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ICU工作流程我院ICU主要负责全院各科危重病人的监护、治疗，其目的是为了提高对危重病人的抢救治疗成功率，降低死亡率。
一、医疗管理1、ICU是医院一独立科室，有专职医生和护士对病人进行每天24小时的监护和治疗。
2、ICU医疗上采取全封闭式管理模式。
1）、由ICU医生负责对病人的每日查房和开医嘱等医疗工作。
2）、原病房主管医生及上级医生原则上每日巡视病人至少一次，根据病情需要随时到ICU与有关医生商讨诊疗问题，需要改医嘱时，应与ICU医生共同研究取得共识后由ICU医生负责更改。
3）、ICU医生应和原主管医生保持联系，疑难问题需请其它专科会诊时，由ICU医生或双方医生协商作出决定，意见不统一时，由ICU 主治以上上级医生或双方医生协商作出决定，病例会诊讨论由ICU 主任主持，并上报医务部，必要时由医务部组织。
4）由门急诊直接收入ICU的危重病人，需请相关科室会诊的，由ICU 主管医生或值班医生电话或书面请求会诊，相关科室接到电话或会诊申请书后，即刻到ICU会诊协助诊疗。
3、病人转出ICU48小时内确定的院内感染仍属ICU感染，感染日期为转出日期，由接收科主管病人的医生填写院感病例登记表。
且在感染日期一栏用红笔注“ICU”并向ICU反馈。
4、ICU医生必须严可知遵守《医院急救绿色通道管理制度》的有关规定，主动、积极，协助其它科室专科医生的工作。
二、收治范围原则上凡生命体征不稳定和（或）高危需要进行监护治疗的患者。
1、ICU收治全院各科有抢救价值及在经济上有支付能力的危重病人，特殊情况除外。
2、门、急诊病人需要生命支持治疗，而非需经急救绿色通道进行救治的危重病人在与ICU联系后可由急诊直接收入ICU。
3、重大手术后病人和需要进行麻醉复苏的病人。
4、其他科术后病人术后需要特别监护、护理治疗的病人。
5、下列情况者原则上不能进入ICU：1）、传染病患者。
2）、特殊感染患者。
3）、经济上无支付能力者。
4）、上述三者情况在特殊情况下，经医院及上级主管部门同意后除外。
第二部分：ICU的诊疗规范急性左心衰【定义】由于急性心脏病变引起左心排血量显著、急骤降低导致以肺水肿或心源性休克为主要表现得急危重症。
【病因】1．与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等。
2．感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致急性返流。
3．其他如高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病的基础上快速心律失常或严重缓慢性心律失常，输液过多过快等【临床表现】突发严重呼吸困难，呼吸频率常达30～40次/分，强迫坐位，面色灰白、发绀、大汗、烦躁、同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰。
极重者可因脑缺氧而致神智模糊。
听诊时两肺满布湿性啰音，心尖部第一心音减弱，频率快，同时有舒张早期第三心音而构成奔马律，肺动脉第二心音亢进。
【诊断标准】典型的症状及临床表现【治疗原则】1．患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。
2．吸氧立即高流量鼻导管给氧，吸氧的同时使用抗泡沫剂（如50%酒精）使肺泡内的泡沫消失。
对病情特别严重者应采取面罩呼吸机持续加压给氧。
3．吗啡吗啡5～10mg静脉缓慢推注，必要时间隔15分钟重复一次，共2～3次。
老年人可酌减剂量或改为肌肉注射。
4．快速利尿速尿20～40mg静注，于2min内推完，4小时后可重复一次。
5．血管扩张剂1）硝普钠：一般剂量为12.5～25μg/min滴入，根据血压调整用量，维持收缩压在100mmHg左右，对原有高血压患者血压降低幅度（绝对值）以不超过80mmHg为度，维持量为50～100μg/min。
