复发性流产病例讨论幻灯片

引导性问题
患者有多少次妊娠发生流产？在妊娠的哪个时期流产的？ 流产时有无胚芽和胎心？血HCG、P值是多少？ 患者是自然妊娠流产还是促排卵后妊娠流产？ 流产时采用何种方法终止妊娠？胚胎绒毛有无做染色体核型分析？ 如果患者有过活产，在哪个时期发生的？胎儿有无畸形？ 患者月经周期及月经量正常吗？有无痛经？ 体重是否超重？有无高血糖或（和）高胰岛素血症？ 是否按照RSA流产5大原因全面检查？ 有无患过自身免疫型疾病或血管栓塞病史？ 多次流产与环境、不良嗜好、营养、精神因素等有无关系？ 丈夫是否做了精液检查和染色体核型分析？ 如何根据患者的流产原因选择适当的孕前治疗方案？ 对不明原因复发性流产何种治疗措施更恰当？ 检查费用较高、治疗时间较长、保胎过程复杂，会影响患者的治疗计划吗？
甲状腺抗体
甲状腺抗体（ATA）是一种器官特异性自身抗体，主要有3种： 甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺球蛋白抗体、促甲状腺素受体 抗体，与RSA关系密切的为前2种。育龄妇女自身免疫型甲状 腺疾病患病率为5%-10%。
ATA导致流产的机制：诱导自身免疫系统激活，作用于透明带、 HCG受体或其他胎盘抗原上，影响成功妊娠；ATA阳性患者尽 管甲状腺功能未表现异常，但甲状腺可能已受损害，处于亚临 床阶段，或甲状腺免疫人群有轻微的甲状腺激素不足，随着孕 周的增加，TSH可能升高，游离甲状腺素呈降低趋势，导致流 产或早产的危险性明显增加。
HIV阳性妇女的不良妊娠结局包括：早期自然流产率增加，低体重儿、死胎、死 产、胎膜早破等。
免疫因素
免疫因素导致的RSA占RSA患者的50%—60%。 最常见的有同种免疫型RSA，约占免疫型的2/3，主要是封
闭抗体缺乏。 自身免疫型RSA，约占免疫型RSA的1/3，主要自身抗体有
抗磷脂抗体、抗甲状腺抗体。

能力。
心理辅导与支持
提供心理辅导和支持， 帮助患者缓解焦虑、抑 郁等情绪问题，增强信
心。
06
总结与展望
研究成果回顾
病因学研究
复发性流产与多种因素有关，包括遗传、免疫、内分泌、 感染等。近年来，随着基因测序技术的发展，越来越多的 研究关注于复发性流产的遗传学病因。
诊断方法改进
复发性流产的诊断方法不断得到改进，如超声检查、免疫 学检查、内分泌检查等，提高了诊断的准确性和效率。
定时定量饮食，避免暴饮暴食 ，保持良好的饮食习惯。
定期随访计划安排
定期妇科检查
按照医生建议，定期进 行妇科检查，了解子宫 、卵巢等生殖器官的恢
复情况。
激素水平监测
通过血液检查等监测激 素水平，及时发现并处 理内分泌失调等问题。
超声检查
定期进行超声检查，了 解子宫内膜厚度、卵泡 发育等情况，评估生育
停止不良习惯
戒烟、戒酒，避免接触有毒有 害物质，保持良好的生活习惯
。
营养饮食指导
均衡饮食
摄入富含蛋白质、维生素和矿 物质的食物，如鱼、肉、蛋、
奶、新鲜蔬菜和水果等。
适量补充营养素
根据医生建议，适量补充叶酸 、铁、钙等营养素。
避免刺激性食物
减少辛辣、生冷等刺激性食物 的摄入，以免对身体造成刺激 。
保持良好饮食习惯
治疗手段丰富
针对复发性流产的不同病因，治疗手段也不断丰富，包括 药物治疗、手术治疗、免疫治疗等，为患者提供了更多的 治疗选择。
未来研究方向探讨
深入研究病因学
尽管复发性流产的病因学研究已取得一定成果，但仍需进 一步深入研究，以揭示更多潜在的病因和发病机制。
精准医学应用
随着精准医学的发展，未来可望通过基因测序、蛋白质组 学等技术，实现复发性流产的个性化诊断和治疗。

