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小脑后下动脉的解剖与临床【摘要】小脑后下动脉(PICA)是椎基底动脉在颅内的重要分支,主要供应延髓背外侧、小脑半球后下部等重要结构,当其损伤或有血栓形成时,会产生一系列较严重的临床症状,因此在后颅窝手术时必须注意保护;此外,因其本身解剖走形上的特点,在颅内动脉造影时也有着重要的诊断意义。
本文就PICA的解剖与相关临床意义综述如下。
【关键词】小脑后下动脉;显微解剖;临床小脑后下动脉(posterior Inferior cerebellar artery,PICA)主要是由椎动脉发出(据报道欧洲人PICA由椎动脉发出约占70%~90%[1],日本人为79%,中国人与其结果相近为80%[2]),为椎动脉在颅内段的最大分支,左右各一。
多数起至椎动脉的中1/3,约相当于延髓橄榄中或下1/3水平,距椎基汇合点约1.2~2cm(Lister报道距椎基汇合点为16~17mm[3]);其次为椎动脉下1/3和上1/3。
同时,PICA起源的变异较多,较常见的有发自基底动脉(10%)、与同侧小脑前下动脉(AICA)共干(6%)、由AICA发出(约2%)[4]或由对侧PICA发出(6.8%)。
另见国外报道,约5%~20%的PICA为硬膜外起源,即由椎动脉颅外段发出[5,6],国内尚未见类似报道。
此外,基底动脉起源的PICA须注意与高度发育的AICA相区别,一般分布至小脑下蚓的为AICA。
因为当一侧PICA缺失时,其供血范围可以由同侧AICA代替,下蚓部可由对侧PICA供应[7]。
1 走形PICA的行程较为迂曲,PICA在下橄榄体附近由椎动脉发出后,根据其行程与周围毗邻解剖的关系,目前大多数学者认为可分为五段[8]:(1)延髓前段从起点到橄榄最隆凸部的垂线即延髓前面和外侧面的分界线为止。
如动脉起自延髓外侧面的椎动脉则无此段。
(2)延髓侧段从橄榄最隆凸部至舌咽、迷走、副神经根起始处平面,此段走形不一,或上升,或下降。
(3)扁桃体延髓段从副神经平面,沿扁桃体下行,终于扁桃体内面中高处,常形成一下袢。
精彩的⼤脑⾎供区域图及⾎管解剖图（双语）Vascular Territories (Axial)⾎供区域（轴位）⼤脑前动脉：终末分⽀、中央⽀⼤脑中动脉：终末分⽀、中央⽀⼤脑后动脉：终末分⽀、中央⽀脉络膜前动脉⼤脑前动脉：终末分⽀、中央⽀⼤脑中动脉：终末分⽀、中央⽀⼤脑后动脉：终末分⽀、中央⽀脉络膜前动脉、⼩脑上动脉⼤脑中动脉：终末分⽀⼤脑后动脉：终末分⽀基底动脉（浅表动脉）：正中脑⼲动脉、短旋动脉、长旋动脉基底动脉（中央动脉）：前内侧、前外侧、外侧、背侧⼩脑上动脉⼩脑前下动脉交界区域⼩脑后下动脉Vascular Territories (Sagittal)⾎供区域（⽮状位）⼤脑前动脉：终末分⽀、中央⽀⼤脑中动脉：终末分⽀、中央⽀⼤脑后动脉：终末分⽀、中央⽀基底动脉⼩脑上动脉⼩脑前下动脉交界区域⼩脑后下动脉⼤脑中动脉：终末分⽀、中央⽀⼤脑后动脉：终末分⽀、中央⽀脉络膜前动脉⼩脑上动脉⼩脑前下动脉⼩脑后下动脉Vascular Territories (Coronal)⾎供区域（冠状位）⼤脑前动脉：终末分⽀、中央⽀⼤脑中动脉：终末分⽀、中央⽀⼤脑前动脉：终末分⽀、中央⽀⼤脑中动脉：终末分⽀、中央⽀⼤脑后动脉：终末分⽀、中央⽀脉络膜前动脉基底动脉⼤脑前动脉：终末分⽀⼤脑中动脉：终末分⽀⼤脑后动脉：终末分⽀、中央⽀脉络膜前动脉基底动脉⼩脑上动脉⼩脑前下动脉交界区域⼩脑后下动脉Neurofunctional Systems (Coronal)神经功能系统（冠状）运动系统感觉系统内侧丘系脊髓丘脑束三叉神经中脑核动眼神经核视束语⾔中枢MRA（前⾯观）⼤脑前动脉⼤脑中动脉⼤脑后动脉1 