用药时间不能超过24小时。
2）硝酸甘油：以10μg/min开始，然后每10分钟调整一次，每次增加5～10μg已达到上述水平为度。
3）酚妥拉明：静脉用药以0.1mg/min开始，每5～10min调整一次，最大可增致1.5～2.0mg/min，监测血压同前。
6．洋地黄类药物毛花苷丙首剂0.4～0.8mg稀释后静脉注射，2小时后酌情再给0.2～0.4mg；最适合有心房颤动伴快速心室率病已知右心室扩大者。
重症监护室诊疗常规重症格林巴利综合征诊断：1发病前有上呼吸道感染或消化道感染的前驱症状2表现为不同程度的进行性四肢无力，感觉障碍或颅神经麻痹3合并呼吸功能衰竭4脑脊液检查有蛋白细胞分离现象5肌电图提示神经源性损害，感觉，运动神经传导速度减慢治疗：1发生呼吸衰竭时，立即行气管插管或气管切开，人工呼吸机辅助呼吸2大剂量免疫球蛋白静脉点滴，剂量0.2~0.4g/kg/天，疗程3~5天3肾上腺皮质类固醇应用，甲基强的松龙1000mg/d静脉冲击3天后，改为地塞米松20mg/d 静脉点滴，后逐渐减量4选择性应用免疫抑制剂，如环磷酰胺，硫唑嘌呤等5加强抗感染，维持水电解质，酸碱代谢平衡治疗，防治并发症重症肌无力危象诊断：1肌无力危象：常因抗胆碱酯酶药物用量不足而引起呼吸肌瘫痪。
可用腾喜龙静脉注射，先推入2mg,如症状明显好转则将其余8mg继续推入，可证实为肌无力危象。
2胆碱能危象：常因抗胆碱酯酶药物过量而引起呼吸肌瘫痪。
此时常出现一系列毒蕈碱样反应。
可用腾喜龙静脉注射，先推入2mg,如症状加重则立即停止注入，证明为胆碱能危象。
3反拗危象：对抗胆碱酯酶药物产生耐药，对腾喜龙实验无反应治疗：1立即行气管插管或气管切开，人工呼吸机辅助呼吸2待病情稳定后进一步区分危象类型（1）肌无力危象：加大抗胆碱酯酶药物用量（2）胆碱能危象：立即停用抗胆碱酯酶药物（3）反拗危象：立即停用抗胆碱酯酶药物，并进行输液，待药物在体内完全清除后再改用皮质激素或其他治疗或重新调整抗胆碱酯酶药物用量重症脑出血诊断：1 典型病例发病年龄多在50~70岁，既往常有高血压病史2发病前多有使血压突然升高的诱因，如：情绪激动，用力排便，饱餐，剧烈运动等3突发偏瘫，失语等脑局灶体征4常有不同程度的意识障碍，头痛，呕吐等颅内压升高的症状，甚至出现脑疝5头颅CT影像学检查可发现高密度病灶，且面积较大，大于40ml;脑干出血，小脑出血治疗：1保持安静，防止继续出血2治疗脑水肿，脱水降颅压，常用20%甘露醇250ml静点，每日4~6次。
完整I C U诊疗指南目录1.机械通气 (1)无创机械通气 (4)有创机械通气 (5)2.呼吸衰竭诊疗质控标准及流程 (8)3.成人呼吸窘迫综合征（A R D S）治疗常规 (11)4.ICU成人患者持续使用镇静剂和止痛剂的诊疗质控标准及流程 (12)5.机械通气患者的镇静与止痛流程 (14)6.重症患者的血糖监测与调控 (15)7.急性左心衰竭诊疗质控标准及流程 (17)8.心律失常诊疗质控标准及流程 (19)阵发性室上性心动过速 (19)阵发性室性心动过速 (20)心房纤颤 (21)Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞 (22)控制心律失常药物治疗的注意事项 (23)严重心律失常急救流程 (24)9.心脏骤停诊疗质控标准及流程 (25)10.急性肾功能衰竭诊疗质控标准及流程 (27)11.失血性休克诊疗质控标准及流程 (29)12.弥散性血管内凝血诊疗质控标准及流程 (31)13.癫痫持续状态诊疗流程 (33)14.有机磷农药中毒 (34)15.严重感染质控标准及诊疗流程 (35)16.多器官功能障碍综合征（MODS）质控标准及诊疗流程 (38)17.重症急性胰腺炎诊疗质控标准及流程 (39)18.电解质紊乱 (43)19.气管插管操作常规 (51)20.