老年胸部损伤的临床特点及救治分析

老年胸部损伤的临床特点及救治分析郭毅，汪颖，杨华刚，季建华・１０６７・・急诊急救・【摘要】目的探讨老年人胸部创伤的临床特点和救治效果。

方法对１２３例６０岁以上老年人胸部创伤的诊治资料进行回顾性分析。

结果患者逐年增多，交通事故伤是主要的致伤原因（６９．１１％）；损伤易致多发肋骨骨折（８８．６２％）；肺挫伤患者９８例（７９．６７％）；合并伤患者７８例（６３．４ｌ％）；并发症多；休克、肺部感染发生率高（５４．４７％、５８．５４％）；伤后伤情危重死亡１７例（１３．８２％）。

结论老年胸部损伤伤情重、病情多变复杂，救治要有全局意识，重点是肺挫伤和肺部感染的治疗，同时又要积极诊治伤前并存疾病。

【关键词】老年人；胸部损伤；多处创伤【中图分类号】Ｒ６５５【文献标识码】Ｂ【文章编号】１００７—９５７２（２００８）０６Ｂ一１０６７—０３ＣｌｉｎｉｃａｌＦｅａｔｕｒｅｓａｎｄＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＥｌｄｅｒｌｙＣｈｅｓｔＩｎｊｕｒｙＧＵＯＹｉ，ＷＡＮＧＹｉｎｇ，ＹＡＮＧＨｕａ—ｇ∞ｌｇ，ｅｔａ１．ＹｕｎｎａｎＴｒａｕｍａＴｒｅａｔｍｅｎｔＣｅｎｔｅｒ。

ｔｈｅＳｅｃｏｎｄＰｅｏｐｌｅ’ｓＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＹｕｎｎａｎＰｒｏｖｉｎｃｅ，Ｋｕｎｍｉｎｇ６５００２１，Ｃｈｉｎａ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｆｅａｔｕｒｅｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｈｅｓｔｔｒａｕｍａｉｎｅｌｄｅｒｌｙｐａｔｉｅｎｔｓ．ＭｅｔｈｏｄｓＤａｔａｏｆ１２３ｏｖｅｒ一６０一ｙｅａｒ—ｏｌｄｅｌｄｅｒｌｙｐｅｏｐｌｅｗｉｔｈｃｈｅｓｔｔｒａｕｍａｗｅｒｅｒｅｖｉｅｗｅｄｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．ＲｅｓｕｌｔｓＴＫｌｍＣａｃｃｉｄｅｎｔｉｎｊｕｒｙｗａｓａｍａｊｏｒｃａｕｓｅｏｆｃｈｅｓｔｉｎｊｕｒｉｅｓｉｎｅｌｄｅｒｌｙ（６９．１１％）．Ｉｎａｌｌ１２３ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｍｕｌｔｉｐｌｅｒｉｂｆｒａｃｔｕｒｅｓｄｕｅｔｏｉｎｊｕｒｉｅｓａｃ－ｃｏｕｎｔｅｄｆｏｒ８８．６２％，ｐｕｌｍｏｎａｒｙｃｏｎｔｕｓｉｏｎｆｏｒ７９．６７％（９８ｃａｓｅｓ），ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄｉｎｊｕｒｙｆｏｒ６３．４１％（７８ｃａｓｅｓ）．Ｃｏｍｐｌｉｃａ—ｔｉｏｎｓｗｅｒｅｆｏｕｎｄｉｎｍａｎｙｐａｔｉｅｎｔｓ；ｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｓｈｏｃｋａｎｄｌｕｎｇｉｎｆｅｃｔｉｏｎｗａｇｈｉｓｈ（５４．４７％，５８．５４％，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ）；１７ｐａｔｉｅｎｔｓｄｉｅｄｂｅｃａｕｓｅｏｆｃｒｉｔｉｃａｌｉｎｊｕｒｙｃｏｎｄｉｔｉｏｎ（１３．８２％）．Ｃｏｎｃｌｕ蓟ｏｎＥｌｄｅｒｌｙｃｈｅｓｔｔｒａｕｍａｉｓｕｓｕａｌｌｙｃｒｉｔｉｃａｌｉｎｖａｉｌｅｄａｎｄｃｏｍｐｌｅｘｃｏｎｄｉｔｉｏｎｓ．Ｗｅｍｕｓｔｌａｙｏｖｅｒａｌｌｃｏｎｓｃｉｏｕｓｎｅｓｓｏｎｔｒｅａｔｍｅｎｔ．ｗｉｔｈａｆｏｃｕｓｏｎｐｕｌｍｏｎａｒｙｃｏｎｔｕｓｉｏｎａｎｄｐｕｌｍｏｎａｒｙｉｎｆｅｃ．ｔｉｏｎ，ａｎｄｓｈｏｕｌｄｄｉａｇｎｏｓｅａｎｄｔｒｅａｔｐｏｓｉｔｉｖｅｌｙＣＯ—ｅｘｉｓｔｉｎｇｄｉｓｅａｓｅｓｂｅｆｏｒｅｉｎｊｕｒｉｅｓ．【Ｋｅｙｗｏｒｄ】Ｅｌｄｅｒｌｙ；Ｔｈｏｒａｃｉｃｉｎｊｕｒｉｅｓ；Ｍｕｌｔｉｐｌｅｔｒａｕｍａ随着我国人口老龄化的加速，老年人胸部创伤也逐年增多。

