病历中如何规范的下疾病诊断-并疾病分类和编码

病历编码讲堂—疾病术后诊断选择及编码汇总一、疾病术后再入院主诊断选择及编码原则编码员应根据病人此次住院的目的进行主诊断选择及编码，要明确：（1）病人住院的疾病诊断是否与其他所行的手术操作有关；（2）如果该疾病与手术操作有关，则了解手术是疾病的直接原因还是间接原因；（3）如果疾病是手术引起的并发症，要了解是近期并发症还是远期并发症。

例1：肾移植术后上呼吸道感染（术后3个月）。

上呼吸道感染与肾移植无直接关系，病人此次住院目的是治疗上呼吸道感染，因此选择上呼吸道感染J06.9为主要编码；而肾移植术后是一种手术后状态，选择其Z94.0为附加编码。

例2：肝移植术后急性肾功能衰竭（术后3天）。

肝癌病人此次住院行肝移植手术，故选择肝癌C22.0为主要编码；急性肾功能衰竭发生在手术后第3天，可能与手术有关，可作为手术的近期并发症编码N17.9（次要编码）。

例3：小肠部分切除术后不完全性肠梗阻（术后6个月）。

小肠部分切除6个月后发生不完全性肠梗阻，有可能是手术后肠粘连所致，属于手术后远期并发症，故选择编码于K91.3。

二、疾病术后再次住院的类型01、手术后的随诊检查重大手术后的病人，因病情需要，部分病人需要再次住院检查，以了解手术后的恢复情况，其中包括恶性肿瘤手术后和其他疾病手术后的随诊检查。

通过检查，常出现以下情况：（1）检查后无异常发现，不需要治疗，编码到Z08.0或Z09.0编码，注意这里强调的是检查。

（2）如果随诊检查发现异常，按异常情况编码。

例1：原发性肝癌术后复发。

恶性肿瘤术后复发按原发癌编码，因此编码于C22.0 M81700/3。

例2：原发性肝癌术后药物性肝性损害，按药物性肝损害编码于K71.9。

02、手术后行二期手术医学上有许多疾病是需要通过几次手术来完成整个治疗过程的。

在第1次手术后，病人通常会再次住院做第2次手术。

如果病人此次住院目的是进行疾病的二期手术，这类情况应选择第1次住院时的疾病诊断来进行编码。

医生病历文书规范化方案随着医疗技术的不断进步和医学知识的日益丰富，医生病历作为医生工作的重要一环，对于患者诊治和医学研究具有重要意义。

因此，规范化的医生病历文书成为医生们必须面对的问题。

本文将探讨医生病历文书规范化的方案，以提升医疗质量，并为医生提供标准化的病历撰写指南。

一、病历文书的结构与要点1. 病历文书的基本结构病历文书应包括患者基本信息、主诉、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病情观察等内容。

2. 患者基本信息患者基本信息包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等，以便医生进行记录和沟通。

3. 主诉主诉是患者自述的症状或不适，医生应详细记录患者主诉的内容，包括症状出现的时间、程度、部位等。

4. 既往史既往史包括患者过去的病史和手术史，其中重要的慢性病、过敏史等需要重点标注，有助于医生对患者进行综合评估。

5. 体格检查医生在进行体格检查时，应详细记录患者的身体检查结果，包括体温、血压、心率、呼吸频率、神经系统检查等。

6. 辅助检查辅助检查包括实验室检查、影像学检查、病理检查等，医生需要将检查结果详细记录下来，并进行适当解读。

7. 诊断医生根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，下达相应的诊断，应采用国际通用的疾病诊断编码，确保准确性和统一性。

8. 治疗方案医生应详细记录患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等，必要时应解释治疗的风险和不良反应。

