住院病历质控表

.
. 质控项目
存在问题 整改措施 病案首页 基本项目填写□ 诊断（包含病理）内容填写完整□ 主次排列有序□
药敏□ 血液检查□
麻醉方式□ 手术名称等相关内容记录完整□ 病案三级质控□
24小时
入院记
录 主诉□ 现病史□ 既往史□
一般检查□ 体格检查□ 辅助检查提供□ 神经系统检查□ 专科情况书写准确完整□ 病史小结书写□
疾病诊断□ 其他诊断□
病程记
录 手术记录□ 疑难病例有讨论记录□ 每位手术患者所制定手术治疗完整□
三级医师查房完成次数及内涵质量□
术后病程记录完成情况□ 自动出院者病程记录情况□
各类用药、伤口换药、诊疗的内容在病程中及时反映并执行及时□， 同时有上级医师相关诊疗意见□
出院记
录
出院小结记录内容书写完整□ 出院诊断明确□ 出院医嘱具体□ 出院带药、用药及注事项告知明确□ 出院康复训练指导□ 知情同
意安全
核查签
署及签
名
首次护理记录单记录准确完整□ 术前术后访视表记录完整□ 各类同意书签名及时（或双签名及时）、清晰可辨□ 手术同意书有主刀签名□ 手术记录有主刀医师签名□ 手术安全、风险表核查及时，内容填写完整□ 基本要
求及医
嘱
及时执行医患沟通□ 及时进行病情评估□ 术后肛肠科治疗单下达合理及时、书写准确□ 辅助检
查单
辅助检查单按时间顺序黏贴整齐□ 楣栏有时间记录□ 有检查项目内容书写□ 有相关传染病及术前相关检查结果□ 备注 1、按照检查标准对完成的在“□”打“√”，未完成的或有缺陷的打“×”
2、病案质控中存在缺陷的在空格处填写整改措施。

科别： 病历书写医师：
质控日期： 质控医师： 病案质量：甲 乙 丙。

医院病历质量检查表
***医院
医疗质量检查表
（二级质控）
科室：麻醉科
病区：
检查部门：医务科
时间：年月
南阳南石医院医疗质量检查表
4
8
存在的主要
问题
整改措施
改进评价
科主任签名：; 日期:
得分：95分
得分：95分
得分：97分
得分：95分
得分：96分
2021年6月临床输血病历检查表得分：94分
2021年7月临床输血病历检查表得分：100分
2021年8月临床输血病历检查表得分：94分
2021年9月临床输血病历检查表得分：99分
2021年10月临床输血病历检查表得分：95分
2021年11月临床输血病历检查表得分：93分
2021年12月临床输血病历检查表得分：97分
2021年10月临床输血病历检查表得分：95分
2021年9月临床输血病历检查表得分：95分
2021年8月临床输血病历检查表得分：97分
2021年7月临床输血病历检查表得分：95分
2021年6月临床输血病历检查表得分：96分
2021年5月临床输血病历检查表得分：94分
2021年4月临床输血病历检查表得分：100分
2021年3月临床输血病历检查表得分：94分
2021年2月临床输血病历检查表得分：96分
2021年1月临床输血病历检查表得分：99分
2021年11月临床输血病历检查表得分：95分
2021年12月临床输血病历检查表得分：93分。

附件二:
医院本院科别：七病区住院病历质量评价用表病案号：1319349
副主任医师：主治医师：住院医师：
续表
续表
续表
★评价结果计分说明：
一、《住院病历质量评价用表》适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。

二、终末病历评价总分100分，“a”级≥90分，“b”级80-89分，“c”级70-79分，“d”级≤69分。

三、运行病历总分85分（扣首页5分、出院小结10分），评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。

