
2.伴呼吸困难者，提示较大范围病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎或非栓塞等。
3.伴苍白、大汗、血压下降或休克表现者，多考虑心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞等。
胸痛的临床意义
胸痛是临床上常见的症状，主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起。
常见原因：
1、胸壁疾病：急性皮炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、急性白血病等
2、心血管疾病：冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗死）心肌病、二尖瓣或主动脉病变、胸主动脉瘤、肺栓塞、肺动脉高压等。
3、呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支气管炎等
4纵隔疾病：纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等
5其他：过度通气综合征、痛风、食管炎、肝脓肿、脾梗死等
发病机制：
各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。
除患病器官的局部疼痛外，还可见放射痛或牵涉痛。
如心绞痛除出现心前区、胸骨后疼痛外也可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部。
临床表现：
1、发病年龄：青壮年多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风心病。
40岁以上多考虑心绞痛、心梗、支气管肺癌。
2、胸痛部位：
胸部疾病所致胸痛固定在病变部位，局部有压痛，若为胸部皮肤炎症性病变，局部表现红肿热痛；
带状疱疹所致胸痛可见成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛，且疱疹不超过体表中线；
肋软骨炎所致胸痛常在1~2肋软骨处见单个或多个隆起，局部有压痛无红肿；
心绞痛及心梗疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下可向左肩或左臂内侧放射甚至达无名指或小指，也可放射于左颈或面颊，误认为牙痛；
夹层动脉瘤引起疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹腰部与两侧腹股沟和下肢；
胸膜炎疼痛多在胸侧部；
食管及纵隔病变胸痛多在胸骨后；
肝胆疾病及膈下脓肿胸痛多在右下胸，可放射至右肩部；
肺尖部肺癌胸痛多以肩部腋下为主，向上肢内侧放射。
3、胸痛性质：
带状疱疹呈刀割样或灼热样剧痛；
食管炎多呈灼烧痛；
肋间神经多为阵发性灼痛或刺痛；
心绞痛呈绞榨痛并伴有重压窒息感；心梗更为剧烈并有恐惧濒死感；
气胸初期有撕裂样痛；
胸膜炎隐痛、钝痛、刺痛；
夹层动脉瘤突发胸背部撕裂样剧痛或锥痛；
肺梗死可突发胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀。
4、疼痛持续时间：平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛为阵发性，炎症、肿瘤、栓塞、梗死呈持续性。
5、影响疼因素：
心绞痛在劳力或紧张时诱发休息或服药后缓解，心梗服药无效。
食管疾病进食时发作或加剧，服药可减轻或消失。
胸膜炎及心包炎可因咳嗽或用力呼吸而加剧。
