高血压脑出血临床路径表单
适用对象：第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.902）
行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.24）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤21天
时间 住院第1日
（手术当天） 住院第2日
（术后第1天） 住院第3日
（术后第2天） 住院第4日
（术后第3天）
主要诊疗工作 病史采集，体格检查
完成病历书写、相关检查
制定治疗方案
术前准备
向患者和/或家属交代病情，签手术知情同意书
准备急诊手术
临床观察神经系统功能情况 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况
复查头CT，评价结果并行相应措施
复查血生化及血常规
根据病情考虑是否需要气管切开
观察切口敷料情况，伤口换药
完成病程记录 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况
观察切口敷料情况，手术切口换药
如果有引流，观察引流液性状及引流量，若引流不多，应予以拔除
完成病程记录 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况
观察切口敷料情况
完成病程记录
根据患者病情，考虑停用抗菌药物；有感染征象患者，根据药敏试验结果调整药物
重
点
医
嘱 长期医嘱：
一级护理
术前禁食水
监测血压
临时医嘱：
血常规、血型，尿常规
凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查
胸部X线平片，心电图
头颅CT
心、肺功能检查（酌情） 长期医嘱：
一级护理
术后流食或鼻饲肠道内营养
监测生命体征
脱水等对症支持治疗
临时医嘱：
头颅CT
血常规及血生化 长期医嘱：
一级护理
术后流食或鼻饲肠道内营养
中国实用医刊２０１１年１Ｏ月第３８卷第２Ｏ期Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｏｃｔ．２０１１，Ｖｏ１．３８，Ｎｏ．２０
先心病为主，心力衰竭发生率极高，要及时确诊，尽早治疗。随
心内．外科诊断及治疗水平的提高，能明显改善心功能，使妊娠 有良好的结局 Ｊ。根据临床结果妊娠合并心脏病出现心律失
常、传导阻滞、心肌缺血劳损是加重心功能不全、心力衰竭的重
要诱因。 ３．３心功能级别及手术后对母儿的影响。本资料心功能Ⅱ一
Ⅳ的先心病孕妇，其早产儿及小于孕龄儿的发生率高，新生儿
平均体重明显减低，新生儿窒息发生率也升高。由于母亲心功
能不良，心输出量减少，导致低氧血症，胎盘灌注不足，容易发
生胎儿宫内生长受限及宫内缺氧。孕期血容量增加，外周血管
阻力下降，心率的改变以及高凝状态，势必使严重心脏病患者
负担进一步加重，为挽救孕妇生命，导致医源性早产，低出生体
重儿的增加，从而增加了围生儿发病率及死亡率。有研究报道
孕妇血氧饱和度是预测胎儿结局的较好指标之一，孕妇加强监
护心功能及血氧饱和度，积极治疗并发症，可能使心功能维持
在Ｉ～Ⅱ级。手术后孕妇可改变心功能，减少因心脏病导致的
继发性肺动脉高压的发生，并可提高新生儿体重，因此主张在
孕前手术。 ・８５・
３．４妊娠合并心脏病可导致孕产妇死亡，同时还会导致剖宫
产几率增加，换而言之，心功能分级也是决定分娩方式的一个
重要原因 Ｊ。总之，妊娠合并心脏病是产科严重并发症，会导
致孕产妇心功能衰竭，甚至死亡；胎儿生长发育迟缓。围生儿
疾病发生率高，早产儿和围生儿死亡率增加。因此，妇产科医
生必须提高对妊娠合并心脏病的诊治水平，从而改善妊娠
结局。
参考文献
［１］郎景和，主译．威廉姆斯产科学［Ｍ］．西安：世界图书出版，
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华妇产科杂志，２０００，３５（６）：３３８． ［３］ 周家德，程玲惠，冯惠云．妊娠合并心脏病１７５例临床分析［Ｊ］．中 华实用妇科与产科杂志，２０００，１６（１１）：６８９． ［４］ 杨庆，黄德磊．妊娠合并心脏病的处理原则［Ｊ］．中国医刊，２００１，
