医疗安全不良事件分析报告书
- 格式:doc
- 大小:885.68 KB
- 文档页数:12
医疗安全不良事件报告医疗安全(不良)事件报告序号报告时间科室临床诊断发生场所事件经过类别等级不良后果导致事件原因处理与分析 1 2010.01.03 儿科感染性腹泻住院部患儿未遵医嘱禁食,造成腹胀基础护理 ? 无未遵医嘱禁食腹部按摩热敷 2 2010.02.05 儿科支气管肺炎住院部输液过程中出现高热、寒战、心悸其它无药物或处置过程停止输液 3 2010.02.10 外四右嵌顿疝住院部患者嵌顿疝12小时,已有腹膜炎,不同其它无患者缺乏医学知解释后及时手术意手术识4 2010.02.15 功能科腹痛待查医技部门在操作过程中,冷光源灯光损坏其它无冷光源灯光损坏及时更换 5 2010.02.22 超声室阴道流血医技部门宫内残留仅诊断子宫内膜增厚医技判定错误无业务不够精、检加强学习,熟练掌握方法查不够细忙中出错,窗口工作认真、认真核对 6 2010.03.01 内二科慢阻肺住院部手写处方发放错误,造成纠纷医嘱错误 ? 发生纠纷科室未核对标本可能被误为强调病理标本交接制度,杜7 2010.03.05 病理科食管癌医技部门手术标本丢失,未能给患者做出一个准标本丢失 ? 无垃圾处理,也可绝再次发生确的术后病理诊断能患者家属自己拿走, 8 2010.03.07 外四上消化道穿孔住院部患者全腹腹膜炎17小时,不同意手术其它无家属不同意手手术后,病情稳定术,缺乏医学知识9 2010.03.08 儿科急性支气管肺炎住院部未明确告知使用套管,而让患者先签字知情告知无忙碌,使用套管及时发现,及时告知了未告知 10 2010.03.25 功能科腹痛待查医技部门胃镜检查前,口服利多卡因后出现胸闷、其它无患者本身神经、嘱其平卧休息几分钟后不气短现象精神症状较重适症状消失 11 2010.03.28 病理科胃溃疡医技部门标本取材时,小块活检组织丢失一块(共标本丢失无取材操作时动作取材时严格按技术操作规3块) 不细,随意大意程执行,工作中耐心细心 12 2010.04.03 外二科脑出血住院部未按规定时间执行医嘱方法、技术错无值班护士告知实发现未执行的药物及时给误事件习生去执行,护予输注士生未按时执行 13 2010.04.08 儿科小儿肺炎住院部静脉点滴出现渗漏导管操作无患儿过度活动,局部热敷,肿胀消退护理人员未及时发现,导致渗漏肿胀 14 2010.04.08 功能科心悸原因待查医技部门患者行心电图检查,常规导联连接后出其它无连接导联出现恐讲解心电图相半知识,为无现心跳加快惧心理痛无损伤检查,消除恐惧心理15 2010.04.20 超声室早孕医技部门宫外孕早期,实际宫内囊状结构是假囊医技判定错误无腹部探头容易误应与妇科联系,必要时做腔诊,本身存在早内检查孕诊断现象 16 2010.05.05 病理科甲状腺瘤,子宫肌医技部门两个患者的腊块混淆。
医疗安全不良事件分析报告【推荐】4 2013年XX市人民医院医疗安全(不良)事件上半年总结分析报告 (1)2013年第一季度医疗安全不良事件上报情况分析 ......................................................................4 2013年三季度医疗安全(不良)事件总结 ..................................................................... ............. 7 康复科医疗安全不良事件培训总结 ..................................................................... ........................ 11 医疗安全(不良)事件总结分析会议记录 ..................................................................... ............ 13 耳鼻喉科2013年医疗安全不良事件总结 ..................................................................... .. (15)2013年XX市人民医院医疗安全(不良)事件上半年总结分析报告一、总体情况1.2013年上半年共报告医疗安全(不良)事件90例,主要以III、IV级为主,未有造成严重不良后果事件。
