骨科护士记录护理查房精品版
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骨科专科护理查房第一篇:骨科专科护理查房骨科专科护理查房你好,我是你的责任护士程伟,今天我要对你的病情进行一次护理查房。
查房的目的是为了督促我们更好的掌握病人的病情变化,提高我们的护理质量。
请你别紧张,查房过程中可能需要您的配合,好吗?谢谢!随着现代交通工具的普及及高层建筑的增加,脊柱损伤病人也日益增多。
今天我们结合28床病人进行一次胸椎骨折病人围手术期护理查房。
汇报病史:患者:杜士宏,男,60岁。
因“外伤致腰部疼痛,活动受限不能站立3小时”急诊入院。
查X线及CT提示:T12椎体前缘轻度压缩性骨折,L4,5内固定在位。
为求进一步治疗于1.7入住我科。
患者既往体健,无慢性疾病史。
7月前曾行腰椎间盘突出手术治疗。
入院查体;T:36度P:86次/分R:20次/分BP:100/70mmhg 神志清楚,双下肢活动及感觉正常,未大小便失禁,双小腿前侧局部压痛阳性。
腹平软,无压痛及反跳痛,肠鸣音不亢。
T12旁压痛阳性,直腿抬高试验阴性,各深浅反射均正常,病理反射未引出。
医嘱予以一级护理,平卧板床,流质饮食,脱水消肿,护胃等对症支持治疗。
完善各项相关检查术前准备,于1.8上午在连硬外麻醉下行“T12椎体压缩性骨折切开复位及内固定术+植骨术”,术后安返病房。
神清,敷料无渗出,切口内置引流管通畅48小时后拔除。
医嘱予以一级护理,平卧板床,补液脱水消肿,护胃,预防感染等对症支持治疗。
辅助检查:心电图:66次/分,窦性心律.实验室检查无特殊异常。
患者护理查体~~概述:脊柱具有支持,保护脊髓和缓冲震荡的作用。
按Dannis分类:脊柱分为前中后3柱,前柱包括椎体,椎间盘前2/3和前纵韧带。
中柱包括椎体,椎间盘的后1/3和后纵韧带,后柱包括椎体间小关节及其关节囊,横突,棘突及其间的韧带。
脊柱骨折是指脊椎骨的连续性中断,常表现为椎体的压缩,是较为常见的骨折之一,占全身骨折的5%-6%,可见于各年龄段,青壮年多见。
脊柱骨折常见于外伤,尤其是暴力因素所影响。
护理查房骨科部分姓名:刘伟性别:男年龄:31岁民族婚姻:已婚(夫妻关系紧张)育一子职业:无业家庭:津南区辛庄人无医疗保险入院日期:2012-6-24入院诊断1.多发骨折(左侧789肋骨骨折,骨盆骨折,左股骨干骨折,左胫腓骨骨折,腰椎23横突骨折)2.肺挫裂伤3.脾破裂4.肝破裂5.电解质紊乱6.肝功能损伤既往史患者一月前因阑尾炎于咸水沽医院输液保守治疗简要病史患者主因“高空坠落摔伤2小时”,由家属陪同平车入院,入院后即入手术室在全麻下行“肝脾破裂修补术”。
术后第三天病情平稳,由ICU转入我科。
入院时查体T37.6°C P94次/分R21次/分BP150/81mmHg.患者意识清、贫血貌、双侧瞳孔等大等圆约(3mm:3mm),对光反射灵敏。
全身多处擦伤,右下肢支具外固定,左胫骨结节骨牵引固定良好,双侧足背动脉搏动良好,末梢血运正常,皮温正常。
腹部伤口敷料包扎完好,无脱落渗出。
腹腔引流管通畅,有血性液体引出,尿管通畅,尿色橘红,胃肠减压通畅,有墨绿色液体引出。
颈内静脉置管通畅,约15cm。
遵医嘱给予I级护理,流质饮食,陪人,多参监护,氧气吸入,记录出入量,消肿(七叶皂苷,甘油果糖),止痛(氨酚羟考酮),化痰(氨溴索),抗血栓形成(利伐沙班),补充血容量(复方氨基酸,乐加)等对症治疗。
压疮危险因素评分10分意外危险因素9分脱管评分9分,重度依赖。
遵医嘱于29/6 7:00拔除腹腔引流管10:00拔除胃肠减压。
1/7 9:00拔除尿管,后能自行排尿。
3/7因尿量过多再次行留置导尿,5/7拔除。
7/7腹部伤口愈合良好,拆线。
患者腹部伤口愈合良好,于11/7 8:30在全麻下行“左股骨右胫腓骨切开复位内固定术”术中顺利于14:35安返病房。
患者意识清,多参监护示波律齐,spo2 100%氧气2升/分持续吸入,双下肢伤口敷料包扎完好,左股骨部伤口引流管通畅,有血性液体引出,尿管通畅,尿色黄,给予抬高患肢,冰袋冷敷。