论著临床论坛CHINESECOMMUNITYDOCTORS
中国社区医师5年第3卷第5期近年来，随着人们生活水平提高、饮食结构的改变、生活节奏的加快、日常运动量下降等因素的改变，高血压病、脑卒中在我国发病率已逐年升高，发病率也有年轻化趋势。而高血压病是脑卒中病因中较常见病因之一，也是最重要的可干预危险因素。而在基层因文化素质、就医条件、吸烟酗酒等多种因素的影响下，大多数普通人群对自身血压的了解很少，导致高血压的高危人群增加较大，发生心脑血管疾病的事件明显增加，继而导致患者群的生活质量下降。现如今血压高压波动在120～139mmHg或低压波动在80～89mmHg，即可称为高血压前期，预防“高血压前期”进展为高血压可通过改变不良生活方式、戒烟、限盐、限酒、合理饮食、坚持运动、控制体重，而无须盲目使用抗高血压药物就可获得理想效果。现在高血压控制要求收缩压＜140mmHg，舒张压＜90mmHg，有效控制血压就可以极大地减少脑卒中的发生几率，可减少35%～40%卒中事件的发生，所以，对于中老年人日常关注血压变化及有效控制高血压是极其重要的。高血压与心脑血管病的关系高血压与多数心脑血管疾病是密不可分的，脑出血、腔隙性脑梗死、脑血栓形成、脑栓塞、动脉瘤破裂、脑白质脱髓鞘及脑室周围高密度灶等疾病均与高血压有关，而高血压首先导致小动脉内皮损伤，内皮细胞的增生及平滑肌细胞的肥大，继之血小板、脂质等物质在损伤部位聚集、沉积，促进脑小动脉及微动脉的硬化，导致小动脉及微动脉破裂出血及闭塞，长时间血压控制不理想继之出现中大血管损伤，形成血管狭窄、不稳定板块的形成，可出现严重的脑卒中的发生，危及生命。在脑卒中发生的急性期，缺血区的脑血管自身调节功能丧失，而缺血半暗区处在转变为梗死区的最危险时间段内，是发生在脑梗死之后的24h内。虽然脑卒中急性期脑水肿与血压的升高有较大关系，但发病在48h内脑梗死，脑部血流循环及脑部血液灌注仍是依赖于机体血压的高低，这期间动脉血压的升高是机体自身调节的结果，可改善缺血缺氧脑组织的血液灌注，减轻脑损害、有效地保护脑组织，减少缺血半暗带向脑梗死转变。同时过低的血压可以加重缺血脑组织的灌注不足，导致小动脉及微动脉闭塞，使梗死区进一步扩大，原有病情进一步加重。所以在缺血性脑卒中发病的急性期要合理控制血压变化，这对疾病的预后起着极其重要的决定作用。高血压的治疗高血压的治疗一般在收缩压＞160mmHg或舒张压＞100mmHg就应开始给予降压药物治疗，收缩压波动在140～150mmHg或舒张压波动在90～99mmHg，并已有糖尿病、心脑血管等疾病，也应及早开始降压药物治疗，大多数高血压患者的降压目标为＜140/85mmHg，对伴有心脑血管疾病、糖尿病或慢性肾脏疾病的慢性病患者降压目标应为＜140/80mmHg，如能耐受可降更低。作为降压治疗的药物一般可分为利尿剂、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素2受体拮抗剂。由于存在个体差异，治疗的同时也要充分考虑患者的治疗依从性等因素，才能更好地选择治疗方案，提高疗效。药物一般应从小剂量开始，每种降压药都应从小剂量开始，以减少除治疗作用以外的其他不良反应，既达到理想的血压控制目的，又能将一些不良反应降到最低，减轻患者的不适感及增加治疗的依从性。应用单一的抗高血压药，血压降至＜140/90mmHg水平的比例仅20%，约70%的患者需要联合使用2种及2种以上的药物联合使用，其相互的协同作用不仅可以使降压效果达到理想水平，而且同时还可使不良反应程度减小及不良反应发生率降低。一般长效降压药能持续24h，即每天服用1次就可控制血压的波动，防止清晨血压急剧升缺血性脑卒中的高血压管理陈翔侯义红465200河南信合医院doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2015.25.11摘要高血压病是脑卒中的常见病因之一，也是最重要的可干预危险因素。缺血性脑卒中应严密观察患者血压，应谨慎干预急性期的血压。积极稳妥地降压治疗对缺血性脑卒中的病情控制及预后均有极其重要的临床意义。