9. 病情观察医生需记录患者病情观察结果，包括治疗效果、病情变化等，以期及时调整治疗方案。

二、医生病历文书的书写要求1. 书写规范医生病历文书应采用规范的书写方式，包括字迹清晰、用语准确、格式整齐。

2. 使用专业词汇医生在病历文书中应使用专业词汇，以确保专业性和准确性。

3. 避免使用缩写医生应避免过多使用缩写，特别是患者难以理解的缩写。

4. 病情描述要细致医生在书写病历时，应详细描述患者的病情，包括症状的程度、变化情况等。

5. 病历之间的连贯性医生在撰写连续的病历时，应保持病历之间的连贯性，便于患者的随访和医学研究。

病历书写基本规范(优秀8篇)《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。

那么，下面是漂亮的小编帮助大家分享的病历书写基本规范【优秀8篇】。

病历书写基本规范篇一(一)病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

(二)病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

(三)病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，层次分明；格式规范、语句通顺、简炼，用词恰当；文字工整、字迹清晰；标点符号正确；文字不超过格线；若出现错别字时，应在错字(句)上用双横线划在错字(句)上，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法掩盖或去除原来字迹。

(四)病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文，但疾病名称不能中外文混用，如肺ca。

简化字、外文缩写字母，一律按国家规定和国际惯例书写，不得自行滥造。

(五)住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔；门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔(如出院记录、麻醉记录单及某些其他需复写的医疗文书);过敏药物、异常的`化验报告单用红色墨水笔标记。

(六)上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写病历的责任，修改时，应使用红墨水笔，保持原记录清晰可辨，并在修改段落的右下方签名，注明修改日期。

(七)疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》(icd―10)的规范要求。

(八)入院记录及再次入院记录均应在患者入院后24小时内书写完成，抢救急危重患者未能及时完成病历书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

对住院不足24小时出院患者，可在出院后24小时内书写24小时内入、出院记录，住院不足24小时死亡者，可在死亡后24小时内书写24小时内入院死亡记录。

病历书写管理规定范本病历书写管理是医疗机构的一项重要工作，它对维护患者的权益和医疗质量具有重要的影响。

为了规范病历书写管理工作，提高医疗服务质量，以下是一份病历书写管理规定的范本，供参考。

一、总则1. 病历书写是医务人员的法定职责，必须严格按照规定的格式和要求进行书写。

2. 病历是患者疾病诊断和治疗过程的重要记录，必须真实、准确、完整、规范。

3. 病历书写管理应遵循医学伦理、法律法规和医院的相关制度要求。

二、病历书写的基本要求1. 病历必须按照医学常用的术语和词汇进行书写，不得使用缩写、无意义的符号等难以理解的文字。

2. 病历应当按照病史、体格检查、辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗方案等顺序进行组织和书写。

3. 病历中的关键信息应当突出，确保易于医师和其他相关人员阅读和取用。

4. 病历中的个人信息应当保密，并遵循相关的法律法规和医院的隐私保护制度。

三、病历书写的内容要求1. 个人基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业等，确保正确无误。

2. 病史：详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等，确保完整准确。

3. 体格检查：记录患者的常规体格检查结果，包括生命体征、查体结果等。

4. 辅助检查：记录患者的各项辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查等，确保准确可靠。

5. 诊断与鉴别诊断：明确患者的诊断和鉴别诊断，必要时列举相关依据和排除标准。

6. 治疗方案：列举患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等，必要时给出特殊注意事项。

7. 治疗过程：详细记录患者的治疗过程，包括用药情况、手术操作、疗效观察等，必要时记录并分析治疗效果。

8. 随访记录：记录患者的随访情况，包括复诊时间、病情变化、药物调整等。

9. 出院记录：详细记录患者的出院情况，包括出院时间、出院诊断、治疗结果等。

四、病历书写的纸质和电子化管理1. 纸质病历应使用统一的病历本进行书写，每页必须按规定填写页眉、页脚和病历编码。

一、目的为了规范医院病案疾病编码工作，确保病案信息的准确性和一致性，提高病案管理水平，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医院内所有病案疾病编码工作，包括门（急）诊病历、住院病历、病案首页等。

