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顾客健康档案
一.根本信息
姓名：性别：年纪：诞辰：
职业：身高：体重：确诊时光：
腰围：腹围胸围
住址：接洽德律风：
经由过程何种渠道知道本店?
亲朋介绍□宣扬单页□其他□
二.今朝身材的表示症状：
1.客户自述：
2.家族史：高血压（是,否）;冠芥蒂（是,否）;糖尿病（是,否）;
脑血管病（是,否）;其他：
3.过敏史：药物过敏：（是,否）;食物过敏（是,否）
4.烟酒史：抽烟（是,否）;喝酒（是,否）
5.既往病史：高血压（是,否）;冠芥蒂（是,否）;糖尿病（是,否）;脑血管病（是,否）其他：
6.服用药物：降压药（是,否）;血汗管病药物（是,否）;降糖药（是,否）;抗凝药等（是,否）;
7.其他：
三.疗养需求：
登记人：顾客签名：
活力饮食计划。
IPL治疗咨询表日常护理方式经常接受专业护理：是□否□产品名称:是否使用防晒产品：是□否□产品名称:是否使用保湿产品：是□否□产品名称:皮肤状况：干性□中性□油性□混合性□敏感性□皮肤问题：色斑□红血丝□皱纹□毛孔粗大□痤疮□符合下列情况则不能接受IPL治疗，否则后果自负(请用√或×表示)□异常光敏感者□孕妇□癫痫病患者□近一个月有日光曝晒或皮肤晒黑者□过去6个月接受口服维A酸者□过去6个月接受放射线治疗者□皮肤癌患者□严重疤痕体质者□疱疹病患者□前三个月接受化疗或细胞毒性治疗者□严重心脏病患者□严重高血压患者□过去一周接受光敏感药物治疗者□过去3个月接受类固醇激素治疗者□皮肤发炎者□近六个月接受化学换肤治疗者皮肤状况分析1、非常白皙，从不晒黑、总是灼伤□2、白皙，偶尔晒黑、经常灼伤□3、比较白皙，经常晒黑、偶尔灼伤□4、橄榄色到棕黄，总是晒黑，很少灼伤□5、黑棕色，总是晒黑，从不灼伤□6、黑色，总是晒黑，从不灼伤□患者（或监护人）签字：咨询师签字：IPL治疗知情同意书姓名性别年龄职业过敏史身份证号联系电话病史家庭住址省（县/市）治疗史治疗部位治疗名称1、医生会尽最大努力进行治疗，但由于个体差异和现行医疗水平所限，不可能完全满足各自的要求，做到尽善尽美，患者对此应有清醒的认识和思想准备。
2、患者术前、术后必须拍照，作为手术效果评价依据及医院病历资料。
院方有权选择照片作为学术交流和文献刊用。
3、少数患者在接受治疗后可能会出现局部红肿和小水疱，一般会在3-7天自行消失，简单护理即可。
极少数患者可能出现结痂和紫癜，会在1-2周内自行脱落和消失，并且不影响下一次治疗。
4、根据人体皮肤代谢规律，整个疗程分5次进行，间隔3-4周做一次治疗，皮损颜色逐渐消退，当治疗后皮损颜色消退或不再进一步变浅时治疗即停止。
5、由于对强光的敏感性存在个体差异，治疗后少数患者可能会出现色素沉着，通常3-12个月内会自行吸收，或配合医生适当处理即可。
IPL治疗咨询表日常护理方式经常接受专业护理：是□否□产品名称:是否使用防晒产品：是□否□产品名称:是否使用保湿产品：是□否□产品名称:皮肤状况：干性□中性□油性□混合性□敏感性□皮肤问题：色斑□红血丝□皱纹□毛孔粗大□痤疮□符合下列情况则不能接受IPL治疗，否则后果自负(请用√或×表示)□异常光敏感者□孕妇□癫痫病患者□近一个月有日光曝晒或皮肤晒黑者□过去6个月接受口服维A酸者□过去6个月接受放射线治疗者□皮肤癌患者□严重疤痕体质者□疱疹病患者□前三个月接受化疗或细胞毒性治疗者□严重心脏病患者□严重高血压患者□过去一周接受光敏感药物治疗者□过去3个月接受类固醇激素治疗者□皮肤发炎者□近六个月接受化学换肤治疗者皮肤状况分析1、非常白皙，从不晒黑、总是灼伤□2、白皙，偶尔晒黑、经常灼伤□3、比较白皙，经常晒黑、偶尔灼伤□4、橄榄色到棕黄，总是晒黑，很少灼伤□5、黑棕色，总是晒黑，从不灼伤□6、黑色，总是晒黑，从不灼伤□患者（或监护人）签字：咨询师签字：IPL治疗知情同意书姓名性别年龄职业过敏史身份证号联系电话病史家庭住址省（县/市）治疗史治疗部位治疗名称1、医生会尽最大努力进行治疗，但由于个体差异和现行医疗水平所限，不可能完全满足各自的要求，做到尽善尽美，患者对此应有清醒的认识和思想准备。
