第五章社区健康档案

第五章 健康档案

健康档案是记录居民健康资料的系统化文件，包括病历记录、健康检查记录、保健卡

片及个人家庭一般情况记录等。完整的居民健康档案在社区卫生服务中占有极为重要的地

位， 居民健康档案即记录有关居民健康状况及与之密切相关的影响因素情况的 医疗文

件。居民健康档案记载着居民个体和人群的一般健康状况，主要健康问题及其发生、发展、

治疗、转归情况，影响居民健康的各种因素，以及医疗卫生服务基本状况等。因此，居民健康档案既是社区卫生服务工作的真实记录，也是社 区卫生工作者实施医疗卫生服务

的重要依据，是进行医学教学和科研工作的重 要资料。全科医疗要为居民提供连续性、

全面性、综合性的高质量医疗卫生保健 服务。因此，建立完整的居民健康档案，对全

科医疗而言，就显得更为重要。

第一节 建立健康档案的目的与意义

一、建立居民健康档案的必要性

建立居民健康档案是由全科医疗服务的任务和范围所决定的。

首先由于全科医疗是第一线的医疗保健和以门诊为主体的医疗保健，因而全科医生在病人的第一次就诊时，既没有现成的临床资料和临床诊断，又没有以前的临床治疗资料和治疗

方案可以参考，全科医生必须通过细致的问诊和物理检查，以及配合一定的实验室检查，特

别是要根据自己掌握的第一手资料，做出准确的诊断、治疗方案和恰当的健康指导。认真地

建立居民健康档案，从而使全科医生在居民个体和人群发生疾患的时候，能够心中有数，从

容不迫地做出正确的决断。另外，由于全科医生接诊初诊病人的机会最多，这就使得全科医生最有条件从病人就诊一开始即为病人建立完整的医疗档案，这一有利条件是其他专科医生

所不能比拟的。

第二，由于全科医疗是一种高素质的基层医疗保健，它整合生物医学、行为医学、社会

学以及全科医学自身研究的最新成果，因此，它要求全科医生不能仅是从病人现存的病理改

变上去进行诊断和治疗，而要从病人与行为医学、社会学相关的诸因素中去寻找影响病人健

康状况的内在和外在因子。这些因子常常是隐匿的，通过长期的、潜移默化的过程才对病人

发生影响。因而在对病人实施诊治的时候，必须有对病人长期密切的观察、了解、记录，并通过深入分析、综合才能准确地诊治。全科医生在平时就必须从新的医学模式的高度收集与

建立完善的居民健康档案，这样才能在病人_旦病患发作之时，迅速地把握其真正的致病

因子，从而对病人实施高质量的医疗卫生服务。

第三，为服务对象提供一种连续性、综合性、协调、可及性和个体化的医疗服务，一个很重要的前提就是要建立完善的居民健康档案。完善的居民健康档案可以给全科医生提供病

人的整体特征、个性特点、家庭社区背景以及病人生活方式、就医行为、诊治过程等全面的

信息资料，从而给全科医生实施全科医疗提供充分的第一手资料。因此要实施全科医疗必须

建立完善的居民健康档案。全科医疗连续实施的过程，既是居民健康档案不断建立的过程，

也是居民健康档案不断使用的过程。居民健康档案既是实施全科医疗工作的一个重要组成部

分，也是居民一切健康问题的描述、备忘录和全科医疗得以很好实施的前提和保证。

二、我国居民医疗档案的现状

目前我国居民医疗档案的种类和内容

1、门诊病历 门诊病历的内容除病人的一般情况外，主要包括主诉、现病史、物理检

查、实验室检查、初步诊断、处理计划、医师签名等。门诊病历的内容一般都十分简单。

在我国现行的医疗制度下，除公费医疗的享受者在就诊医院的选择上有一定的限制外，

一般居民在就医医院的选择上是完全自由的。因此，我国居民个人持有多种医院门诊病历的

现象十分普遍。所以，门诊病历对于病人情况的记录往往非常零乱、局限、孤立和不完整。门诊病历一般是由病人白行保存的，病历丢失的现象也是非常严重的，不利于对一个人完全

的健康状况的了解。

2、住院病历 住院病历的主要内容包括住人院病历、病程志、检查化验报告单及医嘱

治疗情况。入院病历的内容除病人的一般情况外，主要包括病史(主诉、现病史、既往史、

个人史及家族史、女性病人的月经史和生育史等)、体格检查、实验室检查、摘要、诊断依

据、初步诊断、医师签名。病程志主要记录在住院期间疾病发展、转归过程，各种诊疗措施

的实施过程及效果。住院病历的内容一般都比较规范和详细。

住院病历可以较为全面地反映出病人在某一次住院期问所接受的诊治情况及疾病发生

转归过程，是一个较为规范的医疗文件。住院病历记录的资料较为系统完整，但对一个长期

患病、多次住院的病人来说，其病历又相对孤立、局限和零乱，缺乏连续完整的记载。

3、保健卡片 保健卡片主要有妇女保健卡、婴幼儿保健卡和健康检查卡等。保健卡片的内容除被保健者的一般情况外，主要包括根据被保健对象在某一年龄段或某一特殊时期主