Callosomarginal artery 胼缘动脉2 Pericallosal artery 胼周动脉3 Superior parietal artery 顶上动脉4 Posterior cerebral artery (parieto-occipital ramus) ⼤脑后动脉（顶枕分⽀）5 Middle cerebral artery (opercular part, M3 segment) ⼤脑中动脉（岛盖部，M3段）6 Anterior cerebral artery (postcommunicating part) ⼤脑前动脉（交通后部）7 Insular arteries 岛动脉8 Anterior communicating artery 前交通动脉9 Middle cerebral artery (insular part, M2 segment) ⼤脑中动脉（岛部，M2段）10 Anterior temporal artery and middle temporal artery 颞叶前/中动脉11 Striate artery ⾖纹动脉12 Left posterior cerebral artery (from internal carotidartery, variant) 左侧⼤脑后动脉（起⾃颈内动脉，变异）13 Middle cerebral artery (sphenoid part, M1 segment) ⼤脑中动脉（蝶⾻部，M1段）14 Anterior cerebral artery (precommunicating part) ⼤脑前动脉（交通前部）15 Posterior cerebral artery (temporal andoccipitotemporal branches) ⼤脑后动脉（颞⽀及枕颞⽀）16 Superior cerebellar artery ⼩脑上动脉17 Polar temporal artery 颞极动脉18 Internal carotid artery 颈内动脉19 Right posterior cerebral artery 右侧⼤脑后动脉20 Basilar artery 基底动脉MRA（侧⾯观）1 Callosomarginal artery 胼缘动脉2 Parietal artery 顶动脉3 Pericallosal artery 胼周动脉4 Artery of angular gyrus ⾓回动脉5 Artery of precentralsulcus 中央前沟动脉6 Middle cerebral artery (opercular part) ⼤脑中动脉（岛盖部）7 Polar frontal artery 额极动脉8 Parieto-occipital artery 顶枕动脉9 Medial frontobasal artery 额叶底内侧动脉10 Artery of central sulcus 中央沟动脉11 Anterior cerebral artery (postcommunicating part, A2 segment) ⼤脑前动脉（交通后部，A2段）12 Medial occipital artery 枕叶内侧动脉13 Anterior choroidal artery 脉络膜前动脉14 Middle cerebral artery (M2 segment) ⼤脑中动脉（M2段）15 Posterior communicating artery 后交通动脉16 Posteromedial central arteries 后内侧中央动脉17 Ophthalmic artery 眼动脉18 