改良巴氏指数评定表格模板

日常生活活动能力评定
改良巴氏指数评定表
项目评分标准月日1 大便0=失禁或昏迷
5=偶尔失禁（每周<1次）
10=能控制
2 小便0=失禁或昏迷或需由他人导尿
5=偶尔失禁（每24小时<1次，每周>1次）
10=能控制
3 修饰0=需帮助
5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须
4 用厕0=依赖别人
5=需部分帮助
10=自理
5 吃饭0=依赖别人
5=需部分帮助（夹饭、盛饭、切面包）
10=全面自理
6 转移（床←→椅）0=完全依赖别人，不能坐
5=需大量帮助（2人）能坐
10=需少量帮助（1人）或指导15=自理
7 活动（步行）（在病房及其周围，不包括走远路）0=不能步行
5=在轮椅上独立行动
10=需1人帮助步行（体力或语言指导）15=独立步行（可用辅助器）
8 穿衣0=依赖
5=需一半帮助
10=自理（系、开钮扣、关、开拉锁和穿鞋）
9 上楼梯（上下一段楼梯，用手杖也算独立）0=不能
5=需帮助（体力或语言指导）10=自理
10 洗澡0=依赖
5=自理
总分
评定者
说明：此表是用来评定日常生活活动（ADL）能力的，是康复医学的特色及常用的量表之一。

可在治疗前、中、后对患者进行评价。

以患者日常实际表现作为评
价依据，而不以患者可能具有的能力为准。

0-20分=极严重功能障碍
25-45分=严重功能障碍50-70分=中度功能缺陷75-95分=轻度功能缺陷100分=ADL自理。

改良Barthel指数评定量表评定项目完全依赖（1级)最大帮助( 2级)中等帮助（3级)最小帮助(4级）完全独立（5级）修饰洗澡进食用厕穿衣大便控制小便控制上下楼梯床椅转移平地行走坐轮椅*112222223313355555588344888888121245510101010101015155注：*表示仅在不能行走时才评定此项改良Barthel指数评分标准基本的评级标准：每个活动的评级可分5级(5分），不同的级别代表了不同程度的独立能力，最低的是1级，而最高是5级。

级数越高，代表独立能力越高。

1.完全依赖别人完成整项活动。

2.某种程度上能参与,但在整个活动过程需要别人提供协助才能完成。

注：“整个活动过程”是指有超过一半的活动过程。

3.能参与大部份的活动,但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动.注:“某些过程”是指一半或以下的工作。

4.除了在准备或收拾时需要协助，病人可以独立完成整项活动；或进行活动时需要别人从旁监督或提示，以策安全。

注：“准备或收拾”是指一些可在测试前后去处理的非紧急活动过程。

5.可以独立完成整项活动而毋需别人在旁监督、提示或协助。

1．进食进食的定义是用合适的餐具将食物由容器送到口中。

整个过程包括咀嚼及吞咽.评级标准：0分：完全依赖别人帮助进食.2分：某种程度上能运用餐具，通常是勺子或筷子。

但在进食的整个过程中需要别人提供协助.5分：能使用餐具，通常是勺子或筷子。

但在进食的某些过程仍需要别人提供协助.8分:除了在准备或收拾时需要协助,病人可以自行进食；或进食过程中需有人从旁监督或提示，以策安全。

10分：可自行进食，而无需别人在场监督、提示或协助。

先决条件：病人有合适的座椅或有靠背支撑，食物准备好后放置于病人能伸手可及的桌子上.进食方式：嘴进食或使用胃管进食。

准备或收拾活动：例如：戴上及取下进食辅助器具。

考虑因素：病人进食中如有吞咽困难、呛咳，则应被降级;不需考虑病人在进食时身体是否能保持平衡，但如安全受到影响,则应被降级；胃管进食的过程不需考虑插入及取出胃管。

改良巴氏指数评定表（ Modified Barthel Index, MBI）
姓名：
诊断
序号项目1大便2小便3修饰4用厕5吃饭6转移
性别年龄医院
评价时间：
评分范
评价标准得分
围
0=失禁或昏迷 5=偶尔失禁（每周 <1 次） 10=能控制0~10
0=失禁或昏迷或需由他人导尿5=偶尔失禁（每 24 小
时 <1 次，每周 >1 次） 10=能控制
0~10
0=需帮助 5= 独立洗脸、梳头、刷牙、剃须0~5
0=依赖别人 5=需部分帮助10=自理0~10
0=依赖别人5=需部分帮助（夹饭、盛饭、切面包） 10=
0~10
全面自理
0=完全依赖别人，不能坐5=需大量帮助（ 2 人），能
坐 10= 需少量帮助（ 1 人）或指导15=自理
0~15
注：指床 --- 椅间的转移
0=不能动5= 在轮椅上独立行动10=需 1 人帮助步行
7活动（体力或语言指导）15=独立步行（可用辅助器）
注：指在病房及其周围步行，不包括走远路
0=依赖 5= 需一半帮助10=自理（系开钮扣、关、开拉8 穿衣
锁和穿鞋）
9
上楼0=不能 5= 需帮助（体力或语言指导）10=自理梯注：指上下一段楼梯，用手杖也算独立0~15 0~10 0~10
10 洗澡0=依赖5=自理0~5 总分：评定人：。