中心静脉置管术操作常规 (53)21.中心静脉压力监测术 (55)22.有创动脉压力监测术 (57)23.非同步电复律除颤术 (58)24.电击除颤操作流程 (59)25.休克急救程序 (61)26.多发伤复合伤急救流程 (62)27.I C U肠外肠内营养支持流程 (63)附录1．Ramsay镇静评分2．RASS镇静程度评估表3．镇静镇痛常用药物4．胰腺炎Balthazar CT分级评分系统5．MODS评分系统6．危重病APACHEⅡ评分系统表机械通气【适应证】1.有下列导致呼衰的基础病，经针对基础病的积极治疗，仍有进行性低氧，伴有或不伴有二氧化碳储留：1)神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭：重症肌无力、多发性肌炎、格林－巴利综合征等。
ICU诊疗手册循环的管理：动脉压的监测：是外周血管阻力、心排量和有效循环血容量的综合表现。
1．波形提示：①. 脉压差减小：心包填塞；②. 舒张压下降，压差增大：主动脉瓣关闭不全；③. 血压波形随呼吸改变，正压通气时血压下降：血容量不足。
2．引起有创测压误差的因素：①. 测压装置系统中有空气，是最常见的原因；②. 导管内有小栓子或小块组织；③. 导管在血管内移位；④. 换能器位置变化。
3．有创测压管并发症：⑤. 出血；⑥. 感染；⑦. 血栓；⑧. 局部缺血；⑨. 气栓。
4．控制血压的标准：①. 同患者术前血压或略低即可；②. 如果患者术前高血压控制不满意，术后早期血压控制在术前的2/3即可；③. PAB应≥60mmHg，为了保证肾脏灌注；④. 单纯的收缩期高血压，舒张压<80mmHg，原则上不积极处理；⑤. 术后12小时后，胸腔引流减少，血压控制同术前水平即可。
中心静脉压的监测：1. 波形提示：①a波抬高：三尖瓣异常（三尖瓣狭窄、右房黏液瘤、完全性心脏传导阻滞）、右室顺应性降低（肺高压、肺动脉瓣狭窄、右心室衰竭）；②a波消失：房颤；③v波抬高：三尖瓣返流。
2．引起有创测压误差的因素：换能器的位置。
3．中心静脉置管术的适应症：①体外循环的病人；②大手术的病人；③应用血管活性药的病人；④长期静脉高营养的病人。
肺动脉压的监测：①右房压（CVP）；②肺动脉压；③肺毛细血管嵌入压；④心排血量；⑤SVO2；⑥血温。
Swan－Ganz导管应用的适应症：①危重患者术后监护；②心肌梗塞、不稳定心绞痛的发生、心力衰竭；③肺栓塞、呼吸功能衰竭；④严重创伤，灼伤，各种类型休克；⑤感染所致血液动力学状态不稳定。
Swan－Ganz导管应用的并发症：①心内血栓形成；②肺动脉破裂；③肺梗塞；④空气栓塞；⑤心律失常；⑥右束支或完全性心脏传导阻滞；⑦导管打折扭曲；⑧瓣膜损坏。
表1 肺动脉导管所测的血液动力学指标指标来源正常值心排指数CO÷BSA 2.5~4.2L/min.m2每搏输出量CO÷HR 1ml/kg每搏指数（CI÷HR）⨯1000 40~60ml/beat.m2体循环阻力指数[（MA-CVP）÷CO]⨯8÷BSA 700~1600dyn.s/cm2肺循环阻力指数[（PAM-PCWP）÷CO]⨯80÷BSA 20~130dynes.s/cm2左室做功指数（MAP-PCWP）⨯SVI⨯0.0136 45~60g.m/m2右室做功指数(PAM-CVP)⨯SVI⨯0.0136 5~10g.m/m2BSA：体表面积，HR：心率，MAP：平均动脉压，PAM：平均肺动脉压，PCWP：肺毛细血管嵌入压，SVI：每搏输出指数，CI：心排指数。
