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2019年04月25日09时00分首次病程记录患者顾xx，女，58岁，农民，住院号291351；于2019年04月25日09时00分因"水肿1年余，双膝关节疼痛1周余"门诊入院。
病例特点： 1年余前无明显诱因出现双下肢水肿，无发热，无胸痛，无呼吸困难，无黑曚，无胸痛，无意识功能障碍等症状，于郑州大学第一附属医院确诊为膜性肾病、肾病综合征，长期应用激素、抗凝、护肾、调脂、ACEI等药物治疗。
2017-12-05、2018-01-30因出现缺血性脑卒中，于我院给予活血化瘀、抗凝等对症治疗后好转出院。
1周余前无明显诱因出现双膝关节疼痛，无发热、寒战，无活动功能障碍等，未经任何治疗，今为明确治疗来我院，遂以"膜性肾病，脑梗死"收住我科。
发病来，神志清，精神差，饮食、睡眠差，大小便正常，体重无变化，体力下降。
既往"高血压"病史3年余，"冠心病"病史4月余。
查体：T 36.5℃ P 82次/分 R 20次/分 BP 126/70mmHg，发育正常,营养中等,神志清,精神差，步入病房,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、紫绀、出血点,无肝掌、蜘蛛痣。
未触及肿大的浅表淋巴结。
头颅无畸形,双眼睑水肿,双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射尚可。
听力尚佳,耳道无流脓,乳突无压痛。
口腔无异味,口唇无紫绀,扁桃体不肿大,咽部无充血，咽反射存在。
颈软无抵抗,双侧颈静脉无充盈或怒张,气管居中,双侧甲状腺对称,未触及肿大。
双肺叩诊呈清音。
听诊双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起或凹陷,心尖搏动不能明视,无震颤及抬举感。
心界不大，心率82次/分,律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音, 无心包摩擦音。
双下肢轻度水肿。
辅助检查：暂无。
拟诊讨论：初步诊断：1、膜性肾病 2.肾病综合征 3、脑梗死 4、高血压 5、冠心病。
诊断依据：老年女性，因"水肿1年余，双膝关节疼痛1周余"入院，查体双肺未闻及罗音，律齐，双下肢轻度水肿。
主诉:全身浮肿2年余，加重伴腹胀、胸闷1月余。
现病史:患者2年前无明显诱因下肢水肿，继之全身水肿。
无发热寒颤、咳嗽咳痰、心慌气短、腹痛腹泻，在新乡医学院第一附属医院确诊“肾病综合征I期膜性肾病”。
1月前无明显诱因出现腹胀，进食后明显，伴有胸闷，夜间显著，无明显加重及缓解因素，全身浮肿逐渐加重，无发热寒颤、恶心呕吐、腹痛腹泻、呼吸困难、呕血黑便，现来诊，门诊拟“肾病综合征”收入。
发病来，神志清，精神差，饮食差，睡眠可，尿频，尿量少，大便正常，体重较前明显增加。
既往史:否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压病、心脏病、糖尿病史，否认手术外伤史，否认输血、献血史，否认食物药物过敏史，预防接种随社会进行。
个人史:生于原籍，无长期外地居住史，无疫水、疫区及放射性物质接触史，否认性病及冶游史。
有吸烟史30余年，平均15支/日，现戒烟，无饮酒习惯。
婚育史:20岁结婚，配偶患“高血压病、2型糖尿病”，夫妻和睦，育有2子1女均体健。
家族史:父母故因不详，1哥1姐均体健；无家族遗传性疾病史记载。
体格检查T36.5℃ P80次/分 R19次/分 Bp150/100mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神差，自动体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染、蜘蛛痣、出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛。
