肝硬化结节的影像诊断

肝硬化结节的CT和MRI诊断陈星荣，医学博士，终身教授，博士研究生导师。

原上海医科大学附属华山医院院长、华山临床医学院院长，中华医学会放射学分会名誉主任委员。

关键词：肝硬化结节影像学诊断CT MRI肝硬化结节的常用影像学诊断方法为CT和MRI，其中部分为小HCC和癌前病变，因它们可以根治，故对其误、漏诊或处理不当将对患者带来巨大不良影响。

一肝硬化结节的命名和分类在1994年世界胃肠病变学术会议提出“结节性肝细胞病灶命名法”(以下简称“命名法”)之前，各家对肝硬化结节的命名颇不一致，并存在一定程度的混乱。

目前大多数有关专家都采用此“命名法”，详见表1。

日本肝癌研究组1992年制订的“肝细胞结节组织学诊断标准和分类法”(简称“日本分类”)将肝细胞结节分为六类，可与“命名法”对应如下(表2)。

铁质沉着结节：在没有血色素沉着症(Hemochromatosis)和含铁血色素沉着症(Hemosiderosis)的肝硬化患者，RN和DN中可有铁质沉着，即铁质沉着RN和铁质沉着DN，总称之为铁质沉着结节(Siderotic Nodule)。

铁质沉着结节曾被称之为“铁质沉着再生结节(Sid erotic Regenerative Nodule)”，但约25 %的异形增生结节也为铁质沉着结节，故铁质沉着结节一词不应与铁质沉着RN为同义词。

二再生结节和异形增生结节的转归RN可逐步发展为HCC，即RN发展为LGDN和HGDN，再发展为带亚灶性HCC的DN(DN with Subfocus of HCC)，进一步发展为小肝癌(“命名法”规定为小于2 cm，我国传统规定为小于3 cm)，最终为肝癌(巨块、弥漫或大于2~3 cm结节)。