第一章急危重症抢救程序第一节心肺脑复苏程序发现病人突然意识丧失（或伴惊厥）↓迅速判断是否心脏骤停，(目睹者)↓置病人于硬板床呈仰卧位，触颈动脉搏动消失，↓立即BLS及ALS并举第二节急性呼吸衰竭抢救程序A：急性呼吸衰竭 B：慢性呼吸衰竭急性加重↓↓↓↓↓第三节急性心肌梗塞抢救程序院前紧急处理↓↓↓第四节急性左心衰竭肺水肿抢救程序基本抢救措施↓↓第五节严重心律失常抢救程序↓↓第六节休克抢救程序↓↓↓早期↓↓第八节急性中毒抢救程序维护呼吸与循环功能进一步清除已吸收毒物↓第二章常见急危重症诊疗常规第一节心脏骤停【病史采集】1. 心脏骤停是一种临终前状态，必须强调争分夺秒简要询问有无双眼上翻突然意识丧失、抽搐等心脏骤停的先兆症状；2. 有无急性心肌梗塞、严重心律失常、触电、溺水、麻醉及手术等病史。
【检查】1. 必须尽快在询问病史的同时完成必要的体格检查，包括意识状态、大动脉搏动、呼吸、瞳孔、心音、血压等情况；2. 心电图检查及进行心电监护。
【治疗原则】1. 院前急救（第一期复苏）（1）畅通气道：输氧。
（2）人工呼吸：如无自主呼吸，应立即进行口对口人工呼吸，如牙关紧闭时可改为口对鼻呼吸，立即准备好气管插管，安上人工呼吸机。
（3）胸外心脏按压：患者平卧硬板床，拳击胸骨中点一次，如未复跳应立即进行胸外心脏按压，80～100次/分。
每次按压和放松时间相等。
2. 院内急救措施（第二期复苏）（1）进一步维持有效循环，若胸外心脏按压效果不好必要时可考虑开胸按压。
（2）建立静脉滴注通道：滴注增加心排出量药物及碱性药物：如肾上腺素1mg静注，必要时每隔5～10分钟重复一次；多巴胺每分钟2～10微克/kg静滴；阿拉明每分钟静滴0.4mg；5%碳酸氢钠100ml静滴。
（3）心电图监测和心律失常的治疗，心律失常的治疗包括药物和电技术两方面：1）电击除颤：心室纤颤可用非同步电击除颤，所需能量为200～360焦耳。
2）药物治疗：治疗快速性心律失常可选用利多卡因、普鲁卡因硫胺、溴苄胺等；若由于洋地黄中中毒引起的室性心律失常可选用苯妥英钠静注。
ICU诊疗常规糖尿病酮症酸中毒酮症酸中毒为糖尿病儿童的急性并发症之一，病情严重者危及生命。
其通常发生于血糖控制不佳的患者。
一、临床要点1.起病急，常在劳累、感染、不规则应用胰岛素、及机体应激等因素情况下发病。
临床以失水、消化道和中枢神经系统表现较为突出，如食欲减退，恶心呕吐，腹痛（无固定压痛点），皮肤弹性差，呼吸深长，严重者意识障碍或昏迷。
2.实验室检查(1)尿糖强阳性。
(2)尿酮体强阳性。
(3)血糖常>28.Ommol/L。
(4)血酮体>10mmol/L。
(5)血气分析，pH常低于7.20，HCO3－<15mmol/L。
二、治疗1.纠正脱水及酸中毒(1)脱水程度多为体液5%~10%，制定输液计划，一般第1小时按20ml/kg等张盐水快速输入。
第2~3小时根据血钠浓度选用等张或半张盐水，按10ml/kg液量输入。
12小时内补充累积丢失的1/2。
以后24时内按60~80ml/kg补充继续丢失和生理需要。
(2)见尿补钾，2~3mmol/kg一般用10%氯化钠溶液加入输入液体中。
浓度不能超过40mmol/L。
(3)碱性溶液补充需慎重，一般用 1.4%碳酸氢钠，先用半量。
以后根据情况使用，当血气分析pH>7.20时可停用。
2.小剂量胰岛素静脉滴注治疗酮症酸中毒，按每小时0.1u/kg，持续匀速滴入，当血糖<17mmol/L时，患儿能进食可终止滴入，终止前15~20分钟皮下注射胰岛素(RI)025~05u/kg。
若血糖<17mmol/L，仍不能进食，输液应换为加胰岛素的5%葡萄糖液(1u胰岛素中和4~6g 糖)。
直到能进食停止。
3.控制感染根据病原选用强有力抗生素。
4.防治脑水肿、休克及多脏器功能衰竭。
小儿颅内出血小儿颅内出血是儿科神经系统的常见急症之一，病重者可致死或致残。
小儿颅内出血的病因与成年科不同，幼婴中以维生素K缺乏性颅内出血较多，年长儿则以脑血管畸形，颅外伤，血液病等为主。