三、职责分工1. 医院病案室：负责病案疾病编码的统一管理、培训和监督工作。

2. 临床科室：负责病案疾病编码的具体实施，确保编码的准确性。

3. 医师：负责对病案疾病编码进行审核，确保编码的准确性和一致性。

四、编码原则1. 编码应遵循国家卫生和计划生育委员会制定的《国际疾病分类》（ICD-10）标准。

2. 编码应准确、完整、一致，避免出现重复、遗漏或错误。

3. 编码应与病案记录相符，不得随意修改。

五、编码流程1. 疾病诊断编码：医师在病案中记录疾病诊断后，由编码员根据ICD-10标准进行编码。

2. 编码审核：编码员完成编码后，由医师进行审核，确保编码的准确性。

3. 编码确认：医师确认无误后，将编码填写在病案首页。

4. 编码录入：病案首页编码录入病案管理系统。

六、培训和考核1. 医院病案室定期组织编码员进行ICD-10编码培训和考核，提高编码员的专业水平。

2. 临床科室医师应参加医院组织的病案疾病编码培训，了解编码原则和流程。

3. 对编码员和医师的编码工作进行定期考核，确保编码质量。

七、监督与检查1. 医院病案室对病案疾病编码工作进行定期检查，发现问题及时纠正。

2. 临床科室应加强对病案疾病编码工作的监督，确保编码的准确性和一致性。

3. 对违反本制度的行为，医院将予以严肃处理。

八、附则1. 本制度由医院病案室负责解释。

2. 本制度自发布之日起实施。

病案编码规则
病案编码规则是用于将病案信息转化为数字代码的系统，以便于存储、检索和管理。

以下是病案编码规则的主要内容：
1. 病案编码采用国际疾病分类（ICD）进行分类编码。

ICD将疾病信息按照一定的分类原则进行编码，使得同一类疾病具有相同的编码，不同疾病具有不同的编码。

2. 病案编码应包括病人的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施等内容。

3. 病案编码应遵循客观、准确、完整、规范的原则，确保每个病人的病案信息能够被准确无误地编码。

4. 病案编码应按照规定的格式和标准进行书写，不得随意更改或增减信息。

5. 病案编码应采用统一的术语和缩写，避免出现歧义或误解。

6. 病案编码应定期进行维护和更新，以适应医学技术的不断发展和病种的变化。

在实际应用中，病案编码规则还需要根据具体医院或机构的要求进行调整和完善。

疾病诊断编码规则是指根据国际疾病分类标准（ICD-10）对疾病进行分类和编码的规则。

这些规则旨在为全球范围内的医疗保健提供者提供一个统一的疾病分类和编码系统，以便更好地理解和比较不同地区和不同时间段的疾病数据。

疾病诊断编码规则通常包括以下步骤：确定疾病的分类：根据ICD-10的标准，将疾病分为不同的章节和亚章节，每
个章节代表一种特定的疾病或病症。

确定疾病的亚目：在每个章节中，疾病被进一步分为不同的亚目，每个亚目代表一种特定的疾病或病症的子类别。

确定疾病的条目：在每个亚目中，疾病被进一步分为不同的条目，每个条目代表一种特定的疾病或病症的子类别的一个特定类型或表现。

在进行疾病诊断编码时，医生或医疗保健提供者需要根据患者的临床情况和诊断结果，选择最符合患者病情的分类和编码。

这有助于提高医疗保健的可比性和质量，并为临床决策提供有用的信息。

需要注意的是，疾病诊断编码规则可能因国家和地区而异，因此在使用时需要根据当地的ICD-10版本和规则
进行操作。

疾病编码的规范与标准化培训在医学界，为了统一疾病的诊断和记录方式，疾病编码系统被广泛使用。

疾病编码的规范与标准化培训对医务人员的专业能力提升和医疗服务质量的提高起着至关重要的作用。

本文将从疾病编码的意义、培训的重要性以及培训的方法和效果等方面进行探讨。

一、疾病编码的意义疾病编码是将医学中的各种疾病、症状和疾病相关信息以特定形式进行分类和编码的过程。

它可以为医疗机构提供标准的疾病数据，并与其他医疗机构进行比较和分析。