１９９４年６月一２００７年６月我院共收治胸部创伤患者１０４５例，其中６０岁以上老年人１２３例（占１１．７７％），本文就其临床特点及救治结果分析如下。

１资料与方法１．１一般资料本组１２３例患者中男１０８例，女１５例；年龄６０—９２岁，平均６８．６岁。

１．２方法对１２３例６０岁以上老年人胸部创伤的临床特点及诊治方法和疗效进行分析。

２结果２．１受伤原因交通事故伤８６例（６９．９１％），跌伤２２例（１７．８９％），坠落伤７例（５．６９％），重物砸伤５例（４．ｃｒ７％），锐器伤３例（２．４４％）。

２．２伤情分类闭合伤１２０例（９７．５６％），开放伤３例（２．４４％）；肋骨骨折１０９例（８８．６２％），其中单根骨作者单位：６５００２１云南省昆明市第二人民医院云南省创伤救治中心折１５例、多根单处或多根多处９４例；发生血气胸９３例（７５．６１％），其中迟发性２７例（２９．０３％）；肺挫伤９８例（７９．６７％）；同时合并其他部位伤７８例（６３．４１％），其中颅脑伤１２例，四肢骨折３７例，骨盆骨折７例，腹腔脏器伤６例，脊柱伤５例，同时３个以上器官损伤１１例。

本组ＩＳＳ创伤评分≥１６分，＜２５分５９例，ＩＳＳ创伤评分≥２５分２８例。

伤前已有并存疾病者８７例（７０．７３％），其中呼吸系统疾病３３例（３７．９３％），心血管疾病２３例（２６．４４％），糖尿病１３例（１４．９４％），其余１２例消化系统疾病５例（５．７５％），脑血管疾病１例（１．１５％）；有两种以上者１２例（１３．７９％）。

２．３伤后并发症肺部感染及肺不张９２例（７４．８０％）、休克８７例（７０．７３％）、泌尿系感染４２例（３４．１５％）、应激性溃疡２８例（２２．７６％）、急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）２３例（１８．６９％）、肺栓塞８例（６．５０％）、多器官功能障碍综合征（ＭＯＤＳ）７例（５．６９％）、肺栓塞８例（６．５０％）、脑血管意外３例（２．４４％）。

２．４治疗方法胸腔穿刺、闭式引流９０例次（７３．１７％）；肋骨牵引术２７例次（２１．９５％）；呼吸机治疗３１例次（２５．２０％）。

其中气管插管２３例次（１８．６９％）。

气管切开８例次（６．５０％）；手术治疗３７例次（３０．０８％），其中剖胸探查术４例次（１０．８１％），同时行肋骨内固定３例次，剖腹手术６例次（１６．２２），开颅手术５例次（１３．５ｌ％），各类骨折内固定术２２例次（５９．６４％）。

２．５治疗结果２．５．１疗效评定标准治愈：胸伤及合并伤均得到确定性治疗，未存留伤后并发症；好转：胸伤或合并伤未得到确定性治疗，和（或）存留伤后并发症。

２．５．２疗效治愈７７例（６２．６０％），好转２９例（２３．５８％），死亡１７例（１３．８２％）。

其中伤后１２ｈ以内死亡４例（２３．５４％），１周内死亡７例（４１．１８％），１周后死亡６例（３５．２９％）。

死亡原因：严重肺挫伤、肺部感染及ＡＲＤＳ６例，肺栓塞、重度休克各３例，重度颅脑外伤、ＭＯＤＳ各２例，消化道出血１例。

３讨论３．Ｉ临床特点・１０６８・３．１．１致伤原因老龄人口的增加及交通事业的发展，交通事故伤已成为老年人胸部创伤的主要原因。

本组交通事故伤８６例，占６９．９２％，与国内以往的报道一致¨。

２Ｊ。

由于老年人肌肉组织不同程度的萎缩，机体平衡能力减退，生活中不慎滑、跌倒现象增多，本组此类伤２２例（１７．８９％）成为次要致伤原因。

３．１．２胸部伤以闭合伤为主并易多发肋骨骨折本组胸部闭合性损伤占９７．５６％（１２０／１２３）；老年人胸部由于骨质疏松、软骨钙化、弹性下降，即使较低能量损伤也易造成多发肋骨骨折ｐｏ。

