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动火作业审批表申请单位∕人××装修公司申请单位∕人现场消防负责人∕电话××∕××动火作业时段xx年1月5日16时0分开始至xx年1月5日17时30分止动火作业原因装铁闸动火作业部位首层123铺门口动火作业人员姓名××，××等总人数：3人续表动火作业人员资质证件号焊工证××申请人应知晓《动火作业安全操作规程》，并确认现场安全情况或做出安全操作承诺动火现场除地面的易燃物品在动火前需要清理干净外，其它方面已符合安全要求。
请予同意。
本单位∕人己知晓《动火作业安全操作规程》并愿意严格遵守和承担安全责任。
申请单位（盖章）∕申请人（签名）：××装修管理部门审批意见（必要时应征求其他相关部门的意见）同意该项施工。
但因该施工会影响其他商铺的正常营业，建议施工时间改为xx年1月5日22时0分至xx年1月5日23时30分。
审批人：××xx年1月3日消防运行管理部门最终意见同意装修管理部门意见，动火前需通知本部，经现场确认同意动火后才能开始施工。
《动火施工许可证》（xx年1月第8号）已发。
消防运行管理部门（盖章）审批人：××xx年1月3日动火施工许可证编号：xx年1月第8号动火作业部位：首层123铺门口。
施工内容：装门口铁闸。
施工时间（过期无效）：xx年1月5日22时0分至xx年1月5日23时30分。
申请单位∕人现场消防责任人∕电话：××∕××其他：施工时本证须挂出备查。
动火前施工单位须通知发证部门，经现场确认同意动火后才能开始施发证部门（盖章）：消防运行管理部联系电话：××发证日期：xx年1月3日。
附件一：
动用明火审批表
编号：
申请单位/部门申请时间
动火作业时间年月日至年月日
每天作业时间时分至时分
动火作业区域动火级别□一级□二级□三级动火人证件号
动火人证件号
监火人
作业内容：
明火作业安全监控方案：要求动火部门（单位）落实的选项前打“√”
（）确保所有动火设备安全可靠。
（）搬走场地周围米以内的易燃物和可燃物。
（）配备消防器材。
（）铺设消防水带，水要送到动火处。
（）明火作业过程中以及明火作业开始前和结束后，由施工部门负责安全检查。
确认人签名：
注意事项和特别条件
①签名人应明确：此批准书不意味着施工者没有责任谨慎操作。
②此批准书必须在明火作业现场进行公示，直至明火作业结束。
③明火作业项目监护人和监督人必须认真检查动火现场周围场所的安全。
④采取了安全措施后如仍然发生着火现象，此批准书即从着火现象发生时起失效。
⑤动火作业时，监护人必须在现场监护，并佩戴醒目标识。
动火单位/部门区域安全员签字发包单位/部门区域负责人签字
安全科安全专职签字：
年月日安全科安全负责人签字：
年月日
分管安全负责人签字：
年月日
备注1．动火作业必须凭此单换取动火证后方可开始作业。
2．本表一式两联，一联由申请部门存档，一联由企业安全职能部门或专（兼）职安全员备案。
3．一级动火由分管安全负责人签字，二级动火由安全职能部门负责人签字。
动火作业审批表范本（1）动火作业审批表范本审批单位：__________________________审批日期：__________________________编号：______________________________作业单位：__________________________施工地点：__________________________施工内容：__________________________一、动火作业基本信息1. 施工单位负责人：___________________________2. 作业人员人数：______________________3. 动火作业负责人：______________________4. 动火作业人员名单：序号姓名职务身份证号码1. ___________________________2. ___________________________3. ___________________________4. ___________________________5. ___________________________6. ___________________________7. ___________________________8. ___________________________二、安全措施1. 动火作业时间：______________________2. 动火作业地点和范围：______________________3. 动火作业内容：______________________三、安全防护措施1. 动火现场施工区域设置明显的警戒标识，并保持周边安全通行；2. 确保动火场所无易燃易爆物，清理周围危险物品；3. 使用专用灭火器具，保持现场消防器材的完好性；4. 确保动火作业人员戴好劳动防护用品，如防火服、眼睛防护、防毒面具等；5. 设置足够数量的合格消防安全设备和器材，如灭火器、消防栓等；6. 确保动火设备完好、稳定，并设置专人监控；7. 安排专人负责与外界沟通，及时报告作业进展及遇到的问题；8. 积极协助执法部门进行安全检查和监督。
动火作业审批单
填表日期：年月日申请单位（部门）申请人
动火地点动火方式□用火□气焊□电焊□切割□打磨□其他
动火作业负责人动火作业
起止时间
自年月日时分
至年月日时分
动火原因
操作人员
特种作业证
序号安全措施选项确认人
1 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块或断开管线（）。
2 动火点10米范围内及动火点下部区域严禁同事进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业。
在受限空间内经行动火作业、临时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、可燃液体的作业。
3 距动火点30米内严禁排放可燃气体，15米内严禁排放各类可燃液体。
4 专业电工接线。
5 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其它设备搭接（电工确认）。
6 超过安全电压的手持式、移动式电动工器具已配置漏电保护器和电源开关，做到“一机一闸一保护”（电工确认）。
7 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。
8 动火点周围易燃物已清除。
9 高处作业已采取防火花飞溅措施。
10 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10米，二者间距不应少于5米。
11 现场施工人员个体防护设施已佩戴（如安全帽、安全带、电焊面罩等）。
12 监护人员已熟悉该区域内配电总电源位置，出现异常情况及时将电源拉下。
13 现场配备消防水袋（）根，必须铺开无褶皱，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块，其他个体防护设施。
14 其他安全措施：
施工单位监护人
审批意见：
完工验收完工时间：年月日时分动火监护人签字：。