此过程也即所谓”多步(Multistep)癌形成过程”。

除多步癌形成过程外，HCC发生的另一途径为新生性(De Novo)，即新生性HCC。

肝硬化和慢性病毒性肝炎患者中每年有3 %~10 %发生HCC，其中大多数为多步癌形成过程而来。

肝结节mr分类标准
肝结节的MR分类标准如下：
1. 肝血管瘤：由于肝血管瘤内缺乏肝脏细胞，使用肝细胞特异的对比剂，肝血管瘤在肝胆期呈低信号。

血管瘤是常见的良性病变，T2中高信号，边缘结节状不连续的强化、对比剂滞留都是提示血管瘤的证据。

2. 局灶结节性增生（FNH）：FNH为肝细胞不规则增生，可伴中心坏死，好发于年轻女性。

MR诊断FN准确率较高。

平扫很难区分含肝细胞的FNH 与正常肝组织，T1WI呈等信号，T2WI可轻度高信号。

中心的坏死T1WI 可为低信号，T2WI为中高信号。

增强后，动脉期为均匀强化，门脉期与肝实质等信号，中心坏死可见延迟强化。

FNH不出现对比剂快速流出（washout）。

3. 肝硬化：肝硬化可分为小结节型、大结节型和混合型。

再生结节的大小和脂肪变性程度不同，MRI表现也有所不同。

4. 脂肪肝：脂肪肝的MRI表现包括SE和IR的T1WI呈正常信号，STIR序列和SE的T2WI信号可稍有增高，血管结构没有明显改变。

以上信息仅供参考，如有疑问或症状，请及时前往医院，寻求专业医生的帮助。

磁共振弥散加权成像(DWI)联合磁敏感加权成像(SWI)在肝硬化结节的应用张远鸿;骆玉辉;陈雄钊;滕录霞;黄祥辉【摘要】目的探讨磁共振弥散加权成像(DWI)联合磁敏感加权成像(SWI)在肝硬化结节中的诊断价值,旨在更早发现癌前病变肝硬化再生结节、不典型增生结节及小肝癌.方法选取2016年6月-2018年7月到该院就诊的肝硬化结节患者30例(36个病灶)肝硬化结节进行磁共振DWI联合SWI检查.研究分析磁共振弥散加权成像(DWI)联合磁敏感加权成像(SWI)在肝硬化结节中的信号变化.结果 30例患者(36个病灶)肝硬化再生结节(RN)21个,不典型增生结节(DN)9个,小肝癌(sHCC)6个.磁共振弥散加权成像(DWI)联合磁敏感加权成像(SWI)诊断肝硬化再生结节准确率为90.48％,灵敏度为70.59％,特异度为53.85％;不典型增生结节准确率88.89％,灵敏度为71.43％,特异度为60.00％;小肝癌准确率83.33％,灵敏度为75.00％,特异度为50.00％.结论磁共振弥散加权成像(DWI)联合磁敏感加权成像(SWI)通过分析肝硬化结节信号的变化可以作出较为准确的定性诊断,尤其是对各种原因不能行传统CT、MR动态增强扫描的肝硬化结节癌前病变与小肝癌进一步鉴别诊断具有较高的应用价值.【期刊名称】《中国医学工程》【年(卷),期】2019(027)004【总页数】4页(P37-40)【关键词】磁共振弥散加权成像;磁敏感加权成像;肝硬化结节;诊断价值【作者】张远鸿;骆玉辉;陈雄钊;滕录霞;黄祥辉【作者单位】广东省鹤山市人民医院影像中心,广东鹤山529700;广东省鹤山市人民医院影像中心,广东鹤山529700;广东省鹤山市人民医院影像中心,广东鹤山529700;广东省鹤山市人民医院影像中心,广东鹤山529700;广东省鹤山市人民医院影像中心,广东鹤山529700【正文语种】中文【中图分类】R657.31肝细胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC）是发病率位居全球第6位的原发性恶性肿瘤[1]。

肝细胞癌（结节型）的影像诊断与鉴别诊断概述•••肝细胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）通常亦称为原发性肝癌或肝癌好发于30-60岁，男性多见发病与乙型肝炎和肝硬化密切相关，50%-90%的肝细胞癌合并肝硬化，30%-50%肝硬化并发肝细胞癌临床表现•••••早期多无症状中晚期表现肝区疼痛、消瘦乏力、发热、黄疸、腹部包块、慢性肝病、肝硬化表现，晚期病人可呈恶病质改变肿瘤破裂时，可出现急腹症的症状60-90%肝细胞癌的血中AFP呈阳性转移灶症状病理分型••肿瘤大体分型分三型：巨块型：直径≥5cm，最多见（31%-78%）结节型：每个癌结节直径＜5cm（19%-49%）弥漫型：弥漫小结节分布全肝（1.5%-10%）小肝癌：直径≤3cm的单发结节，或2个结节直径之和不超过3cm的肝细胞癌