完整ICU诊疗指南目录1.机械通气 (1)无创机械通气 (4)有创机械通气 (5)2.呼吸衰竭诊疗质控标准及流程 (8)3.成人呼吸窘迫综合征（ARDS）治疗常规 (11)4.ICU成人患者持续使用镇静剂和止痛剂的诊疗质控标准及流程(12)5.机械通气患者的镇静与止痛流程 (14)6.重症患者的血糖监测与调控 (15)7.急性左心衰竭诊疗质控标准及流程 (17)8.心律失常诊疗质控标准及流程 (19)阵发性室上性心动过速 (19)阵发性室性心动过速 (20)心房纤颤 (21)Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞 (22)控制心律失常药物治疗的注意事项 (23)严重心律失常急救流程 (24)9.心脏骤停诊疗质控标准及流程 (25)10.急性肾功能衰竭诊疗质控标准及流程 (27)11.失血性休克诊疗质控标准及流程 (29)12.弥散性血管内凝血诊疗质控标准及流程 (31)13.癫痫持续状态诊疗流程 (33)14.有机磷农药中毒 (34)15.严重感染质控标准及诊疗流程 (35)16.多器官功能障碍综合征（MODS）质控标准及诊疗流程 (38)17.重症急性胰腺炎诊疗质控标准及流程 (39)18.电解质紊乱 (43)19.气管插管操作常规 (51)20.中心静脉置管术操作常规 (53)21.中心静脉压力监测术 (55)22.有创动脉压力监测术 (57)23.非同步电复律除颤术 (58)24.电击除颤操作流程 (59)25.休克急救程序 (61)26.多发伤复合伤急救流程 (62)27.ICU肠外肠内营养支持流程 (63)附录1．Ramsay镇静评分2．RASS镇静程度评估表3．镇静镇痛常用药物4．胰腺炎Balthazar CT分级评分系统5．MODS评分系统6．危重病APACHEⅡ评分系统表机械通气【适应证】1.有下列导致呼衰的基础病，经针对基础病的积极治疗，仍有进行性低氧，伴有或不伴有二氧化碳储留：1)神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭：重症肌无力、多发性肌炎、格林－巴利综合征等。
目录1.机械通气 (1)无创机械通气 (4)有创机械通气 (5)2.呼吸衰竭诊疗质控标准及流程 (8)3.成人呼吸窘迫综合征（ARDS）治疗常规 (11)4.ICU成人患者持续使用镇静剂和止痛剂的诊疗质控标准及流程 (12)5.机械通气患者的镇静与止痛流程 (14)6.重症患者的血糖监测与调控 (15)7.急性左心衰竭诊疗质控标准及流程 (17)8.心律失常诊疗质控标准及流程 (19)阵发性室上性心动过速 (19)阵发性室性心动过速 (20)心房纤颤 (21)Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞 (22)控制心律失常药物治疗的注意事项 (23)严重心律失常急救流程 (24)9.心脏骤停诊疗质控标准及流程 (25)10.急性肾功能衰竭诊疗质控标准及流程 (27)11.失血性休克诊疗质控标准及流程 (29)12.弥散性血管内凝血诊疗质控标准及流程 (31)13.癫痫持续状态诊疗流程 (33)14.有机磷农药中毒 (34)15.严重感染质控标准及诊疗流程 (35)16.多器官功能障碍综合征（MODS）质控标准及诊疗流程 (38)17.重症急性胰腺炎诊疗质控标准及流程 (39)18.电解质紊乱 (43)19.气管插管操作常规 (51)20.中心静脉置管术操作常规 (53)21.中心静脉压力监测术 (55)22.有创动脉压力监测术 (57)23.非同步电复律除颤术 (58)24.电击除颤操作流程 (59)25.休克急救程序 (61)26.多发伤复合伤急救流程 (62)27.ICU肠外肠内营养支持流程 (63)附录1．Ramsay镇静评分2．RASS镇静程度评估表3．镇静镇痛常用药物4．胰腺炎Balthazar CT分级评分系统5．MODS评分系统6．危重病APACHEⅡ评分系统表机械通气【适应证】1.有下列导致呼衰的基础病，经针对基础病的积极治疗，仍有进行性低氧，伴有或不伴有二氧化碳储留：1)神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭：重症肌无力、多发性肌炎、格林－巴利综合征等。