这有助于提升疾病诊断质量、临床研究的准确性以及医疗资源的合理分配。

疾病编码的规范化有助于实现临床医生之间的信息共享和交流。

不同医院和科室之间的医疗档案可以通过疾病编码进行比对，从而提高诊疗准确性和效率。

此外，疾病编码还对医疗保险报销、政府卫生统计和医疗质量评估等方面起到重要作用。

二、疾病编码的规范化培训的重要性1. 提升医务人员的专业素养疾病编码是医务人员必备的专业技能之一。

通过规范化的培训，可以帮助医务人员熟悉编码系统、掌握编码原则和规范，并且培养他们对疾病分类和编码的专业意识。

这不仅提高了医务人员的专业素养，也有助于其在日常工作中更好地运用疾病编码系统。

2. 改进医疗服务质量良好的疾病编码规范化培训能够提高医疗服务的质量和准确性。

通过熟悉和掌握疾病编码，医务人员能够准确记录和报告病人的诊断和治疗情况，避免信息的丢失或错误。

这对于准确诊断疾病、合理制定治疗方案以及有效监控病情变化都具有重要意义。

三、疾病编码的规范化培训方法1. 理论学习疾病编码的理论学习是规范化培训的基础。

医务人员可以通过专业书籍、学术论文和在线课程等形式进行学习，了解最新的编码规范和标准。

在理论学习中，应重点学习编码原则、编码系统的结构和使用方法，以及与之相关的法律法规。

2. 实践演练实践演练是规范化培训的重要环节。

医务人员可以通过实际操作病历资料，并进行编码练习和模拟病例分析。

这有助于加深对编码原则的理解和应用，并提高编码的准确性和熟练度。

疾病编码的质量控制与审核法规在医学领域，疾病编码是一项非常重要的工作，用于规范和统一疾病的分类与诊断标准。

疾病编码的质量控制与审核法规的制定与执行，对保障医疗信息的准确性、规范性以及医疗服务的质量具有重要意义。

本文将对疾病编码的质量控制与审核法规进行论述。

一、疾病编码质量控制的重要性及现状疾病编码质量控制是医疗信息管理的重要环节之一。

它涉及到疾病诊断、治疗、统计以及医疗费用的报销等方面。

疾病编码的错误或不准确会导致医疗记录的不连贯、数据统计的错误和医疗费用不正常等问题，进而影响医疗质量和医疗成本管理。

因此，对疾病编码的质量进行控制和审核是至关重要的。

目前，各国都制定了一系列的疾病编码质量控制法规。

例如，我国卫生健康委员会发布了《疾病分类与编码实施细则》，规范了我国的疾病编码工作，并对疾病编码的质量进行了严格要求。

此外，国际上也存在着许多组织机构和标准，如世界卫生组织的国际疾病分类（ICD）等，这些都为疾病编码质量的控制与审核提供了参考。

二、疾病编码质量控制的主要内容（1）疾病编码标准的制定及实施疾病编码标准是疾病编码质量控制的基础。

各国和组织机构均会制定相应的编码标准，并根据不同的医疗需求进行更新和修订。

编码标准的实施需要医疗机构和相关人员进行培训和指导，确保其正确理解和应用。

（2）编码人员的培训和资质要求编码人员是疾病编码质量控制的核心。

他们需要具备扎实的医学知识、疾病分类的掌握以及熟练的编码技能。

因此，对编码人员的培训和资质要求非常关键。

医疗机构应定期组织编码人员的培训和考核，确保他们的编码技能和知识水平能够满足要求。

（3）编码质量的审核和反馈机制编码质量的审核和反馈机制是持续改进的重要手段。

医疗机构应建立相应的审核机制，对编码结果进行定期或随机抽查，并针对发现的问题进行反馈和整改。

这样可以不断提高编码质量，减少错误发生的可能性。

三、疾病编码质量控制的具体操作和技术手段（1）电子病历系统的应用电子病历系统可以实现对医疗信息的规范化记录和管理，有效减少疾病编码中的错误和漏诊现象。

2024年病历撰写和编辑规则1. 前言病历作为医疗活动中的重要记录，对于疾病的诊断、治疗以及医疗质量和安全管理具有重要意义。

为了进一步规范病历的撰写和编辑，提高医疗质量，根据国家相关法律法规和规定，特制定本规则。

