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2012-02-06脑血管造影手术记录单南阳医专第一附属医院脑血管造影检查、神经介入治疗手术记录单患者姓名:陈荣秀性别:男年龄:56岁科室:神经内科住院号:1079487 DSA号:2012-004 手术日期:2011-02-06 术前临床诊断:短暂性脑缺血发作术后影像诊断:左侧颈内动脉终末段重度狭窄手术名称:全脑血管造影术术者:陈德鹏第一助手:刘晓第二助手: 麻醉方式:局麻麻醉医师:陈德鹏护士:黄梅手术时间:2011年02月06日10时55分至06日11时40分止，共用0小时45分手术过程:(手术野之准备、体位、步骤、血管造影所见、介入治疗过程、术中病情变化及处理)患者今日10:55在本院导管室行全脑血管造影术。
患者取平卧位～常规心电、血压监护～双侧腹股沟区常规消毒铺巾～取右侧腹股沟韧带中点下1.5cm处股动脉为穿刺点～2,利多卡因局部浸润麻醉后～采用Seldinger技术穿刺右股动脉成功～利用置换导丝置入5F导管鞘～静脉注射肝素20mg。
顺导管鞘在0.035英寸导丝导引下置入5F“猪尾巴”造影导管～行主动脉弓造影显示主动脉弓及弓上诸动脉均充盈显影清晰～弓上诸动脉走行迂曲～在0.035英寸导丝导引下撤出5F“猪尾巴”造影导管,在0.035英寸导丝导引下顺导管鞘置入5F椎动脉造影管分别插管双侧颈总动脉、颈内动脉及左侧椎动脉开口处造影显示:以上动脉及其各分支均充盈显影清晰～左侧颈内动脉起始部不规则充盈缺损～官腔狭窄50%～左侧颈内动脉虹吸段走行僵硬～官腔轻度狭窄～左侧颈内动脉终末段及左侧大脑前动脉、大脑中动脉起始部重度狭窄～狭窄80%～右侧颈内动脉虹吸段走行僵硬～官腔轻度狭窄。
前交通动脉开放～右侧优势大脑前动脉,余脑血管大小、形态、走向正常～未见异常血管团影～毛细血管期及静脉期亦未见异常。
术毕拔除造影导管及导管鞘～压迫右股动脉穿刺点15分钟无出血～加压包扎后于11:45安返病房。
手术过程顺利。
参加手术人员:陈德鹏副主任医师、刘晓主治医师等。
全脑血管造影术前准备及术后护理脑血管造影(DSA)是通过导管进入相应血管注射造影剂，通过DSA机器连续摄影获得脑血管影像。
其实质是现代电子计算机技术与传统的常规X线血管造影技术相结合的一种新的检查方法。
DSA可判断脑血管病变的确切部位，并且能清楚了解病变范围及严重程度，为进一步治疗提供依据。
术前准备：一、心理疏导：耐心向患者及家属介绍检查的方法效果，检查中的配合，检查后的不适及可能发生的情况，以消除其恐惧紧张心理，以良好的心态配合检查，告知患者注入造影剂时会出现脑部一阵发热、眼花等短暂症状。
二、签署知情同意书。
三、患者准备：医师下达造影手术通知单，遵医嘱在术前一日（1）备皮：双侧腹股沟，包括会阴区。
（2）给予心理安慰，保证睡眠，必要时口服安定5mg；练习床上解大小便.（3）检查当日：术前4~6小时禁饮食；在左上肢浅静脉建立留置静脉通路，以不妨碍术者操作，遵医嘱输入尼莫地平；对估计手术时间较长者，特别是老年人、心情紧张者，遵医嘱留置尿管。
四、物品准备：1、家属准备2袋食盐及一块干毛巾，以备术后压迫止血。
2、根据病情所检查方法准备穿刺针、动脉鞘、导管、Y阀、三通、导丝、连接管、动脉加压输液袋、绷带等。
术后护理一、患者接回病房后，瞩患者绝对卧床休息24小时，保持心情平稳，股动脉穿刺处盐袋加压包扎8小时，穿刺侧肢体制动24小时，观察局部有无出血及血肿。
二、严密观察病情变化，包括：意识状态、语言功能、肢体活动、生命体征。
三、观察穿刺点有无出血，足背动脉及下肢末梢血液循环情况，足背动脉应每15分钟测量一次，测量8次，每次相差不应大于10次。
四、嘱患者术后禁水2小时，禁食4小时，两小时后可多饮水，多排尿以利于造影剂排除，但避免一次饮水量过多，引起急性胃扩张，从而导致呕吐。
五、家属24小时床旁陪护。