重症医学科诊疗常规目录心肺复 (1)休克 (6)第一节休克总论 (6)第二节低血容量休克诊疗常规 (10)第三节心源性休克诊疗常规 (12)第四节感染性休克诊疗常规 (13)急性呼吸窘迫综合征ARDS (16)AECOPD及重症哮喘诊疗常规 (18)第一节COPD急性发作诊治常规 (18)第二节重症哮喘的诊疗常规 (20)多发伤、复合伤急诊诊疗常规 (22)急性肾衰竭 (30)慢性肾衰竭 (33)急性心力衰竭 (34)慢性心力衰竭 (40)重型颅脑损伤 (44)脑梗死 (50)急性中毒 (57)安眠药中毒 (58)有机磷农药中毒 (59)急性酒精中毒 (60)急性动物性中毒 (60)心肺复心肺复（cardiac pulmonary resuscitation, CPR)是指针对心跳、呼吸骤停采取的抢救措施，现代CPR的基本框架形成的标志是确立CPR的四大基本技术，即口对口人工呼吸、胸外心脏按压、体表电除颤和肾上腺素等药物的应用。
经过不断发展，CPR技术日益完善。
欧美等国家多次召集全国性CPR专题会议，颁布和多次修订各自的心肺复标准或指南。
国际复联络委员会(International Liaison Committee on Resuscitation, ILCOR)于2000 年颁布第一部国际性复指南，此后，ILCOR召开一系列会议，总结近年来复医学领域的研究成果和进行科学的证据评估，就复指南的修订达成国际性协调意见，2010年，ILCOR 和美国心脏病学会（AHA)先后发表了最新的《心肺复与心血管急救指南》。
我科CPR抢救常规主要依据最新指南制订。
除心脏本身的病变外，缺氧、休克、严重水电酸碱平衡紊乱、中毒和呼吸系统疾病等均可导致心搏骤停。
心搏骤停常见的心电图类型包括心室颤动（VF)、无脉搏性室性心动过速(VT)、心室停搏和无脉搏电活动(pulseless electrical activity，PEA)等几种，依据是否需要进行电击除颤及电击是否能够有效恢复灌注性心律，又分为可电击性心律和非可电击性心律两类&可电击性心律包括VF和无脉搏VT,发病率最高，抢救成功率也最高。
目录1. 机械通气 (1)无创机械通气 (4)有创机械通气 (5)2. 呼吸衰竭诊疗质控标准及流程 (8)3. 成人呼吸窘迫综合征（ARDS）治疗常规 (11)4. ICU成人患者持续使用镇静剂和止痛剂的诊疗质控标准及流程 (12)5. 机械通气患者的镇静与止痛流程 (14)6. 重症患者的血糖监测与调控 (15)7. 急性左心衰竭诊疗质控标准及流程 (17)8. 心律失常诊疗质控标准及流程 (19)阵发性室上性心动过速 (19)阵发性室性心动过速 (20)心房纤颤 (21)Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞 (22)控制心律失常药物治疗的注意事项 (23)严重心律失常急救流程 (24)9. 心脏骤停诊疗质控标准及流程 (25)10. 急性肾功能衰竭诊疗质控标准及流程 (27)11. 失血性休克诊疗质控标准及流程 (29)12. 弥散性血管内凝血诊疗质控标准及流程 (31)13. 癫痫持续状态诊疗流程 (33)14. 有机磷农药中毒 (34)15. 严重感染质控标准及诊疗流程 (35)16. 多器官功能障碍综合征（MODS）质控标准及诊疗流程 (38)17. 重症急性胰腺炎诊疗质控标准及流程 (39)18. 电解质紊乱 (43)19. 气管插管操作常规 (51)20. 中心静脉置管术操作常规 (53)21. 中心静脉压力监测术 (55)22. 有创动脉压力监测术 (57)23. 非同步电复律除颤术 (58)24. 电击除颤操作流程 (59)25. 休克急救程序 (61)26. 多发伤复合伤急救流程 (62)27. ICU肠外肠内营养支持流程 (63)附录1．Ramsay镇静评分2．RASS镇静程度评估表3．镇静镇痛常用药物4．胰腺炎Balthazar CT分级评分系统5．MODS评分系统6．危重病APACHEⅡ评分系统表机械通气【适应证】1. 有下列导致呼衰的基础病，经针对基础病的积极治疗，仍有进行性低氧，伴有或不伴有二氧化碳储留：1) 神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭：重症肌无力、多发性肌炎、格林－巴利综合征等。