2. 病历撰写和编辑的基本要求2.1 真实性病历内容应真实反映患者的病情、诊疗过程和结果。

严禁篡改、伪造、隐瞒、毁灭病历。

2.2 完整性病历应包括患者的个人信息、主诉、症状、体征、诊断、治疗、医嘱、检查检验结果等，确保信息全面、准确。

2.3 及时性病历应实时记录患者的病情变化和诊疗活动，确保病历与患者治疗过程同步。

2.4 规范性病历撰写应遵循国家语言文字规范，使用标准医学术语，字迹清晰，语句通顺。

2.5 逻辑性病历内容应层次分明，逻辑清晰，前后一致，避免出现自相矛盾的情况。

3. 病历撰写和编辑的具体要求3.1 患者信息应详细记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、住址、联系电话等。

3.2 主诉主诉应简洁明了，准确反映患者就诊的主要问题。

3.3 症状和体征应详细记录患者的症状、体征及变化，包括部位、性质、持续时间等。

3.4 诊断诊断应明确、具体，包括疾病名称、病情分期、病因等。

3.5 治疗应详细记录患者的治疗方法，包括药物名称、剂量、给药方式、手术名称、术式等。

3.6 医嘱医嘱应清晰、具体，包括药物名称、剂量、用法、疗程等。

3.7 检查检验结果应详细记录检查检验结果，包括设备名称、检查项目、结果等。

4. 病历的质量管理4.1 病历审核病历完成后，应由具有相应资质的医务人员进行审核，确保病历的真实性、完整性、规范性和逻辑性。

4.2 病历质控医疗机构应设立病历质量控制小组，定期对病历进行质控，发现问题及时纠正，不断提高病历质量。

4.3 病历归档病历完成后，应按照国家和地方的有关规定进行归档，便于查阅和管理。

5. 违规处理违反本规则的，由医疗机构按照相关规定进行处理，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

疾病诊断名称与分类编码对照对提升病案首页质量的意义随着医疗水平的不断提高，病案首页作为医疗机构重要的管理和质控依据，对于病案首页的质量要求也越来越高。

而疾病诊断名称与分类编码对照作为病案首页质量提升的重要一环，其意义不言而喻。

本文将详细介绍疾病诊断名称与分类编码对照对提升病案首页质量的意义。

一、规范疾病诊断名称与分类编码对照，提高数据准确性疾病诊断名称与分类编码对照，是将疾病诊断名称按照一定规范对应到国际疾病分类编码系统的过程。

而规范的疾病诊断名称与分类编码对照可以使得病案首页中的诊断数据更加准确、统一。

这对于医疗机构进行临床研究、医保费用结算、病案统计等工作具有重要意义。

只有当病案首页中的诊断数据准确无误，才能保证医疗机构的数据上报工作、统计分析工作的准确性和可靠性，这对医疗机构的管理和决策提供了重要依据。

医疗质量是医疗机构的核心竞争力，而疾病诊断名称与分类编码对照的规范性直接影响着医疗质量的提升。

一方面，规范的疾病诊断名称与分类编码对照可以使得医疗机构的临床诊疗过程得到规范和规范、流程化管理，从而提高了医疗过程的质量和效率。

规范的疾病诊断名称与分类编码对照也可以为临床医生提供更为准确、规范的疾病诊断标准，从而提升了医务人员的工作水平，为患者提供更为精准的诊疗服务。

医疗安全是医疗机构的立身之本，而疾病诊断名称与分类编码对照的合规性直接关系到医疗机构的医疗安全工作。

只有当疾病诊断名称与分类编码对照的结果规范、合规，才能保证患者的诊疗过程的安全和顺利。

合规的疾病诊断名称与分类编码对照可以避免因为诊断不明确或者编码错误而造成的患者治疗延误、用药错误等问题，提高了医疗安全保障水平。

疾病诊断名称与分类编码对照对提升病案首页质量具有非常重要的意义。

规范疾病诊断名称与分类编码对照可以提高数据准确性，提升医疗质量，提高医疗安全性，促进医疗服务水平的提升。

医疗机构应当重视疾病诊断名称与分类编码对照工作，加强对该工作的规范化、合规化管理，从而更好地保障医疗机构的发展和稳健。