四、表中所列单项否决项共计21项，直接扣10分。

五、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决项扣分不计在内）。

六、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的可说明理由直接扣分。

北京市第一中西医结合医院住院病历自查质控表患者姓名：性别：年龄：住院号：住院天数质控项目分值扣分理由扣分得分病案首页基本项目填写□诊断（包含病理）内容填写完整□主次排列有序□10分药敏□输血内容填写□麻醉方式□手术内容□有创操作等相关内容记录完整□病案三级质控□入院记录一般情况□主诉□现病史□既往史□个人史□婚育史、月经史□家族史□20分中医望、闻、切诊□一般检查□体格检查□专科检查□辅助检查提供□疾病诊断□医师签名□病程记录首程记录□病例特点□诊断依据□中医辨证论治、类病鉴别准确□上级医师查房记录□日常病程记录□40分抢救记录□三级查房完成次数及内涵质量□，交接班、阶段小结记录病历中辨证论治深入一致□有创操作知情同意书□实施后病程记录情况□重要的辅助检查结果在病程有反映分析□；重要医嘱□或用药更改□病程记录分析；放弃抢救□及自动出院者□病程记录情况危急值报告后病程有处理记录□危重□疑难□病例有讨论记录□输血治疗病程要有输血前指征适应症描述□输血后要有疗效评价□检查方面有相应的血液检查结果□每位手术患者相关记录完整术前小结□术前讨论记录□术后病程完成情况□手术记录□麻醉相关记录□各类用药、输血、诊疗的会诊内容在病程中及时反映并执行及时□，同时有上级医师相关诊疗意见□出院（死亡）记录出院小结（死亡）记录内容书写完整□死亡病例讨论□出院中西医诊断明确□出院医嘱具体□出院带药、用药及注意事项告知明确□10分知情同意安全核查签署及签名诊疗同意书□及医患沟通记录□各类同意书签名及时（或双签名及时）、清晰可辨□手术记录有术者签名□手术安全、风险表核查及时，内容填写完整□10分基本要求及医嘱及时进行病情评估□各种评定量表□依据年龄、病情、诊疗措施签署委托书情况□抢救记录与医嘱相符□报病危重病历要有通知单黏贴□医嘱开具合理及时、抄写准确□字迹清晰□取消或停止医嘱有签名、日期□5分辅助检查单辅助检查单按时间顺序黏贴整齐□楣栏有时间记录□有检查项目内容书写□住院48小时常规检查完善及时□有相关传染病及术前四项检查结果□5分备注1、按照检查标准对完成的在“□”打“√”，未完成的或有缺陷的打“×”2、质控范围为所有住院病历。

住院病历质控汇总表 1 / 1
2018 年 月 科病历质控月汇总表
一、归档病例质控 ( 首页 ) （≧ 30%）
1、病历整体质量
出院
质控病历 甲级病 乙级病 丙级病案 均匀得分 病例数 数（率） 案份数（率） 案份数（率） 份数（率）
2、病案首页西医主要诊疗选择及编码正确率 ( ）%、（ )% ；
3、病案首页出院诊疗中医主病、 主证编码正确率 (
）%、（ )% ；
二、运转病历质控 （每周质控每位管床医患病历 ≧2 份）
质控病历数 份 总分 分 均匀得分 分
三、要点关注
1、花费大于 3 万元的住院号：
2、住院时间≧ 1 个月的住院号：
3、非计划重返手术室住院号：
4、病危病例住院号：
5、死亡病历住院号：
6、15 日/30 日再住院住院号：
7、手术病历住院号：
四、连续改良 1. 追踪上月病历检查所发现的问题及所提出整顿举措的落真相况：
2. 本月病历存在主要缺点、原由、举措：
质控医师： 年 月 日。

2016住院病历质控表.doc止医嘱要有明确理由口___住院病历质控表患者姓名、性别、年龄、住院号、住院天数等基本信息填写完整。

病历中口诊断（包含病理）内容填写完整，主次排列有序。

药敏、血液检查、输血等内容也要填写完整。

手术内容、有创操作等相关内容要记录完整。

病案首页、病史小结、进一步检查或会诊、咨询计划、康复诊疗计划、疾病诊断、功能诊断、活动诊断、其他诊断等方面也要有详细记录。

一般检查、体格检查、辅助检查、神经系统检查、功能检查等方面也要有完整的记录。

入院记录中要查体功能情况、既往手术瘢痕等方面进行描述。

病史小结要规范书写，进一步检查或会诊、咨询计划、康复诊疗计划、疾病诊断、功能诊断、活动诊断、其他诊断等方面要有详细记录。

病程记录中，要有48小时高级医师查房记录、抢救记录、三级查房完成次数及内涵质量、交接班、阶段小结记录、7-10天初期评定、半月一次中期评定、康复治疗训练记录等方面的记录。

住院时日≥30天，科主任查房记录要有分析、诊疗意见。

有创操作知情同意书、实施后病程记录情况、重要或大型设备检查及病检结果或诊断、重要医嘱或用药更改、放弃抢救及自动出院者等方面也要有详细记录。

病程中输血治疗要有输血前指征适应症描述、输血后要有疗效评价，检查方面要有相应的血液检查结果。

手术记录中要有术后病程完成情况、重大、疑难、新开展等方面的记录。

三级以上手术有术前讨论记录，每位手术患者所制定手术治疗也要完整记录。

各类用药、输血、诊疗的会诊内容在病程中及时反映并执行及时，同时有上级医师相关诊疗意见。

出院（死亡）记录要求内容书写完整，出院诊断明确，出院医嘱具体，出院小结（死亡）记录带药、用药及注事项告知明确，出院康复训练指导等方面要有详细记录。

病历涂改一页≤3处，报病危重病历要有通知单黏贴，医嘱开具合理及时，抄写准确，长期康复治疗医嘱、长期康复护理医嘱等方面都要有明确记录，取消或停止医嘱也要有明确理由。

所有记录要求字迹清晰，各类同意书签名及时（或双签名及时）、清晰可辨，手术同意书有主刀签名，手术记录有主刀医师签名，手术安全、风险表核查及时，内容填写完整。