本组胸部创伤伴有肋骨骨折者１０９例（占８８．６２％），其中多发肋骨骨折９４例（８６．２４％），明显高于同期６０岁以下胸部伤者的１２．４７％（１１５／９２２）。

３．１．３合并伤多本组胸部创伤合并其他部位伤７８例占总数的６３．４１％，其中最常见的是合并四肢骨折（４７．４３％），其次是颅脑损伤（１５．７８％）。

脑损伤所致的意识障碍本身可导致呼吸功能抑制，还可因呕吐、误吸造成呼吸道阻塞，与胸部创伤所致的呼吸系统本身损伤相加，从而加重缺氧和低氧血症，常使病死率升高Ｈ】，本组死亡患者中有２例伴有颅脑损伤。

胸部创伤合并多发伤时常引起创伤性失血性休克，也是创伤早期死亡的主要原因之一。

本组伤后发生休克８７例，其中死亡３例，占１７．６４％。

且合并伤患者卧床时间延长，不利于胸部创伤的恢复。

并增加并发症的发生率，特别是呼吸系统和泌尿系统的并发症。

本组分别为７４．８０％和３４．１５％。

３．１．４肺挫伤和ＡＲＤＳ发生率高在闭合性胸部创伤中肺挫伤是伤后常见的伤情，老年人因胸壁顺应性下降、肺气肿等因素的存在，胸部创伤时更易发生。

本组肺挫伤９８例，占７９．６７％。

由于肺挫伤加上休克、缺氧、酸中毒等因素，极易造成肺泡一毛细血管壁损伤，导致液体聚集于肺泡和间质间隙，发生肺顺应性降低、功能残气量减少，无效腔增加，导致渗透性肺水肿，并造成肺泡上皮细胞和血管上皮细胞的弥透性损伤口］。

无论肺挫伤程度如何，都可引起肺功能紊乱，严重者常诱发ＡＲＤＳ。

本组ＡＲＤＳ发生率１８．６９％，死亡患者中为３５．２９％。

３．１．５伤前并存疾病多老年患者由于衰老生理机能减退，常合并有多种慢性疾病，本组伤前有并存疾病者８７例（７０．７３％），依次为慢性阻塞性肺气肿、高血压、糖尿病、营养不良、脑血管病，其中并存两种以上疾病者１２例，占１３．７９％。

这些疾病的存在降低了老年人的抗病及伤后代偿应激能力和手术耐受力。

伤后常使原存疾病加重和引发严重并发症，形成创伤、原有疾病和伤后并发症三者的叠加效应，使伤情加重病情复杂化，增加了诊断、治疗的难度以及死亡的风险并影响预后。

而呼吸系统和心血管系统慢性病的存在是老年人伤后死亡的重要因素。

３．２救治３．２．１完善诊断、避免漏诊误诊老年胸部创伤患者由于自身生理特点的变化，伤前重要器官的功能低下或疾病的存在，伤后对症状记述不清，体征反应差、早期较重，伤情常被假象掩盖，极易造成漏诊或误诊。

应警惕单纯的肋骨骨折，特别是迟发性血气胸的发生。

本组单纯肋骨骨折并迟发性血气胸（伤后检查无血气胸，４８ｈ后复查出现者）２７例（２９．０３％）。

对早期胸片阴性者也应在一周内连续行胸部的ｘ线检查以避免漏诊。

当胸部创伤合并其他部位伤时，胸部创伤与其他部位伤所致的症状、体征可相互混淆，若有原伴随病的存在更易相互影响，干扰明确诊断和救治。

单一部位损伤时对老年人常不构成严重威胁，合并其他部位伤时整体伤情明显加重，病死率升高…。

３．２．２肋骨骨折的处理由于老年人胸廓顺应性差，有不同程度的肺气肿，采用传统胸带、胶布外固定方法将进一步限制胸廓的呼吸活动，会使患者呼吸困难加重。

笔者赞同用非限制胸廓活动的方法怕１。

胸部创伤后的疼痛所致的限制性通气功能降低和排痰困难引起的阻塞性通气功能障碍，是影响老年患者伤后肺功能恢复的主要原因。

治疗的关键是采用有效的止痛措施。

有资料显示胸段硬膜外持续镇痛法，可明显改善肺功能、促进肺内氧合＂］。

如果加用自控止痛装置能使患者获得适当的镇痛，而使呼吸抑制最少。

但应用时操作复杂，并可引起低血压、通气障碍、尿潴留等不良反应。

对需剖胸手术者，术中应对骨折肋骨内固定，本组有２例手术中固定肋骨骨折，术后恢复较好。