改良巴氏指数评定表-----------------------------------------------------------------------------项目评分标准月日-----------------------------------------------------------------------------1. 大便0=失禁或昏迷5=偶尔失禁（每周<1次）10=能控制-----------------------------------------------------------------------------2. 小便0=失禁或昏迷或需由他人导尿5=偶尔失禁（每24小时<1次，每周>1次）10=能控制-----------------------------------------------------------------------------3. 修饰0=需帮助5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须-----------------------------------------------------------------------------4. 用厕0=依赖别人5=需部分帮助10=自理-----------------------------------------------------------------------------5. 吃饭0=依赖别人5=需部分帮助（夹饭、盛饭、切面包）10=全面自理-----------------------------------------------------------------------------6. 转移0=完全依赖别人，不能坐（床←→椅）5=需大量帮助（2人）能坐10=需少量帮助（1人）或指导15=自理-----------------------------------------------------------------------------7. 活动（步行）0=不能步行（在病房及其周围，5=在轮椅上独立行动不包括走远路）10=需1人帮助步行（体力或语言指导）15=独立步行（可用辅助器）-----------------------------------------------------------------------------8. 穿衣0=依赖5=需一半帮助10=自理（系、开钮扣、关、开拉锁和穿鞋）-----------------------------------------------------------------------------9. 上楼梯0=不能（上下一段楼梯，5=需帮助（体力或语言指导）用手杖也算独立）10=自理-----------------------------------------------------------------------------10. 洗澡0=依赖5=自理-----------------------------------------------------------------------------总分-----------------------------------------------------------------------------评定者------------------------------------------------------------------------------说明：此表是用来评定日常生活活动（ADL）能力的，是康复医学的特色及常用的量表之一。

平时生活活动能力评定
改进巴氏指数评定表
项目评分标准月日1 大便0=失禁或昏倒
5=有时失禁（每周 <1 次）
10=能控制
2 小便0=失禁或昏倒或需由他人导尿
5=有时失禁（每24 小时 <1 次，每周 >1 次）
10=能控制
3 修饰0=需帮助
5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须
4 用厕0=依靠他人
5=需部分帮助
10=自理
5 吃饭0=依靠他人
5=需部分帮助（夹饭、盛饭、切面包）
10=全面自理
6 转移（床0=完整依靠他人，不可以坐
←→椅）5=需大批帮助（ 2 人）能坐
10=需少许帮助（ 1 人）或指导
15=自理
7 活动（步0=不可以步行
行）（在病房5=在轮椅上独立行动
及其四周，不10=需 1 人帮助步行（体力或语言指导）
包含走远路）15=独立步行（可用协助器）
8 穿衣0=依靠
5=需一半帮助
10=自理（系、开钮扣、关、开拉锁和穿鞋）
9 上楼梯0=不可以
（上下一段楼5=需帮助（体力或语言指导）
梯，用拐杖也10=自理
算独立）
10 沐浴0=依靠
5=自理
总分
评定者
说明：此表是用来评定平时生活活动（ ADL）能力的，是痊愈医学的特点及常用的量表之一。

可在治疗前、中、后对患者进行评论。

以患者平时实质表现作为评论依照，
而不以患者可能拥有的能力为准。

0-20 分 =极严重功能阻碍
25-45 分 =严重功能阻碍50-70 分 =中度功能缺点75-95 分 =轻度功能缺点100 分 =ADL自理。

改良巴氏指数评定表
改良巴氏指数评定表
姓名：科别：精神科年龄：性别：男床号：住院号：入院日期：诊断：
序号项目评分标准得分评定日期和评定者
1 大便0=失禁或昏迷
5=偶尔失禁（每周<1次）10=能控制
2 小便0=失禁或昏迷或需由他人导尿
5=偶尔失禁（每24小时<1次，每周>1次）10=能控制
3 修饰0=需帮助
5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须
4 用厕0=依赖别人5=需部分帮助10=自理
5 吃饭0=依赖别人
5=需部分帮助（夹饭、盛饭、切面包）10=全面自理
6 转移（床←→椅）0=完全依赖别人，不能坐
5=需大量帮助（2人）能坐
10=需少量帮助（1人）或指导15=自理
7
活动（步行）
（在病房及其周围，
不包括走远路）
0=不能步行
5=在轮椅上独立行动
10=需1人帮助步行（体力或语言指导）
15=独立步行（可用辅助器）
8 穿衣0=依赖
5=需一般帮助
10=自理（系、开纽扣、关、开拉锁和穿鞋）
9 上楼梯（上下一段楼梯，用手杖也算独立）
0=不能
5=需帮助（体力或语言指导）
10=自理
10 洗澡0=依赖5=自理
综合得分：生活活动能力：。