病理分级•HCC肿瘤根据分化程度，分为三级：低分化中分化高分化病理改变•••HCC主要由肝动脉供血，且90%的病例都为血供丰富的肿瘤肿瘤一般呈膨胀性生长，压迫周围肝实质，导致纤维组织增生包绕肿瘤，形成假包膜HCC易侵犯血管形成癌栓或肝内外血行转移，侵犯胆道引起阻塞性黄疸，晚期可发生肺、骨骼等远处转移组织学特征••••癌细胞有肝细胞特征癌细胞排列呈条索状，粗细不一，索间有血窦，窦壁有内皮细胞，部分有腺泡或毛细胆管癌细胞呈浸润性生长，可累及血管形成癌栓癌细胞中可见异型细胞，如透明细胞、梭形细胞等HCC发生原因•••最重要病因：慢性病毒感染（HBV或HCV或共同感染）及其所引起的肝硬化结节恶变酒精性肝炎、肝硬化是HCC最重要的非病毒性危险因素其他：吸烟、黄曲霉素等影像表现••数目：单发或多发形态：圆形、卵圆形或不规则形•边界：清楚或不清楚，有假包膜者边缘清楚，浸润性生长的病灶无明确的边界影像表现•••••CT平扫：一般为低密度，有脂肪肝或肝硬化伴脂肪肝背景时呈等或高密度MRI平扫：多为长T1稍长T2WI信号，肿瘤出血或脂肪变性时T1WI出现高信号小的病灶密度/信号一般较均匀大的病灶中心常发生出血、坏死或脂肪变性肿瘤实性成分弥散受限影像表现••动态增强肿瘤可出现以下4种强化方式：动脉期呈高信号，门脉期、延迟期呈低信号动脉期、门脉期呈高信号，延迟期呈低信号动脉期呈高信号，门脉期、延迟期呈等信号动脉期、门脉期、延迟期均为低信号前面两种为典型“快进快出”强化方式影像表现••轧塞酸二钠(Gd-EOB-DTPA,普美显)为肝胆特异性对比剂，既具有钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）的特点，又能被肝细胞特异性摄取，具有靶向成像基础肝胆期：肿瘤多呈低信号，少数可呈稍低信号影像表现•包膜形成：平扫：CT呈低密度，T1WI上呈低信号增强：呈延迟强化影像表现•肝内血管、胆管侵犯或癌栓形成：肝内血管侵犯：门静脉受侵最常见，平扫管腔增粗，密度稍高（CT值50-70Hu），动脉期无或轻度强化，可见细小紊乱肿瘤血管，门脉期为充盈缺损或管腔不规则狭窄胆管侵犯：肝门部胆管受侵最多见，胆管内癌栓表现与HCC的密度和信号一致，可引起胆道扩张影像表现•远处转移：远隔转移早期少见，晚期可出现血行、淋巴道、腹腔种植转移血行转移常见肺、骨等转移淋巴转移最多见于肝门部淋巴结转移（15％）腹腔种植出现腹水、腹膜及网膜增厚，脏器表面转移小肝癌影像表现•••••CT平扫：等或略低密度MRI平扫：呈长-等T1稍长T2信号，或稍短T1稍长T2信号可见脂肪变性假包膜形成动态增强：一般呈“快进快出”强化方式男，76岁，体检发现肝占位2月女，60岁，发现“HBsAg阳性”20年，乏力1月男，62岁，体检发现肝占位半月男，45岁，发现肝占位3月男，55岁，肝癌综合治疗术后男，72岁 ，体检发现肝肿瘤1月余男，53岁体检发现肝占位2天男，78岁反复上腹痛5月余男，62岁体检发现右肝占位1天鉴别诊断••••结节型肝内胆管细胞癌转移性肝癌肝脏局灶性结节增生（FNH）肝腺瘤结节型肝内胆管细胞癌•••••多见于50岁以上，多无肝炎或肝硬化病史，AFP多不高不规则低密度/混杂信号肿块，无包膜，边界不清增强：动脉期边缘轻中度强化，门脉期及延迟期持续渐进性强化病灶内部或周围可见胆管扩张局部肝包膜皱缩，肝叶萎缩女，73岁，体检发现右肝占位7天转移性肝癌••老年人多见，有原发肿瘤病史典型表现：环形强化，“牛眼征”肝脏局灶性结节增生（FNH）••••年轻女性多见平扫：界清，CT呈等或稍低密度，MRI呈等或稍长T1稍长T2信号增强：动脉早期明显均匀强化，门脉期及延迟期呈等或稍低密度/信号，肝胆期呈等或稍高信号（快进慢出）中心瘢痕：平扫呈更低密度，或长T2信号，增强后延迟强化，瘢痕内或周围可见畸形血管男，31岁，中上腹胀、呕吐5月余肝腺瘤••••女性多见，与口服避孕药有关，男性与糖尿病、使用雄性激素有关界清，有完整包膜，无中央瘢痕平扫：密度/信号多不均匀，常有出血或脂肪变性增强：动脉期明显不均匀强化，门脉期及延迟期呈稍低密度/信号男，20岁，体检发现肝占位3月余小结••••••发病与乙型肝炎和肝硬化密切相关，AFP多呈阳性主要由肝动脉供血，血供多丰富平扫：CT以多为稍低密度，MRI多呈稍长T1稍长T2信号，弥散受限增强：“快进快出”强化为主，肝胆期一般呈低信号一般包膜形成，呈延迟强化常有肝内血管或胆管侵犯、远处转移等谢谢。