及 宫 腔 镜 检 查 生 殖 系 统 解 剖 正 常 ， 妇 夫
性 自然 流 产 （ Ｓ 患 者 内 分 泌 指 标 的 变 Ｒ Ａ） 化 。方 法 ： 就 诊 的 原 发 性 和 继发 性 Ｒ Ａ 对 Ｓ
患者 进 行 外 周 血 中促 卵 泡 生 成 素 、 黄 体 促
பைடு நூலகம்
生成素 、 泌乳素 、 离睾 酮 、 二醇 、 甲 游 雌 促
论 ： 发 性 Ｒ Ａ 患 者 内 分 泌 指 标 的 异 常 原 Ｓ
常 的指标不 尽相 同 ， 因此 ， 内分 泌病 因导
致 的原 发 性 和 继 发 性 自然 流 产 的具 体 机 制可能不 同。 垂 体 激 素 Ｆ Ｈ、 Ｈ 参 与 精 细 的 反 馈 Ｓ Ｌ
更 常 见 ， 发 性 和 继 发 性 Ｒ Ａ 患 者 导 致 原 Ｓ
流 产 的 内分 泌 因 素 可 能 不 同。 关键词
内分 泌
原 发 性 继 发 性 自然 流 产
血。使用 Ａ Ｃ Ｓ Ｃ Ｅ Ｓ全 自动 为粒 子 化学 发 光免疫分析 测定仪 及 配套试 剂。严格 按
照说 明 书 操 作 ， 间及 组 内误 差 均 ＜ ％ 。 组 ５
调节 ， 这种 调节 作用已被证实与反复 自然
流 产 的 发 生 有 关 ， 用 Ｆ Ｈ 促 进 卵 泡 应 Ｓ 发 育 的 同时 可 以 获 得 满 意 的 同 步 内 膜 发
ｄｉ１ ． ９ ９ ｊ ｓｎ １０ —６ ４ ． ０２ ｏ：０ ３ ６／．ｉ ． ０７ ｓ １ｘ ２ １．
０２． ８１ 】
统计学 处理 ： Ｓ Ｓ １． 用 Ｐ Ｓ １０软 件分 析 数据 ， 组间差异显著性用 ４格 表 Ｆｓｅ 精 ｉ ｒ ｈ 确概 率法 计 算 ， 项 内分 泌 均值 数 据 以 各 （ Ｘ±Ｓ 表 示 ， 值 比较 差 异 显 著 性 用 ） 均