其中1月16例,2月15例,3月15例,4月13例,5月15例,6月16例。
事件月度分布如下图。
2. 事件科室分布如下图,主要以内科、急诊科、外科、后勤部门为主;其中事件发生主要分布在行政/后勤部门(24例)、内3科(12例)、ICU(9例)、内1科(7例)、外4科(6例)、急诊科(6例)、内2科(5例)、外3科(4例)、外2科(4例)、妇产科(4例)、门诊科(3例)、儿科(2例)、手术室(2例)、外1科(1例)、检验科(1例)。
医疗不良事件分析总结(3篇对策)不良事件分为很多种,基本分为:药品不良事件和医疗器械不良事件。
以下是关于医疗不良事件分析总结,供大家参考!医疗不良事件分析总结(范文一)一、原因探讨医疗安全责任意识差,知与行不能统一:近年来,尽管各级医院都制定了一系列有关医疗质量安全方面的规章制度,在医院的各个岗位都有章可循,但实际却是好多问题出现在有章不循方面,尤其是有关医疗安全的核心制度长期被忽视,在制度面前有的简单应付,有的视而不见,有的马虎从事,不执行制度,不把患者当回事,进而出现安全事故。
医疗安全管理不到位,惩罚措施失之于宽:在医院管理层对医疗安全管理失之于宽,出现了面对差错事故处理不够及时,惩罚也不够严格,堵塞漏洞的措施落实较差等问题。
使一些明显的医疗安全责任问题得不到及时惩戒,追查问责的制度不够明确,对当事者没有较强的威慑力,体现不出管理手段的严肃性和权威性,致使个别素质较差的人员将规章制度视为儿戏,经常出现医疗差错。
业务能力不足,对可能出现的安全隐患认识不够,防范不力:医学是一个复杂多变的科学,未知领域很多,许多新理论、新疗法、新术式瞬息万变,如果不及时更新知识,更新理论,不能对疾病有一个全方位的掌握,就会对可能出现的不良事件认识不够,进而防范预案不到位,导致安全事件。
医院整体利益与科室局部利益不够协调统一:医疗过程是复杂的“系统工程”,常涉及众多的环节,需要多专业、多种类、多人员的严密合作,有的科室缺乏对医院整体工作负责的态度,只强调本科的利益,不管不顾整体工作的连续性和衔接性,在收住院、做检查、会诊、转科等方面不注意协调配合,延误抢救治疗工作,发生安全事件。
不能正确对待出现的医疗纠纷,科室间遇事相互拆台:个别科室或医生平时工作责任心差,出事时只找客观原因,没有一个严谨的作风和认识问题的态度,对同事工作失误不及时提醒,在看热闹的同时,喜欢对家属说点“小话”或无中生有故作神秘,对正常诊疗行为说三道四,科室间不是相互补台,而是相互拆台,有意挑起事端,造成安全事故。
医疗安全(不良)事件报告登记本科室:年份:*************医院使用说明一、本手册内容作为科室医疗安全(不良)事件报告工作的考核依据,必须按时如实填写。
二、记录本由科室指定专人填写,注意保管,人员变更时及时移交。
三、记录本按年度编制,每年一册,已填写的记录本由科室妥善保存备查,保存期限3年。
四、科室发现医疗安全(不良)事件,根据事件性质上报相关行政职能部门,同时做好医疗安全(不良)事件登记工作,并积极进行自查整改,年终进行总结。
五、相关行政职能部门对科室上报的医疗安全(不良)事件进行反馈,根据附表1记录医疗安全(不良)事件处理的内容,一式两份,一份科室存档,一份主管部门存档。
六、根据医疗(安全)不良事件所属类别不同,划为7类:A、诊疗问题:包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。
B、不良药物治疗:包括错用药、多用药、漏用药、输液反应、输血反应、药品不良(事件)等。
C、意外事件:包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。