2) 镇静剂过量等导致呼吸中枢抑制而引起的呼吸衰竭。
3) 心肌梗塞或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭。
4) ARDS或其它原因肺水肿及肺炎、支气管哮喘等引起的呼吸衰竭。
5) COPD患者慢性呼吸衰竭急性恶化。
2. 以下生理指标可作为参考，但任何一项指标都不是绝对的，应结合临床及动态观察。
1) 呼吸频率＞35/min 或＜5/min；2) 肺活量＜10～15ml/kg；3) 潮气量＜3ml/kg；4) P(A-a)O2＞6.67kPa (FiO2＝0.21)；5) P(A-a) O2＞40kPa (FiO2＝1.0)；6)7) 最大吸气压力＜25mmH2O；8) PaCO2＞6.67kPa（COPD除外）；PaO2（FiO2＞0.5）＜8.0kPa9) 生理无效腔/潮气量（VD/ VT）＞50%～60％；10) 肺内分流（Qｓ/Qt）＞15％。
3. 预防目的机械通气治疗：开胸术后或败血症、休克、严重外伤，估计短时间内可能出现呼吸衰竭者。
【禁忌证】1. 气胸、血气胸及纵隔气肿未行胸腔引流者。
2. 严重肺出血为相对禁忌证。
3. 肺大泡、低血管量休克未纠正者一般不宜应用机械通气。
【呼吸机与患者的连接】1. 面罩：适用于神志清醒，能合作，辅助呼吸间断使用。
2. 气管插管：严重呼衰，通过面罩不能有效地进行机械通气的病人，经口或鼻插入。
3. 气管切开：入置气管套管，可作长期机械通气治疗。
【参数调节一般原则】1. 吸入氧浓度（FiO2）：通气之初可吸纯氧，三十分钟后根据血气分析，减至0.55 以下，使PaO2维持在 8.0kPa以上，SaO2不低于90％。
若0.55的FiO2不能维持SaO2＞90%，可考虑加用呼气末正压（PEEP）。
2. 呼吸频率：8～20/min。
3. 潮气量：6～12ml/kg体重。
4. 分钟通气量：6～10L/min。
5. 气道内峰值压力：12～20cmH2O，以不超过30cmH2O为宜。
6. 呼吸比：1∶1.5～2，COPD可调至：1∶2～3。
7. 湿化：8. 气体温度：32～34℃9. 射流雾化液量：10～20ml/h。
【各类通气方式及意义】1. 持续指令通气（ CMV：Continuous Mandatory Ventilation）它又分为控制和辅助/控制二种方式：辅助/控制通气模式目前临床上最常用，它既可提供与自主呼吸基本同步的通气，也能保证通气量。
2. 呼气终末正压通气（PEEP）：适用于ARDS、左心衰竭、肺水肿等病人可与IMV，SIMV等同用。
3. 同步间歇指令通气（SIMV）：用于撤离通气机前的准备。
4. 压力支持通气（PSV）：用于清醒，有自主呼吸病人，可单独或与SIMV合用，作为撤机前的准备。
【上机前准备】1. 呼吸道分泌物吸引。
2. 检查呼吸机管道连接。
3. 核准呼吸机参数。
4. 测定送气潮气量。
【撤机的指征及步骤】撤机指征：1. 引起呼吸衰竭的基础病得到控制。
2. 无明显的酸碱失衡和电解质紊乱。
3. 各主要脏器功能（心、肝、肾、胃肠等）稳定。
4. 最大吸气压力＞1.96kPa。
5. 潮气量＞5ml/kg。
6. 静态每分通气量＜10L/min。
7. 最大每分通气量大于静息时二倍。
8. 呼吸频率＜25/min。
9. 吸入氧浓度（FiO2）＜0.4，PaO2＞8.0kPa。
10. 气促指数（呼吸频率/潮气量）＜105。