关键词脑卒中；高血压；管理HypertensionmanagementofischemicstrokeChenXiang,HouYihongHenanXinheHospital465200AbstractHypertensionisoneofthecommoncausesofstroke,anditisalsothemostimportantriskfactorfortheintervention.Ischemicstrokeshouldbecloseobservedthebloodpressureofpatients.Itshouldbecautioustointervenethebloodpressureofacutephase.Activelyandsteadilyantihypertensivetherapyhasanextremelyimportantclinicalsignificanceonthediseasecontrolandprognosisofischemicstroke.KeywordsStroke;Hypertension;Management
・３５８・ 中华老年 脑血管病杂志拙年１０月第４卷第５期０曲Ｊ Ｃ－ｅｒｉａｔｒｃａＩ【砧ｖａｓｃ ｃｅ ｌｏｖ８ｓｃ ＤｉｓＯｃｔ２Ｄ Ｖｏｌ ４Ｎｏ ５
急性脑卒中与高血压 张艳。宿英英 （首都医科大学宣武医院神经内科ＩＣＵ，北京１０００５３） 关键词：脑血管意外；高血压 中图分类号：Ｒ７４３．３ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００９－０１２６（２００２）０５—０３５８—０３ 高血压作为脑卒中的独立危险因素已经被公认，长期、 合理、有效的降血压治疗可明显减少首次脑卒中发病率。但 是，对脑卒中急性期血压增高的治疗问题一直存在争论。２０ 世纪７０年代以后，许多学者对急性脑卒中的血压变化及其 处理进行了广泛研究，认识开始趋于一致。 １急性脑卒中与血压变化 １．１急性脑卒中的脑血流变化 急性脑卒中时脑血流量 （ｃｅｒｅｂｒａｌ ｂｌｏｏｄ ｆｌｏｗ，ＣＢＦ）的变化直接关系到脑功能恢复，而 足够的ＣＢＦ又取决于脑灌注压（ｃｅｒｅｂｒａｌ ｐｅｆｕｓｉｏｎ ｐｒｅｓｓｕｒｅ， ＣＰＰ）和脑血管阻力（ｃｅｒｅｂｒａｌ ｖａｓｃｕｌａｒ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ，ＣＶＲ），三者之 间的关系为：ＣＢＦ＝ＣＰＰ／ＣＶＲ。脑灌注压是平均动脉压（ｍｅａｎ ｓｙｓｔｅｍｉｃ ａｒｔｅｒｉａｌ ｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＭＳＡＰ）与静脉压的差。正常情况下， 颅内静脉压可忽略不计，脑灌注压相当于平均动脉压［（收缩 压＋舒张压）×２÷３］。当急性脑卒中引起颅内压（ｉｎｔｒａｃｒａｎｉ— ａｌ ｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＩＣＰ）增高时，颅内静脉压因静脉壁薄而受到颅内 压的影响，脑灌注压便成为平均动脉压与颅内压的差，脑血 流量的关系式为ＣＢＦ＝（ＭＳＡＰ—ＩＣＰ）／ＣＶＲ。为了保证脑血 流量的相对恒定，脑血流自动调节功能发挥了非常重要的作 用：当灌注压增高时，将反射性地引起毛细血管动脉端平滑 肌收缩，脑血管阻力随之增高而脑血流量并不增加，反之亦 然。急性脑梗死时，缺血半暗带的血流灌注依赖于侧支循 环，而侧支血管扩张又依赖于脑灌注压，且常伴有脑血流自 动调节功能下降。此时血压降低和（或）颅内压增高，则动脉 血压与颅内压之间的差值减小，脑灌注压下降。脑血流自动 调节功能下降时，脑灌注压便被动地依赖于血压，血压的波 动将直接影响缺血区域的血液灌注，这种情况在危重卒中患 者和以往长期高血压患者尤为明显［１ Ｊ。当ＣＢＦ低于每分钟 ５０ ｍｌ／１００ ｇ（ｉＥ常值），但大于每分钟２０ ｍｌ／１００ ｇ时，改善供血 还可恢复细胞功能；ＣＢＦ小于每分钟２０ ｍｌ／１００ ｇ时，因缺氧 使脑细胞生理代谢破坏而脑电活动消失；ＣＢＦ为每分钟１０ １２ ｍｌ／１００ ｇ时，细胞内钾离子移至细胞外，细胞外钙离子移 至细胞内，造成细胞膜离子梯度消失、细胞死亡［２］。神经细 胞对缺血的耐受力取决于受损程度和损伤持续时间，因此， 保证和改善缺血半暗带区的供血成为治疗急性脑梗死的关 收稿日期：２００１—１２．１８ 作者简介：张艳，女，１９７４年２月生，北京市人，住院医师，硕士，从事 神经内科专业。 ．综述．