头颅大小如常，无包块、压痛及畸形；毛发分布均匀；五官端正，额纹、鼻唇沟对称。
双眼睑无水肿、下垂，结膜无充血，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
鼻及双耳外观无畸形，无异常分泌物排出；口角无偏斜，口唇无紫绀，口腔黏膜红润，无肿块、溃疡，咽腔无充血，扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，颈静脉无怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大、无结节，胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽、变窄，两肺呼吸运动一致，触觉语颤无增强、减弱，双肺部叩呈清音、肺肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间，听两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动无弥散，触无震颤，叩心浊音界向左扩大，听心率80次/分，心音低钝，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
临床内科杂志2019年4月第36卷第4期J Clin Intern Med,April2019, Vol.36,No.4・279・*病例报告*膜性肾病误诊为糖尿病肾病一例陈文慧王雯瑾［关键词］肾病综合征；糖尿病肾病患者，女.66岁，因“反复水肿半年余，再发加重1周”于2018年6月22日入院。
患者半年前无明显诱因出现双下肢水肿，呈间断性，无其他伴随症状.在当地医院就诊,诊断为“糖尿病肾病”，予以贝那普利片、黄葵胶曩治疗，效果欠佳;近1周患者水肿加重,伴腹胀、纳差，为求诊治来我院就诊,门诊以“水肿原因待査:糖尿病肾病?”收入院:既往有高血压病史10余年，血压最高达180/110mmHg,现口服左旋氨氯地平片降压治疗；有2型糖尿病病史10余年，半年前开始使用甘舒霖30R降糖治疗;否认肺结核、肝炎及慢性肾炎病史。
入院体格检查:T36.6t, P72次/分，R16次/分，Bp140/72mmHg。
颜面部水肿，颈静脉无怒张。
心、肺听诊未见明显异常。
腹软，无压痛反跳痛，肝、脾肋下未触及，双肾区无压痛和叩击痛。
双下肢中度凹陷性水肿"入院后完善辅助检查：血常规、凝血功能、大便常规均正常。
肝功能：白蛋白19.15g/L。
肾功能：肌肝39.8|xmol/L。
血脂:胆固醇6.20mmol/L；甘油三酯2.59mmol/L。
糖化血红蛋白(HbAlc)5.8%?抗核抗体、抗可提取性核抗原抗体及抗中性粒细胞胞浆抗体均阴性。
风湿全套(类风湿因子、C-反应蛋白、抗链球菌溶血素)均正常：尿仅微球蛋白0.23mg/L-24h 尿蛋白7525.72mg。
胸部X线片未见明显异常。
双肾彩超未见明显异常。
血清抗磷脂酶A2受体抗体(PLA2R-AB)阳性"眼底检査未见糖尿病视网膜病变。
肾穿刺活检病理检查提示光镜下肾小球基底膜上皮侧弥漫“钉突”及颗粒状嗜复红物沉积.数处见“链环状”改变；免疫荧光下弥漫性毛细血管祥可见IgG(++++)、IgGl(++++)、IgG2(++)、IgG4(++++)、PLA2R(+++)JgM(++)JgA(++)、C3(++)、Clq(+++)、C4(+++)、轻链k(++++)A(++++)呈颗粒状沉积；电镜卜 毛细血管基底膜弥漫性不规则增厚.上皮下可见较多小块状电子致密物沉积「最终确诊为膜性肾病'考虑到患者已口服血管紧张素转化酶抑制剂(ACE1)类药物半年，蛋白尿无明显缓解，建议激素+环磷酰胺冲击治疗。
膜性肾病治验发表时间：2014-03-19T11:23:44.420Z 来源：《河南中医》2013年10月第2期供稿作者：毕桂芝1段裕[导读] 山楂行气散瘀。
诸药合用，补脾益肾，疏通肾络，清利湿热，治疗水肿，消除蛋白尿，故取得了较满意的疗效。