D、辅助检查问题:包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等E、手术相关问题:如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。
F、医患沟通:包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。
G、其他非上列导致医疗不良后果的事件。
七、不同类型报告接收报告部门(1)医疗不良事件上报医务科(其中门诊发生的医疗不良事件上报门诊部)(2)感染相关不良事件上报院感科(3)药品不良反应(事件)上报药剂科(4)器械不良事件上报供应科(5)设施不良事件上报总务科(6)服务行风不良事件上报监察处(7)环境、保卫安全不良事件上报保卫科目录一、医疗安全(不良)事件报告制度 (1)二、药品不良反应报告制度 (3)三、医疗器械不良事件报告制度 (5)四、医疗安全(不良)事件报告处置流程 (7)五、药品不良反应报告处置流程 (8)六、可疑医疗器械不良事件报告流程 (9)七、科室医疗安全(不良)事件登记表 (10)八、科室医疗安全(不良)事件个案分析整改记录 (17)九、医疗安全(不良)事件年度分析总结 (18)十、附表 (19)1、医疗安全(不良)事件报告表 (19)2、药品不良反应/事件报告表 (20)3.可疑医疗器械不良事件报告表 (22)4、医疗安全(不良)事件处理反馈表 (26)医疗安全(不良)事件报告制度一、医疗安全(不良)事件的定义及范围医疗安全(不良)事件是指在临床诊疗活动中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
医疗不良事件整改报告范文一、事件概述本次医疗不良事件为X医院肝胆外科一例手术不合格引发的并发症,导致患者术后出现严重感染现象。
根据患者的临床病历和相关检查报告,我们对事件进行了全面调查,并根据调查结果制定了整改方案。
本报告将着重介绍事件发生的原因、对医院影响以及整改措施等内容。
二、事件调查针对本次医疗不良事件,我们成立了由专家组成的调查组,对事件发生的原因进行了详细调查。
通过对手术记录、护理记录以及手术室内外的环境进行了全面的勘查,我们发现以下问题:1. 资源不足:手术室设备老旧,缺乏先进的消毒设备和器械,无法满足手术需求;手术室缺乏足够的人员进行术前准备和术中操作。
2. 人员素质不高:手术室工作人员的专业素质不够,缺乏对手术环境和器械的规范化操作意识;护理人员对患者术后护理不够细致,导致伤口感染等并发症的发生。
3. 沟通不畅:手术室医护人员之间缺乏有效的沟通与协作,导致术中操作不够顺畅,影响手术效果。
4. 管理不善:手术室管理混乱,缺乏有效的制度和流程,无法保证手术的质量和安全。
医院对手术室的管理不够重视,未能给予足够的支持。
根据调查结果,我们认为本事件主要由于医院整体管理不善,导致手术室的资源不足和人员素质不高,从而引发了本次医疗不良事件。
三、对医院影响本次医疗不良事件对医院造成了严重的负面影响,主要包括以下几个方面:1. 声誉受损:本次事件严重损害了医院的声誉和形象,让公众对我院的医疗水平产生了严重的怀疑。
2. 患者安全问题凸显:由于医疗不良事件的发生,患者对医院的安全性和可靠性产生了怀疑,使得其他潜在患者对我院的信任度下降。
3. 法律纠纷风险:患者及家属可能对医院提起诉讼,要求赔偿医疗费用以及精神损失等。
四、整改措施针对本次医疗不良事件,我们制定了以下整改措施:1. 资源改善:医院将加大对手术室的投入,更新手术设备和器械,确保手术所需的资源充足。
2. 人员培训:加强对手术室工作人员的培训和考核,提高其专业素质和规范化操作意识;加强护理人员的培训,确保术后护理的规范化和细致化。
医疗安全不良事件分析报告医疗安全不良事件分析报告医疗安全是医疗领域中十分重要的问题,近年来,人们对医疗安全问题的关注度也越来越高。
不良事件的发生给患者健康带来了很大的危害和损失,也让医疗工作者不得不反思其医疗行为是否规范合理。
医疗安全不良事件分析报告是医院质量管理部门的一个重要工作,通过分析不良事件的发生原因和过程,为医院提供针对性的改进方案,减少不良事件的发生,提升医院的服务质量和医疗安全水平。