2、患者术前、术后必须拍照，作为手术效果评价依据及医院病历资料。
院方有权选择照片作为学术交流和文献刊用。
3、少数患者在接受治疗后可能会出现局部红肿和小水疱，一般会在3-7天自行消失，简单护理即可。
极少数患者可能出现结痂和紫癜，会在1-2周内自行脱落和消失，并且不影响下一次治疗。
4、根据人体皮肤代谢规律，整个疗程分5次进行，间隔3-4周做一次治疗，皮损颜色逐渐消退，当治疗后皮损颜色消退或不再进一步变浅时治疗即停止。
5、由于对强光的敏感性存在个体差异，治疗后少数患者可能会出现色素沉着，通常3-12个月内会自行吸收，或配合医生适当处理即可。
顾客护理档案表
一、皮肤综合分析
皮肤类型: □中性□干性□混合性□油性□敏感性
□暗疮性备注:
皮肤状态: □紧实□松弛□晦暗□光泽□毛孔细致
□毛孔粗大备注:
额头情况: □皱纹□粉刺□暗疮□黑头□色斑备注:
鼻子情况: □黑头□毛孔粗大□深浅雀斑□黑斑□油脂备注:
面颊情况: □黑头□毛孔粗大□黑斑□粉刺□暗疮
□雀斑□红血丝□多油脂□疤印备注: 眼部情况: □眼部松驰□眼袋□黑眼圈□油脂粒□鱼尾纹
□色素沉着□扁平疣备注: 嘴角情况: □法令纹□色斑□暗疮□暗疮印备注:
颈部情况: □肌肉弹性良好□肌肉松驰□严重双下巴□颈纹过多备注:
色斑成因: □内分泌失调□日晒□铅汞中毒□睡眠不好□遗传
□肝脏功能不好□换肤□慢性疾病备注:
月经情况: □过多□过少□痛经□血块□色泽暗红
□色泽鲜红□规律□不规律备注:
身体状况: □消化不良□便秘□失眠□颈椎病□腰椎病
□脏腑器官□睡眠不足备注:
饮食情况: □饮食无规律□少食蔬菜、水果□不太饮水□吸烟□喝酒备注: 二、皮肤检测及护理计划:
常用护肤品牌:
对何种化妆品过敏:
美容院护理:
家居护理: 护理计划: 身体护理计划: 三、护理记录。
客户病史与过敏反应调查表姓名：日期：客户病史与过敏反应调查表一、个人信息1. 姓名：2. 出生日期：3. 性别：4. 联系电话：5. 住址：6. 电子邮箱：二、过去病史1. 过去五年内是否患有以下疾病或手术记录？若有，请注明具体日期和治疗情况。
- 心脏病：- 高血压：- 糖尿病：- 癌症：- 骨折/骨科手术：- 其他（请注明）：2. 过去五年内是否服用过处方药或非处方药？若有，请注明药物名称、用药时间和用药目的。
- 药物名称：- 用药时间：- 用药目的：三、目前健康状况1. 是否有长期服用药物的情况？若有，请注明药物名称和用药目的。
- 药物名称：- 用药目的：2. 是否存在以下症状或疾病？- 头痛/偏头痛：- 呕吐/恶心：- 腹痛/消化不良：- 呼吸困难/哮喘：- 皮肤过敏/荨麻疹：- 食物过敏：- 药物过敏：- 其他（请注明）：3. 是否参加过临床试验或医疗研究？若有，请注明参与时间和试验/研究内容。
- 参与时间：- 试验/研究内容：四、过敏史1. 是否对某些药物过敏？若有，请注明具体药物和过敏症状。
- 药物名称：- 过敏症状：2. 是否对某些食物过敏？若有，请注明具体食物和过敏症状。
- 食物名称：- 过敏症状：3. 是否对某些环境物质过敏？若有，请注明具体物质和过敏症状。
- 物质名称：- 过敏症状：五、其他信息请提供任何其他与过敏反应和健康状况有关的信息。
六、紧急联系人信息1. 紧急联系人姓名：2. 与患者的关系：3. 联系电话：4. 住址：感谢您填写客户病史与过敏反应调查表。
我们将根据您所提供的信息，确保在治疗和处理期间给予您适当的关注和照顾。
请在每次来访时更新您的个人信息和病史，以便我们提供最佳的医疗服务。