毕桂芝1段裕2（1首都医科大学燕京医学院护理系北京100000;2北京顺义中医医院中医内科北京101300）【中图分类号】R256 5【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0327-01膜性肾病（membranuous nephropathy，MN）是成人原发性肾病综合征常见的病理类型之一，以肾小球基膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉着伴基膜弥漫增厚为特点，临床表现为肾病综合征(大量蛋白尿、低蛋白血症、高度浮肿、高脂血症)，或无症状蛋白尿。
西医一般用激素治疗，多效果不佳。
笔者采用自拟方治疗，疗效满意，且长期追访，未见复发。
典型病例：患者，女性，49岁。
2011年3月4日就诊。
双下肢浮肿，尿中泡沫多，腰部酸痛2个月，无发热关节痛，无皮疹、脱发、光敏等。
曾于北大医院就诊，检查：尿24h尿蛋白量5 31g，尿常规：PRO++++。
肾活检病理：肾小球基底膜弥漫性增厚，间质数处灶性炎细胞浸润、动脉内膜增厚;肾活检病理诊断:特发性膜性肾病Ⅰ期。
就诊时患者面色黄暗，神倦乏力,小便混浊，腰部酸软，双下肢沉重。
舌质淡，苔薄黄微腻，脉细弱。
体检：眼睑浮肿，双下肢指凹性水肿，Bp100/75mmHg。
实验室检查:2011年3月4日尿常规:潜血++，PRO(++++)，肝肾功能正常；GLU 5 6mmoI/L，TC 6 61mmoI/L，TG3 39mmoI/L；LDL2 70mmoI/L。
双肾B超示：结构正常。
诊断：水肿辨证：脾肾两虚，痰瘀互阻，热毒内蕴治疗:健脾补肾，祛湿活血通络，清热解毒方药：生黄芪60g、龟板30g、白术30g、当归10g、连翘10g、黄芩15g、红藤30g、茯苓30g、山楂30g、生蒲黄15g、鸡内金30g、益母草10g、甘草6g。
宋纯东教授治疗膜性肾病的经验总结发表时间：2012-03-20T10:34:10.920Z 来源：《中外健康文摘》2012年第2期供稿作者：侯小静1 宋纯东2[导读] 肝功能及尿放免检查均在正常范围。
间服汤药，又观察半年，未再复发。
侯小静1 宋纯东2（1河南中医学院2009级研究生 450000;2河南中医学院一附院肾病科 450000）【中图分类号】R692【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）2-0114-02膜性肾病（MN)是成年人肾病综合征的常见病理类型，大约占所有肾病综合征的20%。
膜性肾病的病因仍不清楚，其病程高度不一，存在肾功能逐渐恶化和自发缓解两种倾向。
约2/3膜性肾病患者中有一半表现为持续大量蛋白尿，肾功能保持稳定，而另一半患者则在10年内进展至终末期肾衰。
对该疾病目前还没有标准的治疗方法，药物治疗时间长，敏感度不一，副作用大。
临床上极易并发心血管并发症和高凝所致血栓栓塞性疾病。
因此，属临床上难治性肾病之一。
祖国医学无膜性肾病的病名，根据本病以水肿、蛋白尿为主要临床表现，可归为中医“水肿”、“尿浊”等范畴。
业师宋纯东教授多年来进行膜性肾病的临床及实验研究，运用健脾补肾、活血化瘀法为主治疗膜性肾病，取得满意的效果。
笔者随师学习，受益匪浅，兹将业师治疗膜性肾病经验简述如下。
1 病因病机认识业师认为膜性肾病多因先天禀赋不足，脾肾虚弱，加之后天调摄失宜，以致脾肾气虚。
脾为制水之脏，功在升清，肾为主水之脏，职司封藏，脾虚水无所制而泛滥，肾虚水失所主而妄行，致使水湿外淫肌肤出现面肢水肿，流注脏腑则出现胸腹腔积液；另脾虚则水谷精微下陷，肾虚则精微外泄，故而出现蛋白尿，故脾肾气虚是膜性肾病形成的基本病机。
气虚无以推血则血瘀，瘀血可作为新的致病因素而阻滞经络，气化无力，从而使瘀、水互结，可见脉络瘀滞也是本病病机的重要方面。
病情迁延不愈,久病则气伤及阳，从而出现脾肾阳虚。
现代医学认为本病的病理改变于肾小球毛细血管襻，以上皮下免疫复合物沉着为特点，继之以肾小球基底膜(GBM)的增厚和变形。