肝硬化b超报告单
姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX岁检查日期：XXXX年XX月XX日
检查部位：肝脏
检查结果：
1. 肝脏大小：左右叶大小均匀，肝左右叶索大，肝内型肝硬化。

2. 血流方向：肝门脉血流速度7.0cm/s，肝脏边缘及纵膈静脉
血管内径增粗，肝脏内门静脉宽约8.1mm，肝右门静脉宽约
10.6mm，流速约13.7cm/s，肝右下叶分支静脉血管内径增宽，肝
内血管分支不明显。

3. 声像图表现：肝右叶、左叶回声不均，存在包括点状、条索
状在内的多种回声强弱混杂，肝内血管分支不清晰，可见肝内血
流紊乱。

4. 其他：胆囊大小形态正常，不见结石、壁厚增厚及胆道扩张等异常。

结论：
1. 左右肝叶大小均匀，肝内型肝硬化。

2. 肝门脉血流速度7.0cm/s，右门静脉宽约10.6mm，流速约1
3.7cm/s，肝内血管分支不明显，可见肝内血流紊乱。

3. 肝右叶、左叶回声不均，存在包括点状、条索状在内的多种回声强弱混杂，肝内血流紊乱。

建议：
综合临床资料，肝硬化是一种常见病，严重影响患者健康。

根据B超检查结果，建议患者积极接受治疗，规范饮食，避免过度劳累，注意身体调节，定期复查。

肝脏影像学表现肝脏影像学表现一、肝脏解剖结构在肝脏影像学表现的讨论前，我们首先需要了解肝脏的解剖结构。

肝脏是人体最大的内脏器官，位于腹腔右上腹部，主要由左右两叶组成。

肝脏表面有包膜覆盖，内部则由肝小叶组成，肝小叶又由许多肝细胞组成。

肝脏的血供主要来自门静脉和肝动脉。

二、常见肝脏疾病的影像学表现1、肝囊肿肝囊肿是一种常见的肝脏疾病，通常采用超声、CT和MRI等影像学方法来进行诊断。

在超声影像上，肝囊肿呈现为圆形或椭圆形的无回声区，边界清晰。

CT影像上，肝囊肿呈现为低密度区，一般不强化。

MRI影像上，肝囊肿呈现为高信号，T2加权图像上高信号更为明显。

2、肝脏肿瘤肝脏肿瘤包括良性和恶性肿瘤。

常见的肝脏恶性肿瘤有肝细胞癌和肝胆管细胞癌。

在CT和MRI影像上，肝细胞癌通常呈现为不规则的低密度或高信号病灶，且常伴有血供异常。

肝胆管细胞癌则呈现为多发结节状低密度区或高信号病灶，并可出现胆管扩张的征象。

3、肝脓肿肝脓肿通常由细菌感染引起，结合临床症状和影像学表现可做出诊断。

在CT影像上，肝脓肿呈现为低密度区，边缘可见壁结节，周围有压迫性改变。

MRI影像上，肝脓肿呈现为高信号病灶，T2加权图像上高信号更为明显。

4、肝硬化肝硬化是肝脏慢性疾病的一种表现，常见的病因有慢性性肝炎和酒精性肝病等。

在超声影像上，肝硬化呈现为肝脏回声增强，结构紊乱。

CT和MRI影像上，肝硬化表现为肝脏体积缩小，边缘不规则，同时可见肝内血管形态改变。

5、肝血管疾病肝血管疾病包括肝脏动脉瘤、门静脉高压等。

在CT和MRI影像上，肝脏动脉瘤呈现为局灶性增大的动脉，周围可见包膜。

门静脉高压引起的影像学表现包括肝内静脉扩张和侧支循环形成。

6、肝脏损伤肝脏损伤可以是创伤性的，也可以是非创伤性的，如药物性肝损伤等。

在CT和MRI影像上，肝脏损伤呈现为不规则的低密度区或高信号病灶，边缘模糊，可伴有血肿形成。

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法律名词及注释：1、门静脉高压：也称为肝硬化性门静脉高压，是肝硬化晚期的表现，主要特征是门静脉及其分支的血液压力升高。

肝结节确诊标准
肝结节是肝脏疾病的常见表现形式，对于肝结节的确诊，需要综合考虑多个方面的因素。

本文将从以下五个方面介绍肝结节的确诊标准：
1.影像学检查
影像学检查是肝结节诊断的重要手段。

通过超声、CT、MRI等影像学检查，可以观察肝脏的形态、大小、病灶位置、数目、大小、形态等信息，从而对肝结节进行初步诊断。

在影像学检查中，尤其是CT和MRI检查，可以通过增强扫描或特殊序列扫描，提高病灶的检出率和诊断准确性。

2.病理学检查
病理学检查是肝结节确诊的金标准。

通过穿刺活检或手术切除部分或全部结节，可以获取病灶的组织样本，进行显微镜下观察和病理学诊断。

病理学检查不仅可以明确诊断，还可以确定病灶的性质、分化程度、恶性程度等信息，对于制定治疗方案和评估预后具有重要意义。

3.血液检查
血液检查可以反映肝脏的功能和病变情况，对于肝结节的确诊和鉴别诊断具有重要价值。

血液检查包括肝功能检查、肿瘤标志物检查、病毒学检查等。

通过血液检查可以了解患者的肝功能状况、是否存在肝癌等恶性病变、是否有病毒感染等。

4.临床病史
临床病史是肝结节确诊的重要参考依据。

通过询问患者的病史，可以了解患者的症状表现、既往病史、家族史等信息，从而对肝结节进行初步诊断和鉴别诊断。

例如，乙肝或丙肝患者容易出现肝硬化和肝癌等疾病，而脂肪肝或药物性肝炎患者则容易出现局灶性结节增生等良性病变。

5.其他检查
其他检查包括腹腔镜检查、术中病理检查等。

腹腔镜检查可以在直视下观察肝脏病变情况，术中病理检查可以快速确定病灶的性质和恶性程度等信息。

这些检查方法在某些特殊情况下具有一定的诊断价值。