三棱 莪术提纯介入治疗子宫内膜异位症的临床研究

三棱莪术提纯介入治疗子宫内膜异位症的临床研究学生魏满霞三棱莪术提纯介入治疗子宫内膜异位症的临床研究一立体依据与研究内容1项目的立项依据【项目的研究意义】子宫内膜异位症(Endometrosis,EMS)是目前妇科常见病、疑难病之一。

EMS症所致的痛经、慢性盆腔疼痛和不育,严重影响着患者的生活质量,近年来其发病呈上升趋势[1]。

EMS在形态学上虽属良性疾病,但又具有播散、种植与转移等类似恶性肿瘤的行为,并且是造成不孕或慢性盆腔疼痛的潜在原因,在不育妇女中的发病EMS(主要为激素类),手术治疗(包括剖腹探查术及腹腔镜手术)，副作用大且复发率高，复发率高或创伤等原因, 效果并不理想中医学文献中并无此病名记载，根据其临床症状属中医学的“痛经”、“无子”、“月经不调”、“瘕瘕”等病范畴。

祖国医学的整体观念和辨证论治，以及个体化的治疗思想，近年来在治疗EMS方面取得了一定效果, 有一定优势,其有效性、安全性方面已经得到了认可。

因此，应该在深入研究和发掘化学合成药物的同时，更应注重天然植物化合物的开发应用。

【立项依据及国内外研究现状】立体依据子宫内膜异位症(endometriosis,EMS)是生育年龄妇女常见病和多发病之一。

其发病机制不清、复发率高、治疗棘手而成为研究的难点和热点。

因此,研究,EMS 的发病机制以及寻找行之有效的治疗方法,成为,EMS研究中亟待解决的问题。

Sampson于1921年提出经血逆流种植学说，但是80％一90％的妇女存在经血逆流，只有10％-15％的人发生EMS。

因此，国内外学者一致认为EMS病灶的形成是多种因素相互作用的结果。

“子宫内膜种植学说”、“免疫学说”、“干细胞学说”等，从不同方面阐述了EMS的发病机制。

诊断要点1.临床症状疼痛与不育是内异症患者最主要的主诉,也是治疗的靶点和难点。

内异症引起的疼痛包括痛经、非月经期疼痛、性交痛、下腹痛、肛门痛、腰骶部痛等2.辅助诊断腹腔镜检查国内外已经公认，腹腔镜诊断是内膜异位症诊断的“金标准”[4]。

腹腔镜可直接观察病灶并做活检。

以确定异位症是否存在，尤其对无症状妇女或症状重但病理学检查阴性者能早期诊断。

腹腔镜还可准确地测定病变范围，做出统一的分期，并根据分期选择合适的治疗[5]。

对微小、非典型及腹膜外病变及盆腔严重粘连情况，易漏诊，造成假阳性结果。

热一色实验林金芳等[6]推荐使用热一色实验(Heat—colortest)，其原理是内膜异位症病灶中的含铁血黄素遇热(100℃)后发生组织化学反应而变成棕褐色。

近年来。

国外学者又发明了荧光诊断法(Photodyrmmiediagnosis，PPD)。

其原理是内膜异位症病灶中的子宫内膜可选择性吸收光敏感物质(5一氨基多缩左旋糖酸AIA)，在D光系统照射下容易看到。

经阴道注水腹腔镜技术近年来，经阴道注水腹腔镜(Transvagihal hydrola—par嘲eopy，THL)技术已悄然兴起，并用于内膜异位症的诊断和治疗。

THL类似于官腔镜检查。

手术成功率达95％，与腹腔镜诊断的符合率高达81.8％[7]。

影像学诊断影像学诊断最常使用的是超声检查，也可使用CT和MRI，对卵巢子宫内膜异位囊肿有重要的辅助诊断价值。

典型者超声表现为子宫后方或侧方的囊肿，包膜粗糙，内为密集细小强光点发射或不规则反射，彩色超声可见囊内无血流。

早期的内膜异位症病灶影像学诊断多无特殊表现。

3生化指标血清及腹腔液标记物CAl25测定拍1敏感性随内膜异位症分期增加而增加，轻度内膜异位症患者血清CAl25多数正常，卵巢子宫内膜异位囊肿浸润较深、盆腔粘连广泛者血清CAl25多为阳性。