Occipitotemporal branch 枕颞⽀19 Internal carotid artery 颈内动脉20 Posterior temporal artery 颞叶后动脉21 Posterior cerebral artery ⼤脑后动脉22 Superior cerebellar artery ⼩脑上动脉23 Basilar artery 基底动脉MRA（轴位）1 Anteromedial frontal branch of anterior cerebral artery⼤脑前动脉额叶前内侧⽀2 Ophthalmic artery 眼动脉3 Anterior cerebral artery (postcommunicating part) ⼤脑前动脉（交通后部）4 Internal carotid artery 颈内动脉5 Anterior communicating artery 前交通动脉6 Middle cerebral artery (sphenoid part) ⼤脑中动脉（蝶⾻部）7 Anterior cerebral artery (precommunicating part) ⼤脑前动脉（交通前部）8 Superior cerebellar artery ⼩脑上动脉9 Middle cerebral artery (insular part) ⼤脑中动脉（岛部）10 Basilar artery 基底动脉11 Anterior choroidal artery 脉络膜前动脉12 Left posterior cerebral artery (from internal carotid artery, variant) 左侧⼤脑后动脉（起⾃颈内动脉，变异）13 Right posterior cerebral artery 右侧⼤脑后动脉14Middle cerebral artery (opercular part) ⼤脑中动脉（岛盖部）15 Temporal artery 颞动脉16 Parieto-occipital artery 顶枕动脉MRV（冠状）1 Superior cerebral veins ⼤脑上静脉2 Superior sagittal sinus 上⽮状窦3 Parietal veins 顶叶静脉4 Superior anastomotic vein (Trolard) 上吻合静脉5 Frontal veins 额叶静脉6 Basal vein 基底静脉7 Middle cerebral veins (deep and superficial) ⼤脑中静脉（深及浅表）8 Sphenoparietal sinus 蝶顶窦9 Confluence of sinuses 窦汇10 Transverse sinus 横窦11 Superior veins of cerebellar hemisphere ⼩脑半球上静脉12 Sigmoid sinus ⼄状窦13 Inferior veins of cerebellar hemisphere ⼩脑半球下静脉14 Cavernous sinus 海绵窦15 Internal jugular vein 颈内静脉MRV（⽮状）1 Precentral cerebral veins ⼤脑中央前静脉2 Superior sagittal sinus 上⽮状窦3 Frontal veins 额叶静脉4 Superior cerebral veins ⼤脑上静脉5 Internal cerebral veins ⼤脑内静脉6 Parietal veins 顶叶静脉7 Basal vein 基底静脉8 Falcotentorial confluence of sinuses 