本文就医疗安全不良事件的分析报告进行详细介绍。
一、不良事件的定义不良事件是指医疗服务过程中未达到预期目标或导致患者损害的事件,包括疾病的误诊、治疗的过程中发生的失误和意外。
常见的不良事件包括医源性感染、手术事故、药物过敏、器械损坏等。
二、不良事件的分类1.病例管理类不良事件:包括诊断误差、手术事故、药物不良反应等。
2.感染管理类不良事件:包括医院感染、医源性感染等。
3.设施管理类不良事件:包括设备故障、缺乏康复设施等。
4.医疗质量管理类不良事件:包括职业行为不当、医院管理不严格等。
三、不良事件的分析报告不良事件的分析报告有利于医护人员理解事故的原因、处理方法和如何规避类似问题,从而提高医院的服务质量和医疗安全水平。
不良事件分析报告通常包括以下内容:1.事件描述首先要准确描述不良事件的过程、人员、时间和地点,包括患者基本情况、医院流程、治疗方案及医护人员操作等,为后续分析提供准确的事实依据。
2.原因分析通过深入调查和整理分析不良事件和报告,确定事件发生的原因,主要包括患者自身因素、医生因素、护士因素、医疗机构因素等。
3.风险评估针对不良事件发生的潜在风险进行分析评估,确定标准化流程和调整人员操作方式等,以防止类似事件再次发生。
4.解决方案针对不良事件发生的原因和潜在风险制定解决方案,包括完善标准操作流程、完善医护人员培训、加强器材设备管理、引导患者合理医疗行为等。
5.措施执行分析报告完成后,应对不良事件配套的解决方案进行跟踪、检查和评估,确保相关解决方案得到落实,在医疗服务过程中能够得到应用。
2016年度医疗(安全)不良事件分析报告XXXXXX人民医院质控科随着人们法律观念和维权意识日益增强,对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。
为进一步加强医疗安全管理,促进医疗质量的持续改进,保障医疗安全,进一步明确以“病人安全”为导向,自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来,各科室严格监控和管理,按规定及时、主动上报,2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例,未发生重大安全事件。
现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析,以利于消除安全隐患,防医疗事故及纠纷,不断提高医疗质量。
一、2016年度不良事件数据汇总1.1-12月上报例数:图12. 医疗安全不良事件科室分布:图23. 不良事件分类:4.2016年与2015年不良事件对比,见图4图4 2016年与2015年各类不良事件对比4. 各类不良事件1-12月趋势,见图5图5—2016年1-12月趋势图5. 不良事件发生场所,见图6二、2016年各类不良事件汇总分析(一)医疗安全不良事件1.医疗不良事件分类:图7—-医疗不良事件分类柏拉图2. 医疗不良事件分级:3. 医疗安全不良事件小结:医疗安全不良事件中,由医生上报7例,护士上报19例。
绝大多数属于Ⅳ级事件,占73%,主要是医嘱事件,Ⅲ级事件占27%,主要有医疗处置事件、用药错误等。
医嘱事件16例,其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3例;医疗处置事件4例,包括胸腔闭式引流操作2例,导尿操作2例;用药错误2例,包括用法错误、提前用药各1例;跌倒事件2例,均为脑血管疾病患者夜间坠床;意外事件1例,为住院处录入身份信息错误;输液反应1例。
(二)护理安全不良事件1.护理不良事件分类:2. 护理不良事件分级3. 2016年与2015年护理不良事件对比,见图11图11—2016年与2015年护理不良事件对比4. 护理不良事件小结:从图9、图11中看出:用药错误共发生27例,比2015年增加8例,增长率42 %;坠床/跌倒事件23例,比2015年增加11例,增长率91 %;管路事件13例,比2015年减少9例,降低40%;意外事件15例,包括:床档致皮肤挫裂伤、皮肤烫伤、手术物品不齐全、服药伤害、患者走失等;操作处置事件12例,包括静脉输液操作4例、导尿操作2例、输液泵操作不当2例、肾透析操作2例;标本采集事件9例,包括用错试管、血标本溶血、试管错误、血标本送检延误等。