虽然血清CAl25测定特异性较差，但对已诊断的内膜异位症患者，定期测定血CAl25可用于疗效观察或追踪随访。

其他可能有意义的指标还有血清抗子宫内膜抗体、抗碳酸酐酶抗体、白细胞介素－6(IL－6)、可溶性细胞粘附分子－1和肿瘤坏死因子(TNF)等，这些指标诊断内膜异位症的价值均有待于进一步研究证实。

国内一些学者认为，测定血清抗子宫内膜抗体CAl25可提高诊断内膜异位症的敏感性和特异性，但抗子宫内膜抗体至今未被提纯，性质不明，诊断特异性也较差，因此还需要进行大量研究[8]治疗内异症的治疗原则已经明确,即:减灭和消除病灶、缓解和解除疼痛、改善和促进生育、减少和避免复发。

以此制定和推广规范化治疗时,也要考虑患者的年龄、婚姻情况和生育要求、症状的轻重、病变部位和范围以及既往的治疗与患者的意愿,实施个体化处理。

治疗方法包括手术治疗、药物治疗、介入治疗等,对于盆腔疼痛、不育以及特殊部位的内异症,则应区别对待,采取相应措施,如辅助生育技术等。

在临床中,盆腔包块是主要的处理目标之一,可以是常见的卵巢内膜异位囊肿或者深部浸润结节,经影像学及血清学检查,要除外赘生性肿瘤(如卵巢肿物、肠道肿瘤等),为此,不主张“试验性治疗”,特别是长期试验性治疗,更倾向于腹腔镜检查或剖腹探查术。

观察时间要视肿物变化而定,以不长于3个月为宜;行口服避孕药等治疗时,若肿物缩小或消失,可继续观察,若肿物无变化或增大,则应施行手术。

手术尤其是腹腔镜手术被认为是这类患者的第一选择,这在1996年的国际内异症大会(加拿大魁北克)上已经取得共识[9]。

药物治疗时可选择的药物种类繁多,也较混乱。

其主要作用是卵巢抑制,当然也括药物对异位内膜的直接作用。

药物可以阻止内异症发展,减少内异症病灶的活性及粘连形成,减轻症状和避免复发等,但使肿物缩小的可能性并不大。

治疗性药物包括从上个世纪60年代的避孕药、70年代的达那唑(danazol)或睾酮衍生物,到80年代后期的促性腺激素释放素类似物(GnRHa)。

GnRHa疗效最佳,但药物所致绝经反应明显,且价格不菲。

但目前西医主要采用激素药物和手术治疗明显抑制性腺轴，副作用大且复发率高。

与之相比现代中医认为瘀血阻滞是EMS发生的主要病机，六淫外侵，七情内伤，或体虚多产，手术损伤，余血浊液，流注胞脉、胞络，泛溢子宫之外，积聚下焦，瘀结盆腔，气血不畅，不通而痛，发为痛经；瘀血内阻，两精不能相合则婚久不孕；旧瘀不去，新血不得归经，则月经量多，经期延长；瘀积日久，聚则成癥，可见结节包块。