撤机步骤：主要视病人的情况以及基础疾病和是否达到撤机指征而定，通常采用以下方法：1. 用SIMV模式：逐渐减少指令通气的次数，一般减至4～6次时，其血气分析达到脱机指标即可。
2. 间歇停机法：开始以停机15′～30′试验。
然后根据动脉血气指标及临床情况（呼吸及心率等），逐渐延长脱机时间。
先从白天开始半小时，1小时，2小时，3小时，12小时，这样渐延长脱机时间，以至全天脱机。
3. 用PSV方式：逐渐降低PS水平，当PS降至0.5～0.8kPa时，能持续应用4～8小时而氧合正常，即可认为具备完全自主呼吸的能力。
【人工通气常见的并发症及对策】1. 气管插管、套管产生的并发症：1) 误入一侧支气管：把插管往外移，末端距隆突上2～3cm处，牢固固定。
2) 导管或套管粘液栓堵塞：定时吸痰、气道湿化。
3) 气管粘膜坏死出血：用低压气囊。
4) 导管脱出或自行拔管：即时重插管，适当应用镇静剂。
5) 气囊漏气：如压力不够，可往气囊再少量注气，如气囊破损，即更换插管。
2. 呼吸机故障引起的并发症：1) 电源未开启或脱落。
2) 回路内漏气：检查、接牢各接头或管道。
3) 管道接错：即行更改。
4) 吸入气湿化不当：调整湿化器温度，注意湿化器内水量。
3. 患者的并发症：1) 通气不足：增加预置通气量。
2) 通气过度：减少预置通气量。
3) 低血压：适当补充血容量及血管活性药物，选择最佳PEEP，降低通气量或吸呼比值。
4) 气压伤：调整气道内压，出现气胸应即行引流。
5) 呼吸道感染：加强无菌操作和消毒隔离，每天更换通气机管道，抗生素治疗，加强排痰，避免食物反流。
6) 肺不张：体位排痰、拍背，必要时纤支镜吸引和冲冼。
7) 氧中毒：FiO2 应维持在0.55以下。
8) 自主呼吸与通气机不同步：短期增加通气量，改变通气方式，酌情应用镇静剂。
9) 消化道出血：应用H2受体阻断剂或洛赛克。
【床旁呼吸功能的监测】1. 意识状态及基本生命体征；2. 皮肤粘膜;3. 胸、腹活动度；4. 听诊：双肺呼吸音是否对称，有否异常呼吸音；5. 潮气量及肺活量；6. 气道内压；7. 死腔与潮气量之比（VD/VT）。
8. 血气分析；9. (A－a)DO2；10. 呼气末CO2分压；11. 胸肺顺应性。
无创机械通气术无创性正压通气（NPPV）是指无需建立人工气道的正压通气，常通过鼻、面罩等方法连接病人。
【适应证】严重的呼吸困难。
辅助呼吸肌的动用，而常规氧疗方法（鼻导管和面罩）不能维持满意氧合或氧合障碍有恶化趋势时。
必须具备的基本条件患者意识状态清晰。
咳痰能力可。
自主呼吸能力存。
血流动力学业状况稳定。
能很好配合的患者。
【禁忌证】1．意识障碍。
2．呼吸微弱或停止。
3．无力排痰。
4．严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等）。
5．未经引流的气胸或纵隔气肿。
6．严重腹胀。
7．上气道或颌面部损伤、术后、畸形。
8．不能配合NPPV或面罩不适等。
【连接方式】应准备不同大小型号的鼻罩以供不同患者使用。
鼻罩和口鼻面罩都能成功地用于急性呼吸衰竭的患者，在应用NPPV的初始阶段，口鼻面罩应首先考虑应用；患者病情改善24小时后，若还需较长时间应用NPPV则可更换为鼻罩。
【通气模式与参数调节】持续气道正压（CPAP）和双水平正压通气（BiPAP）是常用的两种通气模式，以后者最为常用。
BiPAP有两种工作方式：自主呼吸通气模式（S模式，相当于PSV+PEEP）和后备控制通气模式（T模式，相当于PCV+PEEP）。
因此BiPAP的参数设置包括吸气压（IPAP）、呼气压（EPAP）及后备控制通气频率。
当自主呼吸间隔时间低于设定值（由后备频率决定）时，即处于S模式；自主呼吸间隔时间超过设定值时，即由S模式转向T模式，即启动时间切换的背景通气PCV。
如果存在高碳酸血症或呼吸困难不缓解可考虑换用BiPAP。