通过综合评定,117例医疗护理安全不良事件分级情况,见图10 Ⅳ级事件:25例,分别为医嘱事件、意外事件、护理操作处置事件等,占21%Ⅲ级事件:87例,分别用药错误、管路事件、跌倒事件、标本采集事件、非预期压疮等,占75%,是2017年进行质量控制的重点。
Ⅱ级事件:5例,为跌倒致口唇清创缝合、跌倒致眼部裂伤、跌倒致牙冠横折口唇缝合、跌倒致手掌挫裂伤、口服药自伤抢救各1例,占4%。
其中1例病人自服过量抗抑郁症药,入急诊科洗胃、抢救6天,好转出院。
(三)药品不良反应及不良事件本年度共上报药品反应149例,占全院不良事件的48%。
包括54种药物,其中以抗生素居多,分别是氧氟沙星10例,表现为恶心呕吐、上腹部不适、注射部位瘙痒;美洛西林舒巴坦8例,头孢曲松8例,表现为全身皮肤瘙痒、散在丘疹、红肿、胸闷憋喘;阿奇霉素8例,主要表现为腹痛、恶心、呕吐、小儿哭闹;前列地尔7例,表现为输液部位发红、疼痛、恶心呕吐等;硝酸异山梨酯16例,表现为头疼、头胀不适;吡拉西坦7例,表现为注射部位疼痛、头晕、恶心、心慌、皮肤瘙痒等;红花注射液5例,表现为胸闷、气促、上腹部不适;盐酸溴己新4例,表现为皮肤瘙痒、皮疹、腹痛、小儿哭闹。
其它药物有硫辛酸、血塞通、二丁环磷腺苷钙、脑蛋白水解物、脂溶性维生素、泮托拉唑、地塞米松等,口服药有硝苯地平、坎地沙坦、氟桂利嗪、通心络等,均为一般药物反应。
新的药品不良反应有5例,包括:静脉注射还原型谷胱甘肽致鼻塞、流涕、胸闷等过敏症状1例;注射兰索拉唑致高热、憋喘1例;口服通心络胶囊致上腹部撑胀2例;口服坎地沙坦致面部肿胀、皮疹1例。
严重药品不良反应2例,包括注射液甘露聚糖肽致呼吸急促、憋喘、恶心呕吐、呼吸衰竭、心脏骤停,过敏性休克1例;静脉注射17种氨基酸致心慌、胸闷、憋喘,过敏反应1例。
另有药品不良事件3例,包括中药房、西药房各发错药1例,护士发现后及时改正。
发生1例液体加入帕瑞西布药后,出现絮状物的事件,药剂科立即与医药公司取得联系,生产厂家派人来科室了解情况后反馈,分析原因由于药物性质不稳定引起,建议帕瑞西布溶于0.9%氯化钠溶液使用,在使用前后充分冲洗静脉通路。
(四)医疗器械设备不良事件本年度共上报20例,其中三类14例,包括一次性输液器调节夹关闭不紧、输液器漏液4例、静脉留置针针芯不能分离2例、输液泵在输液暂停时未报警2例、一体性鼻氧管漏气2例、避光输液器管道有飞虫1例、一次性注射器有头发1例;二类6例,包括动脉接入止血器过敏2例、一次性引流袋接头处漏液2例、无菌阴道扩器关节处断裂1例、氧气湿化瓶连接不牢固1例。
对医疗器械设备存在的质量问题,均已通知供货商,更换新产品,并从国家药品不良反应监测系统进行可疑医疗器械不良事件上报,及时送医疗器械维修站检修。
一例输液器管道有飞虫事件,引起患者不满,已联系生产厂家,给予沟通、经济补偿。
三、总结分析从本年度事件上报情况看:以药品不良反应、护理不良事件为主,反应出医疗、护理安全、用药管理方面任重而道远,需要严格执行医疗护理规章制度,不断改进工作流程和方法,严格控制用药安全。
医生发现药品不良反应报告及时;护理人员上报的不良事件整体质量较高,书写工整,容项目齐全,事件原因及事件处理情况分析准确,处理得当,事件等级定性准确;医务科、护理部、药剂科、医疗设备科接报后均能在第一时间了解事件情况,积极协助事件处理,最大程度上减少了医疗纠纷及安全隐患。
结合图表分析如下:(一)图1、2所见,2016年度共上报不良事件312件,按核定床位580计算,符合二级甲等医院评审A款要求。
全院临床、医技科室36个,17个科室有医疗安全不良事件报告,比2014年的24个科室下降29%,与2015年报告科室相同,科室报告数量最多的45例,最少的3例,与科主任、护士长认真负责,科室人员安全意识较强密切相关。
未上报不良事件的科室,考虑原因为:(1)部分科室医疗人员对医疗安全(不良)事件的认识存在理解偏差以及对不良事件的报告制度落实不严格。