✓ 其他免疫指标检查：包括IgG、IgM、IgA、C3、CH50、微量淋巴细胞 毒试验及单向混合淋巴细胞培养抑制实验等。
分类和分型
➢ 非免疫型RSA
✓ 染色体异常型、解剖异常型、感染型和内分泌失调型
➢ 免疫型RSA ➢ 自身免疫型RSA
✓ 实验室标准具体为：两次（间隔6周或6周以上）或两次 以上发现外周血抗心磷脂抗体或抗2-GP-1抗体呈阳性。
1) 血凝指标：Aptt,D-D二聚体； 2) 血小板聚集指标：PAGT,GMP-140； 3) 抗磷脂抗体：ACL,β2－GP－1。
2. 观察时间
1) 孕前：一次/3～6周； 2) 孕后：分为早、中、晚三期观察；
3. 个体化、小剂量：有指征的使用抗免疫、抗血小板凝集和 抗凝药物。
4. 治疗起始时间
者 注激素
临床疗效评估
自身免疫型RSA治疗成功率95%，明显高于国外文 献报道（成功率70%-78%），而且无水钠潴留、电解质 紊乱和高血压等副作用 。
临床随访
➢ 自身免疫型新生儿随访
✓ 患者出生时体重、随后的儿童发育阶段体重、身长、头围、 智能发育与同龄儿比较无差异。
复发性流产的诊治
概念：
反复性流产：
✓ 自然流产连续发生3次或3次以上 ✓ 发生率约占妊娠总数的1－5％ ✓ 下次妊娠自然流产再发风险高达70-80％
一、流行病学 （一）概念
自然流产 习惯性流产 反复性流产 RSA
– 原发性RSA – 继发性RSA （二）发病率 – 自然流产率 15％ – 2次自然流产率 2.3％ – 3次自然流产率 0.34％ – 隐性流产：30－40％ (敏感β－hcG可
腔镜检查；
✓ 内分泌检查：包括性激素、甲状腺及胰岛功能测定等； ✓ 巨细胞病毒、弓形虫感染等方面的检测； ✓ 血凝状态的检测：血小板聚集试验(PagT)、D-二聚体、血小板膜颗粒

将在今后收集更多的病例进一步总结。
病例3
病员何某，31岁，因继发不育，CIN2宫颈锥切术后2+年在我院行IVF术，术后持续
用黄体酮针及达芙通进行黄体支持
2012.2.28，停经11周4天时，第一次产检，其后多次产前检查未发现异常 2012.4.15，孕17周4天时，出现不明原因阴道流液，检查发现宫口已开，羊膜囊突
多数较前缩短0.1—0.2cm,如果在雌三醇制剂的帮 助下，是否增长得更好？
讨论——病例3（宫颈锥切术后妊娠的处理）
宫颈leep术后颈管再生：一般情况下术后3月宫颈管基本再生。
二次LEEP术后3个月阴道镜图像。
二次LEEP术后10个月阴道镜图像。
讨论——病例3（宫颈锥切术后妊娠的处理）
3、妊娠间隔时间：至少3月后 有学者认为术后3—12个月内受孕，早产风险增加 也有学者认为，6—12个月内，是最佳受孕时期 4、早产的预测：用阴道超声来预测：以宫颈长度＜25mm作为诊断宫颈缩 短的诊断指标 5、宫颈机能不全的诊断 有多次晚期流产或早产史，且特点多为胎膜早破，宫缩不明显 ②非孕期8号扩张器无阻力通过宫颈内口 ③子宫造形，内口宽大呈漏斗形
后经超声检查提示胚胎停育而行人工流产。
病例1

相隔半年后，在医师指导下第5次妊娠。于停经38天时
查尿HCG阳性，予口服地屈孕酮加阿司匹林治疗（地屈孕酮
10mg，1日2次口服，阿司匹林25mg,1日1次口服）。期间 发现3-4次阴道不规则少量出血，随机调整地屈孕酮用量， 症状很快消失。地屈孕酮保持使用20周，阿司匹林使用50天 后停止使用。B超检查提示胚胎正常，现已足月妊娠分娩， 母婴正常。
病例1