镰幕交界处窦汇9 Inferior anastomotic vein (Labbé) 下吻合静脉10 Internal occipital vein 枕内静脉11 Superior petrosal sinus 岩上窦12 Great cerebral vein ⼤脑⼤静脉13 Cavernous sinus 海绵窦14 Posterior cerebral veins ⼤脑后静脉15 Inferior petrosal sinus 岩下窦16 Straight sinus 直窦17 Internal jugular vein 颈内静脉18 Superior veins of cerebellar hemisphere ⼩脑半球上静脉19 Confluence of sinuses 窦汇20 Transverse sinus 横窦21 Inferior veins of cerebellar hemisphere ⼩脑半球下静脉22 Sigmoid sinus ⼄状窦。
脑梗塞得定位诊断一、前循环脑梗塞1ﻫ、颈内动脉:侧支循环代偿良好,可不产生任何症状与体征。
ﻫ侧支循环不良:可引起同侧半球从ＴIA 到大面积梗塞,从对侧轻单瘫、轻偏瘫,同向偏盲到失语、失认、完全性偏瘫与偏身感觉障碍。
即表现为不同类型得大脑中动脉综合症2、大脑中动脉ﻫ完全MCA综合症(MCA近端主干闭塞):深部ＭCA综合症——对侧偏瘫,偏身感觉障碍＋浅部MＣA综合症—-对策同向偏盲与向对侧注视障碍,在优势半球可有完全性失语、按OCSP＊分型,完全性MＣA综合症就就是完全前循环综合症(TＡＣS):(1)、脑损害对侧得偏瘫,(２)、对侧得同向偏盲,(3)、新得高级皮质功能障碍(言语困难,空间定向力障碍、一般均有意识障碍,常使神经系统检查无法准确进行。
ﻫ深部ＭＣＡ综合症(单至数条ＭCＡ中央支闭塞):对侧偏瘫,偏身感觉障碍、ﻫ如果从皮质吻合支来得血流很有效,也可以只表现中央支闭塞症状即整个对侧偏瘫(头面,上肢、下肢)与偏身感觉障碍、构音障碍,而没有皮质功能缺损症状。
ﻫ浅部MCA综合症:上部皮质支闭塞可出现中枢性面瘫及舌瘫,上肢重于下肢得偏瘫,优势半球可有运动性失语;下部皮质支闭塞可有感觉性失语,头与双眼转向病灶侧。
(藿称对策注视麻痹),对侧同向偏盲或上相限盲,或空间忽视。
ﻫ3、大脑前动脉ﻫ主干闭塞引起对侧下肢重于上肢得偏瘫、偏身感觉障碍,一般无面瘫。
可有小便难控制。
通常单侧大脑前动脉闭塞由于前交通动脉得侧支循环得代偿,症状表现常不完全。
偶见双大脑前动脉由一条主干发出,当其闭塞时可引起两侧大脑半球内侧面梗塞,表现为双下肢瘫、尿失禁、强握等原始反射及精神症状。
4、脉络膜前动脉闭塞常引起三偏症状群,特点为偏身感觉障碍重于偏瘫,而对侧同向偏盲又重于偏身感觉障碍,有得尚有感觉过度、丘脑手、患肢水肿等。
二、后循环脑梗塞(ＰOCI)1ﻫ、椎基底动脉梗塞灶在脑干、小脑、丘脑、枕叶及颞顶枕交界处。
基底动脉主干闭塞常引起广泛得桥脑梗塞,可突发眩晕、呕吐、共济失调,迅速出现昏迷、面部与四肢瘫痪,去脑强直、眼球固定、瞳孔缩小、高热、甚至呼吸及循环衰竭死亡、椎基底动脉体征得共同特点就是下列之一(1) 交叉性瘫痪:同侧脑神经瘫(单或多)伴对侧运动与/或感觉功能缺失;ﻫ(2) 双侧运动与/或感觉得功能缺失。
临床＆解剖：小脑的血液供应及病变时的临床表现神经病学医学网整理：玄之玄精品推荐，临床＆解剖：小脑的血液供应及病变时的临床表现，满满干货，话不多说，小板凳搬来，一起学习吧！ 小脑的血液供应主要有三对动脉，即小脑上动脉、小脑前下动脉和小脑后下动脉，此外还有不恒定的小脑中下动脉（图9-198、图9-199、见图9-90）。