唐容川在《血证论》中有关癖血的定义，即“离经之血即是癖血”，“血不归经为血癖”有力说明血癖为内异症的病机。

故瘀血内蓄，成为本病最重要的病理基础。

在临床中根据四诊检查情况，可分为气滞血瘀、寒凝血瘀、热郁血瘀、肾虚血瘀等证型。

因此中医治疗的基本治疗大法是活血化瘀，兼顾或理气、或散寒、或清热、或补肾等。

在临床观察韩氏妇炎汤治疗子宫内膜异位症疗效观察，瘀血肿块病灶疼痛显著减轻或消失，改善内分泌环境, 达到缩小内异症包块。

其药物组成三棱莪术土茯苓鱼腥草连翘怀牛膝桂枝丹参香附鳖甲白芍川楝子元胡龟板甘草。

以三棱莪术为君药。

在其治疗中发挥重要作用。

[1]郎景和.子宫内膜异位症的研究与设想[J].中华妇产科志,2003,38:478-480[2]Moghissi KS. Medica treatment of endometriosis[J]. ClinicalOb2stetrics and gynecology, 1999,42(3):620-632.[3]Selak V,Farquhar C, Prentice A, Sing la A. Danazol for pelvic pain as sociated with endometriosis[J]Cochrane Database SystRev,2007, 17[4]冷金花．子宫内膜异位症的诊疗进展．中华妇产科杂志，2000，35(1)：53[5]黄彩彩．饶美兰．腹腔镜联合药物治疗子宫内膜异位症[J]．现代诊断与治疗．2006．17：138—140．[6]林金芳．腹腔镜内凝热一色实验用于诊断盆腔子宫内膜异位症．中华妇产科杂志，1997，32(5)：280[7]Brosens I．Transvaglnal hydrolaparoscopy but not standard lapa．rescopy revealssubtle endometriotie adhesions 0f the ovary．Fertil Steril，2001，75：1009[8]周应芳．子宫内膜异位症的临床诊断和治疗．中华妇产科杂志，2005，40(1)：67[9]郎景和,冷金花,赵栋,等·第八届国际子宫内膜异位症学术会议纪要·中华妇产科杂志, 2002, 37: 638-640·二、项目的研究内容、研究目标,以及拟解决的关键问题。

【研究目标】1 本课题针对中医瘀者散之的原则，提取三棱莪术有效成分，对大鼠子宫内膜异位症动物模型，经行介入治疗，开拓中药介入治疗子宫内膜异位症。

2 异位子宫内膜在三棱莪术药液直接作用下异位囊肿或者深部浸润结节，病灶范围缩小或消失，使盆腔粘连松解，盆腔瘀血减轻，缓解疼痛至疼痛消失。

【研究内容】1将三棱莪术提纯制成腹腔介入针剂以其活血化瘀使子宫内膜异位症异位囊肿或者深部浸润结节直接接收药物的治疗。

2 大鼠子宫内膜异位症模拟动物模型自制。

3观察其疗效，疗效优越情况下用于临床对比治疗。

【拟解决的关键问题】本项目的立意与基本思路主要是针对其三棱莪术提纯制成介入制剂。

利用其活血化瘀之功效，治疗子宫内膜异位症，对其传统中医汤药进性改进旨在探索出一条应用中医药介入治疗子宫内膜异位症的有效途径。

因此本项目拟解决的关键问题：1.三棱莪术提纯制成接入制剂。

2.大鼠子宫内膜异位症模型设计。

三、拟采取的研究方案及可行性分析【研究方法】第一部分：将三棱莪术提纯制成接入制剂。

需要中药药理研究专家和相关药厂协助完成第二部分：建立子宫内膜异位症动物大鼠模型1.实验动物:大鼠大鼠为全年多发情动物，繁殖力强，雌性大鼠对性激素感受性高，2.5 月龄达性成熟，性周期规律，对移植内膜的成活及周期性变化极为有利。

建立模型多选用SD大鼠或Wistar 大鼠2.选用成熟雌性大鼠，实验前1 个月每天做阴道涂片进行细胞学检查，只有那些连续4个以上周期，每周期持续4-5天发情期者方可用于实验。

造模方法包括子宫组织块移植和子宫内膜移植。

、3.移植成功的指标肉眼可见移植物明显增大，可呈隆起的小包状，有些形成多房的囊肿，囊肿内充满黄色浆液。

移植物被结缔组织覆盖并有血管形成，病理检查实移植物中均有子宫内膜上皮细胞、腺体和间质的生长，并有分泌活动，而无有丝分裂相或侵袭性特征。

第三部分：观察动物模型中西药介入治疗效果的对比第四部分：统计分析各实验组间的数据以均数±标准差表示，用F 检验，t 检验，多因素方差分析进行多组及组间统计学处理，P 值小于0.05 为差异显著。