于第二次流产术后3个月行系统检查，检查项目为①RPR、

第三页，课件共70页。
病因
第四页，课件共70页。
自然流产的常见原因
胎儿异常 遗传因素(10-50%) 代谢异常 结构异常
母体因素 感染（50%，有争议） 内分泌异常(10-20%) 黄体期缺陷 甲状腺疾病 高雄激素症 PCOS 高泌乳素血症 解剖因素(6-12%) 子宫肌瘤、息肉
宫腔粘连 纵隔/双角子宫 子宫动脉阻抗增高 系统性疾病 血栓性疾病 抗磷脂抗体综合征 系统性红斑狼疮 糖尿病 慢性肾病 慢性心血管疾病 妇科疾病:EMT 其他 心理因素（社会压力） 生活方式（吸烟/饮酒）
缺陷者（4%），亦可多次正常妊娠。但为此进行夫妇双方
Leiden基因分析，则检测昂贵，而且目前没有有效的治疗措施。
第二十六页，课件共70页。
Rey E.. Lancet 2003; 361: 901–8.
母体因素
血栓形成倾向
• 鼠实验：血栓形成异常时，子宫胎盘血栓形成
(thrombosis),而且通过多种机制加剧Tros凋亡。
胎儿因素
产前诊断对象
• 35岁以上的高龄孕妇
• 生育过染色体异常儿的孕妇
• 夫妇一方有染色体平衡易位者 • 先天性畸形生育史
• 性连锁隐性基因携带者
第十五页，课件共70页。
胎儿因素
产前诊断对象
• 夫妇一方有先天性代谢疾病，或以生育过病儿
的孕妇
• 在妊娠早期致畸物质接触史
• 有遗传性家族史或近亲婚配史的孕妇
21-三体综合症
第十页，课件共70页。
胎儿因素
非整倍体发病示意图
第十一页，课件共70页。
胎儿因素
单基因疾病
• 常染色体显性遗传(autosomal dmominant

萸 １ ｇ炙草 ｌ ｇ 杜 仲 ９ ， 杞 １ｇ 扁 豆 ５， Ｏ， ｇ枸 ０， １ｇ ５ 。辨证加减 ： 气虚者加黄芪 ； 血虚 者加 紫河 车、 ； 热者 加黄 芩炭 、 地 ， 熟 阿 血 生 减
地； 腹痛者加 白芍、 元胡 ； 酸 者加川 断 、 腰
头晕体倦 ， 下腹 坠胀 感 ， 舌淡苔 白， 脉沉 细 无力 ， 要求保胎 治疗 。中医辨证为脾 肾亏
论 著 ・社 区 中 医 药
Ｃ ＨＩ ＥＳ Ｃ Ｏ Ｍ Ｍ ＵＮｌ ＿ Ｄ Ｏ Ｃ Ｔ ＲＳ Ｎ Ｅ ｒ Ｔ ０
中西 医结合 治疗 原 因不 明 复发 性流 产 ４ ６例 临床观 察
６ ８天 左 右 。 对 照 组 ｌ ６例 ， 龄 ２ 年 ２～４ ｌ 肖友 曼
值相符 ， Ｂ超见 胎心 、 胎与 妊娠 月 份 大 胚 小相符方终止治疗 。 观察指 标 ： 组 服药 前 后 均 行 Ｂ超 每 检查 ， 实为宫 内孕且记录胎囊大小及 形 证 态 ， ２周及疗 程结 束复查 Ｂ超 ， 每 了解胚
西 医诊 断标 准 ： 照 《 科 学》 参 妇 中标 准进行诊断 ， ①患者有连续 ３次或 ３次 以 上 的 自然流产病史 ； ②无活产 、 死产 、 死胎 史 ； 经常规病 因筛查 未发 现染 色体 、 ③ 解
剖、 内分泌异常 和感 染存 在 ； 自身 抗体 ④ 阴性 ， 包括 Ａ Ｌ Ｌ Ｃ、 核可抽提 抗原抗 Ｃ 、Ａ 抗
结
果
３ ０例患者 中除 ５例 自然流 产 ， 例 放 １
弃治疗 以外 。余 ２ ４例保 胎 成功 ， 继续 服 药总有效率达 ８ ％。两组治 疗后 临床疗 ０
效 比较 ， 结果见表 １ 。
关键词
安 奠二天 汤 复发性 流 产 中