据Kpymayeb统计，小脑有6条动脉（2条小脑上动脉、2条小脑前下动脉和2条小脑后下动脉）者占70%，有7条动脉（前述6条和1条小脑中下动脉）者占16%，有5条动脉（2条小脑上动脉、1条小脑前下动脉和2条小脑后下动脉）者占10%，仅有4条（2条小脑上动脉和2条小脑后下动脉）者占4%。
小脑血管病以小脑出血多见，小脑梗死少见。
现分述如下。
小脑上动脉起自基底动脉末端，随即在动眼神经下方行向外侧，抵小脑上面，据Kpynayeb统计，小脑上动脉通常以一个干发自基底动脉者为 79%，以两个干发出者较少，为18%，以三个干发出者更少，为3%。
小脑上动脉以一个干发出时，常分为两个二级支（内侧支和外侧支）（见图9-198、图9-199），有时也分为三个二级支。
当小脑上动脉以一个干并分为两支时（图9-200"1"），小脑上动脉外侧支分布于小脑半球上外侧部，并与小脑后下动脉的分支吻合。
当小脑前下动脉发育较差时，小脑上动脉外侧支的血液供应区可扩张至绒球、二腹叶的外侧缘及扁桃体；小脑上动脉内侧支分布于小脑半球上内侧部和上蚓，当小脑上动脉以两个干发起时，其血液供应区与上述类似。
当小脑上动脉以一干起始并分为三条二级支时（图9-200"2"），外侧支供应小脑半球上外侧部，中支营养小脑半球上内侧部，内侧支供给上蚓，有时还供给小脑半球上面最内侧部。
（1）小脑出血∶小脑出血最常见的原因是小脑上动脉供应齿状核分支的出血。
血肿位于一侧小脑半球齿状核附近，并往往破入第四脑室或小脑周围蛛网膜下隙。
最全脑血管供血区图谱：脑动脉供血区篇临床上，对脑血管供血区的掌握很重要，它可以帮助识别动脉供血区和静脉区梗死，同时有助于区分梗死和其他脑部病变。
下面我们通过一些图片和实例来学习下（前方多图，建议在 WIFI 条件下阅读）。
脑动脉供血区篇图 1 脑动脉供血区图注：（1）小脑后下动脉（PICA，蓝色）：PICA 供血区位于小脑后枕部，与位于侧面的小脑前下动脉（AICA）供血区域（紫色）处于平衡状态。
PICA 供血区越大，AICA 供血区越小，反之亦然。
（2）小脑上动脉（SCA，灰色）：SCA 供血区位于小脑上和小脑幕表面。
（3）椎动脉和基底动脉分支：这些分支供应延髓（浅蓝色）和脑桥（绿色）。
（4）脉络膜前动脉（AchA，蓝色）：AChA 供血区包括部分海马，内囊后肢，向上延伸至侧脑室中央部外侧区域。
（5）豆纹动脉（LSA）：外侧 LSA（橙色）是大脑中动脉（MCA）的深穿支动脉，供血区域包括大部分基底神经节；内侧 LSA（暗红色）起自大脑前动脉（通常是A1 段）。
Heubner 动脉是最大的内侧豆纹动脉，供应尾状核头前内侧和内囊前下部。
（6）大脑前动脉（ACA，红色）：ACA 供应额叶和顶叶内侧面，胼胝体，基底节和内囊前部。
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（8）大脑后动脉（PCA，绿色）：P1 段从 PCA 的起点延伸到后交通动脉，构成Willis 环。
丘脑穿通动脉起自P1 段，供应中脑和丘脑，向中脑和丘脑供血。
PCA 的皮质分支供应颞叶，枕叶内侧面、下面，视觉皮层和胼胝体压部。
1、基底节供血区图2：红色：内侧豆纹动脉；黄色：外侧豆纹动脉；蓝色：脉络膜前动脉；绿色：大脑后动脉穿支动脉（P1 段）2、小脑后下动脉（PICA）供血区图 3 左侧 PICA 供血区的梗死，椎动脉夹层（蓝色箭头）引起图 4 左侧 PICA 供血区的梗死单侧 PICA 供血区梗死，其内侧界位于中线，清晰锐利，因为上蚓支呈矢状位走形而不穿过中线。
C7段（交通段）：起自PCoA起点近侧，止于 ACA及 MCA分叉处。
分支：①PCoA②AChA（脉络膜前动脉）：供应视束、内囊后肢、大脑脚、脉络丛及颞叶内侧；③ACA及MCA。