科室对全脑血管造影术及颈内动脉支架置入术组织全科医务人员进行了系统的培训，护理单元针对这类患者专门设计了介入护理记录单，要求医嘱下一级护理者按危重患者护理记录单要求记录患者病情变化，如无一级护理按科室所设计护理记录单记录患者病情变化，患者出院后随住院病历保存。
脑血管造影操作规范适应症：无创检查（MRA、CTA等）无法确定的脑血管狭窄，但临床高度怀疑的病人；欲行介入治疗的病人。
禁忌症：此种检查无绝对禁忌症，但对有碘过敏的病人、严重出血倾向的病人和严重心、肺功能不全而不能平卧的病人要慎重。
1.操作前准备1.1.患者情况查阅病历，了解患者一般情况、病史、既往史、药物过敏史及目前用药情况。
并确认已签署造影知情同意书。
（造影术前签字内容：造影剂过敏，血管损伤、痉挛，栓子脱落造成栓塞，出血感染等）1.2.实验室检查了解重要的化验结果，包括凝血象、乙肝五项、血常规、尿素氮、肌酐、血糖等。
如有条件，查丙肝抗体及艾滋病抗体。
1.3.影像学检查了解重要的影像学检查的情况，包括头CT、头MRI＋MRA、头灌注CT、头MRI灌注像、弥散像等。
1.4.术前准备情况检查穿刺部位周围备皮情况，确认术前已禁食水。
1.5.患者教育与患者积极交流，建立良好的关系。
告知患者在腹股沟麻醉、股动脉穿刺、插入导管及造影剂注入时患者可能体验到的感受。
2.消毒2.1.刷手0.05％碘伏刷手2遍。
范围：双手、前臂及肘上10cm。
顺序：从指尖至肘上10cm。
留意事项：在消毒规模内不成有漏掉区域，如双手触及非无菌物体须重新消毒。
2.2.穿刺部位消毒0.05％碘伏消毒2遍。
规模：上界平脐，下界为大腿上1／3处，外界为双侧腋中线延线，内界为双侧股内侧中线。
顺序：以穿刺点为中心，由中心向四周作环形消毒。
留意事项：在消毒规模内不成有漏掉区域，第2遍消毒不能跨越第1遍消毒边界。
3.铺无菌单（见示意图）、穿手术衣、戴无菌手套第1块垂直铺在小腹上，盖住阴部。
第2块斜铺在右股上，与第1块呈45°，无菌单上界在右穿刺点上。
第3块斜铺在左股上，与第1块呈45°，无菌单上界在左穿刺点上。
第4块铺在穿刺点以上，无菌单下界平双侧穿刺点连线。
穿手术衣，戴无菌手套。
第5块为无菌大单，铺在小无菌单上，只露出患者头部。
全脑血管造影及血管内治疗同意书
姓名：___________ 住院号：___________ 床号：__________ 诊断：_______________________ 拟手术日期：__________ 本次手术前，主刀医师已将我院植入医疗器械的产地、规格、价格等资料如实告知患方。
使用该治疗方法的益处：
现代医学证明，有适合证的病人，经该治疗后，可降低病人死亡率，并改善症状，提高生活质量。
可能出现的风险：
术中：
1，麻醉意外，造影剂过敏，呼吸心跳骤停；
2，术中大出血，休克，甚至抢救无效死亡；
3，术中心律失常可导致生命危险；
4，脑出血脑血栓形成，致瘫痪失语昏迷癫痫，以致生命危险；5，术中动脉瘤破裂或动脉损伤出血，危险生命；
6，病情需要栓塞载瘤动脉，代偿供血不足，发生脑出血，可能引起神经功能缺损，甚至危及生命；
7，导管折断导丝扭结；
8，血管严重痉挛致手术失败；
9，球囊放置中发生球囊移位等。
术后：
1，术后可能出现昏迷；
2，术后可能出现感染：颅内、穿刺部位、肺部、泌尿系；
3，术后偏瘫失语、精神症状；
4，消化道出血、休克、多器官功能衰竭；
5，凝血机制障碍，穿刺部位血肿形成及假性动脉瘤形成；
6，术后癫痫；
7，术后球囊塌陷，动脉瘤复发；
8，其他不能预料的情况。
上述并发症虽发生率不高，但难以保证其绝对不发生。
我院系三级甲等医院，医务人员素质及急救设备一流，同时承诺手术中将尽最大努力防止并发症的发生，若病人或家属理解，并同意手术，请签字：
签字人：________________
与患者关系：____________
谈话医生：______________
年月日时。