.
28
免疫抑制剂疗法
对抗心磷脂抗体（ACA）呈高滴定度者给泼尼松治疗， 成功率100%；
ACA呈低滴定度和（或）血小板聚集性增高，呈高凝 状态者，给阿斯匹林+肝素治疗，成功率100%；
ACA呈低滴定度和（或）血小板聚集性增高，或ACA 呈高滴定度者，给阿斯匹林+泼尼松治疗，纠正成功率 93.33%；
.
33
谢 谢！
.
34
.
21
抗凝疗法
包括低分子肝素（LMWH）、阿斯匹林 ﹑LMWH配伍小剂量阿斯匹林等。
.
22
抗凝疗法
Triolo G等将40例APA阳性的RSA患者随机分为 两组，一组给予小剂量阿斯匹林及皮下注射 LMWH治疗，另一组给予静注免疫球蛋白治疗， 结果阿斯匹林组分娩率为84%，而免疫球蛋白 组只有57%。
器官特异性自身抗体 是指只针对某个特异性 器官组织自身抗原的抗体。如: 抗精子抗体 (ASA)﹑抗卵巢抗体（AOA）﹑抗子宫内膜抗 体(AEA)﹑抗甲状腺抗体﹑抗平滑肌抗体等。
.
3
RSA中西医结合辨证分型
母–胎免疫识别低下型 母–胎免疫识别过度型 母–胎免疫识别复杂型
.
4
RSA中西医结合辨证分型
Graphou O研究表明同种免疫异常型RSA患者应用IVIG 可降低Th1细胞因子的产生，诱导外周血免疫细胞的 Th2细胞因子的释放，维持Th1、Th2细胞因子的平衡， 改善妊娠结局。由此可认为，IVIG治疗免疫异常导致 的RSA效果是确定的，但是，目前尚缺乏明确的免疫 指标来识别和筛选适合应用IVIG的RSA患者，治疗方 案也尚无统一，加之IVIG相对昂贵，能否缩短疗程等 问题有待于进一步研究。
解放军254医院马艳华，每疗程4次，每 次淋巴细胞浓度为40×106，

•
临床路径-查因
辅助检查-影像学检查
• 超声： • 腔镜：
子宫畸形（纵隔、双角？） 子 宫肌瘤 内膜息肉，月经各期内膜厚度， 宫腔内异物
临床路径-查因
实验室检查与结果
• 感染：UU，CT（阴道宫颈分泌物、子宫内膜与 • •
盆腔液），查血清 TORCH IgM。 内分泌因素：甲状腺功能, 黄体功能(测P/HCG 的水平），糖尿病与胰岛素水平，女性激素， PRL。 全身性因素：内外科疾病，严重贫血与营养不 良、高血压、慢性肾炎；其他外科疾病。
• 免疫因素：抗EM-Ab，BE-Ab，抗独特型抗体 • 丈夫：精液分析
临床路径-查找RSA病因或高危因素
高危人群—需行遗传学诊断
• • • • •
35岁以上的高龄孕妇 生育过染色体异常儿的孕妇 夫妇一方有染色体平衡易位者 先天性畸形生育史 性连锁隐性基因携带者
临床路径-查因
产前诊断对象
• 夫妇一方有先天性代谢疾病，或以生育过
母体因素-血栓性疾病
遗传性血栓倾向 (Inheritedthrombophilias )
• 约15% RSA与此有关。 • 血栓形成倾向者，易在血管内形成血栓，
致流产、早产、心血管疾病。 • 基因突变和亚甲基四氢叶酸还原酶 （MTHFR）基因表达异常，蛋白S、蛋白C缺 乏导致血栓倾向影响胎盘的发育和功能。
母体因素--免疫功能异常
自身免疫-抗鳞脂抗体(APA)综合征
• 机制：病因为抗磷脂抗体激活血管内皮和血小板
等多种途径导致血栓栓塞，也可损伤滋养叶细胞。
• 最重要、可治疗的RSA病因，15%；未干预时
流产率达90%
– 诊断标准：①连续3次以上的孕10周前的不明原 因流产. ②一次以上原因不明的10周以上的正 常形态胎儿的死胎. ③一次以上的孕34周的正 常形态的早产或不足34周而出现子痫前期或胎 盘功能不良。