(2)对医疗安全(不良)事件报告主动性不够,错误地认为报告了会影响个人、科室形象,会受到处罚,担心会引起纠纷。
(3)科室主任、护士长、质控人员监督检查不到位,科室发生的不良事件未能及时发现。
(4)科室培训不到位,对不良事件报告流程的认知缺乏,新入人员对上报流程不熟悉。
(二)图3、图4、图5所见,在312例不良事件中,药品反应及不良事件149例,占全院48%,比2015年减少7例,上半年上报40%,下半年上报60%,呈逐渐上升趋势;护理不良事件共上报117例,与2015年持平,占37.3%,全年上报例数比较均衡;医疗不良事件上报26例,占8.3%;医疗器械设备不良事件20例,占6.3%,二者上报例数持续走低。
(三)报告人员方面,在医疗安全不良事件中,医生报告7例,占27%,其余19例由护理人员报告,占73%;药品不良反应及不良事件中,医生上报143例,护理人员上报3例;护理不良事件、医疗器械设备不良事件由护理人员上报100%,无医技、后勤科室人员上报,不符合常理,希望引起各科室领导重视。
(四)图6所见,不良事件发生场所以住院部病房为主,占90%,其次是急诊病区、卫生间、肾透析中心、手术室、门诊科室、电梯、病房楼外。
(五)本年度上报的医疗安全不良事件,科室和相关职能部门已完成原因分析、处理、不良事件评价及持续改进。
药品反应及器械设备不良事件已按要求上报国家食品药品监督局,并及时送检维修。
四、针对以上存在问题,制定整改措施:1.加强医疗安全不良事件上报的培训,充分认识不良事件上报的意义和重要性,人人掌握不良事件的相关知识,上报流程,提高全院医务人员的识别及早期处理医疗隐患的能力。
根据二级甲等评审要求,鼓励科室积极上报,完成每百床位≥20件的指标,特别是医技、后勤人员,争取实现“零突破”。
2.树立良好的为患者服务思想,严守职业道德和职业操守,加强医患沟通,尊重患者的各项知情权,合理、及时告知,改善服务态度,提高责任心,提高患者满意度。
3.加强法律法规和业务知识的学习,通过学习使医护人员更加明确医患双方的责任和权利,科室形成良好的学习氛围,提高医务人员的业务水平,以严谨的工作作风及优良的服务,有效的维护患者的生命健康和安全,使科室整体水平有一个质的飞跃。
4.严格执行各项医疗核心制度,落实各级各类人员职责,各级岗位职责,做到每项医疗行为有制度有规程。
5.科室加强对新上岗人员的培训,重点加强对本科疾病的常规培训,定期组织培训学习,不定时抽查对相关知识的掌握,科室对未掌握标准、规及操作流程的医护人员不要急于排班,加强带教培训及安全监管,防止私自独立操作,引发不良事件。
6.学习新药物的药理知识,严格掌握各种药物的适应症、禁忌症,掌握抗生素的使用原则,不滥用抗生素,用药过程中注意观察患者的药物反应,对于科室不常用的特殊药物应阅读说明书,对有疑问的医嘱不可盲目执行,必要时请示科室主任护士长。
7.加强医疗设备使用的培训,减少错误操作导致的各种故障。
在进行各项医疗护理技术操作时,要有爱伤观念,对可能出现的并发症有预见性,做好预防的准备。
如跨专业使用医疗设备,立即请相关科室专科指导操作方法、注意事项及观察容,组织全科人员学习。
8.医护人员应密切观察病情变化,对老、幼、昏迷及术后患者按需要加防护栏,躁动病人应用安全约束带防止坠床,对精神异常和有自杀倾向患者应密切观察动态,防止因医护人员疏忽大意而发生意外。
9.认真做好术前讨论,对手术适应症、术中及术后可能出现的问题进行充分讨论,术前与患方充分沟通,告知手术并发症及预防措施,尽可能减少非计划再手术发生机率。
严格执行无菌操作技术和手术规程,不断提高手术操作技能,确保手术成功率。
10.护士长加强安全管理,每月召开安全会议,提高护理人员对病人安全管理重要性的认识,将各项护理措施实施到位,健康教育达到预期效果,防止烫伤、跌倒/坠床事件发生,降低护理风险的发生。
11.随着就医患者数量的增加,或某些疾病患病高峰时段的到来,在床位满载的情况下,为了满足患者的就医需求,保证正常的医疗护理工作秩序和质量,护理部特制定加床管理制度,增加房间或加床管理流程,科室监督执行,以避免因对加床患者的管理不善导致差错的发生。