Willis 环A1大脑前动脉水平段（交通前段）A2:大脑前动脉垂直段（交通后段）P1:大脑后动脉水平段（交通前段）P2: PCA环池段SCA小脑上动脉0A:眼动脉ON:视神经CNIII:动眼神经CNIV:滑车神经ICAC1段（颈段）：颈内动脉在C4平面分出，进入颞骨岩部的颈动脉管后C1段终止。
C2段（岩段）：全程均在颈动脉管内，分垂直段及水平段，如倒“ L”形（黑箭），圆圈代表颅外及颅内颈动脉管的开口，平行黑线代表岩舌韧带，白箭示破裂孔段。
C3段（破裂孔段）：C4段（海绵窦段）：始于岩舌韧带上缘，穿过硬膜环而出海绵窦。
C5段（床突段）：始于近侧硬膜环，止于ICA进入蛛网膜下腔外的远侧硬膜环，为硬膜间结构。
C6段（眼段）：起自远侧硬膜环，止于PCoA起点近侧。
| PCoAP2SCACMDZ大脑中动脉MCA分段：M1水平段；M2脑岛段；M3岛盖段；M4皮层支前后位图解：FPO为额顶叶岛盖；TO为颞叶岛盖；I为脑岛。
1.颈内动脉2.大脑前动脉3.Heubner返动脉4.颞前动脉5.外侧豆纹动脉6.MCA分叉处7.MCA膝部8.侧裂顶部ACoAMGAICA颈内动脉分7个解剖段：C1:颈段； C2:岩段；C3:破裂孔段；C4:海绵窦段；C5:床突段；C6:眼段； C7:交通段1.M1分叉前段2.M1分叉后段3.MCA膝部4.MCA穿支（外侧豆纹动脉）5.M2 段6.M3 段7.M4 段8.侧裂顶端（血管造影侧裂点）9.脉络膜前动脉大脑前动脉ACAACA前后位1.ACA A2段；2.胼周动脉3.胼缘动脉；4.皮层支1.ACA A2 段2.眶额支大脑后动脉PCAPCA分4段：P1交通前段；P2环池段；P3四叠体段;P4距裂段PCA分出3种类型分支：中央支、脑室及脉络丛支及大脑支。
小脑解剖(血供及周围解剖关系)小脑解剖1后循环血供椎动脉及其分支、基底动脉及其分支、大脑后动脉及其分支共同组成椎-基底动脉系，即后循环。
前循环和后循环借助后交通动脉相连。
椎动脉颅内段的主要分支是：小脑后下动脉。
基底动脉的分支主要有：小脑前下动脉、小脑上动脉、内听动脉（即迷路动脉）以及脑桥动脉和无数小的深穿支。
后循环主要血液供应范围是延髓、脑桥、中脑、小脑、枕叶、颞叶后部和丘脑。
当小脑后下动脉、小脑前下动脉这两支动脉病变可出现头晕或眩晕症状，这两支血管来源于椎动脉和基底动脉。
小脑后下动脉（PICA）是椎动脉颅内段最大一个分支，其供血区是延髓、第四脑室、脉络丛和小脑。
PICA 供血区梗死眩晕的发生与 PICA 供血前庭神经核的下半部和有分支供应小脑半球有关，常伴有呕吐、眼球震颤、呃逆、躯体及面部感觉异常和吞咽困难、声嘶、共济失调等症状和体征，但一般不出现听觉障碍及意识障碍。
因PICA来自椎动脉，因此椎动脉形态结构改变及血流动力学变化会直接影响PICA的血液供应范围。
小脑前下动脉（AICA）是基底动脉的分支，AICA 发出迷路动脉供应内耳的血液，有时迷路动脉也可直接由基底动脉发出。
迷路动脉在内耳又分为 3 支即前庭支、前庭蜗支及蜗支，这三支均为终末支。
前庭支供应椭圆囊、球囊和外、上半规管。
前庭蜗支供应耳蜗、前庭和后半规管。
蜗支供应基底膜。
进入到内耳及前庭神经核的供血均为终末动脉，这些终末血管与颈内动脉的有关分支保持一定的吻合，但是这种吻合又是不充分的吻合，当供应该处血管发生病变时常侧支循环建立不充分，因此在后循环发生缺血时，头晕或眩晕常是首发的甚至是唯一的症状。
球囊、椭圆囊和半规管对血液供应的变化相当敏感，只要通过的血流略有减少，即可产生平衡障碍、头晕和眩晕、恶心、呕吐等[27]。
对于缺血这种变化前庭系统比耳蜗更为敏感，当后循环缺血时更容易损伤前庭系统的功能，而耳蜗的功能损失相对较轻一些[28]，所以临床上后循环缺血患者出现前庭症状多于耳蜗受损症状[28]，多表现为头晕、眩晕。