要健康问题所设计的相应的保健检查项目。例如婴幼儿保健卡包括身长、体重、头围、胸围、

牙齿等；孕期保健卡主要包括孕期体重、血压、腹围、胎位、皮肤等；妇女保健检查卡主要

包括乳腺和内外生殖器的检查情况等。保健卡片的内容一般是比较简洁的。

三、建立居民健康档案的目的、意义

(一)建立居民健康档案的目的

1．实现全科医疗服务的全面性 全科医疗卫生服务的工作内容是既要治病，又要防病；

既要关心已患病的个体，又要关心未患病的群体；既要重视人群健康，又要重视环境治理。

要实现这种服务的全面性，就必须掌握社区人群有关健康的全面详实的背景资料，而居民健

康档案可以满足全科医疗卫生服务的需要。因此，它为实现全面性的全科医疗卫生服务提供

了前提和条件。

2．实现全科医疗服务的主动性 主动性是全科医疗服务的突出特点。全科医疗要根据

疾病发生发展的客观规律，个体和群体的健康状况，社区卫生资源的具体实力以及各种致病因素对人群健康的影响等，采取主动干预的方式，为社区人群提供医疗卫生服务。居民健康

档案的建立有利于全科医生了解掌握社区人群和个体的健康状况，以往疾病发生发展的情

况，社区中某些致病因素的发展变化，从而根据这些大量的第一手资料，主动地为社区人群

和个体提供优质的医疗卫生服务。

3．实现全科医疗服务的连续性 居民健康档案提供有关社区人群和个体连续性的健康

资料，密切配合了全科医疗连续性医疗卫生服务的需要，从而使全科医疗卫生服务得以实现。

4．实现全科医疗服务的有效性 全科医疗对社区人群和个体医疗卫生服务的有效性表

现在对社区人群和个体医疗卫生需求高度的满足性。这种高度的满足性包括对于疾病治疗的

及时性和有效性，对于疾病预防的计划性和科学性，以及对于社区医疗卫生资源利用的充分性和合理性。全科医疗卫生服务的有效性必须依赖于居民健康档案的建立。因为居民健康档

案为全科医生提供了丰富的关于社区人群和个体的健康资料，使全科医疗有效性服务得以很

好的体现。

(二)建立居民健康档案的意义

1．全面科学地反映社区人群、个体的卫生健康状况 居民健康档案是全科医生根据新

的医学模式从生物一心理一社会等诸方面因素对居民的健康状况及相关因素进行全方位描

述的医学文件资料，它在纵向上包括社区健康档案、家庭健康档案、个人健康档案；在横向

上包括每一个体的一般健康资料和医疗保健资料。因此，它全面科学地反映了社区人群及个

体的卫生健康状况，是全科医生医疗卫生服务的主要依据。

2．全面科学地反映社区卫生资源状况 居民健康档案在收集社区人群健康资料的同时，还收集有关社区卫生资源方面的资料，包括卫生设备、卫生人力、卫生经费及一切可以利用

的卫生资源等等，因而，居民健康档案可以全面科学地反映社区卫生资源的全貌，从而为全

科医生最合理、最有效地利用社区现有卫生资源，并最主动、最充分地挖掘社区潜在的卫生

资源提供了前提和可能。

3．为全科医生实施全科医疗卫生服务提供了条件和依据 全科医疗卫生服务有别于以往

医院门诊服务的一个显著特点是全科医疗服务的主动性和系统性。所谓主动性即全科医生可

以根据疾病发生、发展的客观规律，对各种疾病实施主动的预防工作；所谓系统性即全科医生可以从新的医学模式出发对人群、个体实施全面的、有计划的全科医疗服务，使个体从始

到终完完全全地处于全科医疗服务之中。全科医疗服务的主动性和系统性的实现，是建立在

占有大量的居民健康档案资料的基础上的，离开了居民健康档案的建立，这种主动性和系统

性的全科医疗服务就难以进行。

4．为全科医学教学、科研工作提供第一手资料 全科医疗在我国刚刚兴起，与我国人

群对全科医疗的需求极不相称。因此，必须大力发展全科医学教学和科研工作，而这些工作

的开展尚缺乏为之服务的全科医疗资料。因而科学规范的居民健康档案必将成为进行全科医

学教学和科研工作资料来源的重要途径。

5．为评价社区人群个体健康状况和全科医疗服务质量提供依据 居民健康档案详细记载着社区、人群、个体的健康状况及其健康状况的发展变化，而健康状况或其发展变化一方

面受到致病因素的影响和制约，另一方面又受到全科医疗质量和状况的影响。因此，居民健

康档案反映了全科医疗的内容、过程和质量。它既可以作为评价社区居民健康状况的根据和

指标，也可以作为评价全科医疗服务质量的根据和指标。

第二节 健康档案的基本内容

居民健康档案一般是按人群聚集的层次进行划分的。在居民健康档案中，通常根据人群

聚集的层次将其分为三种类型，即社区健康档案、家庭健康档案和个人健康档案。每一类型

健康档案根据其自身的属性都有其特殊的具体内容。

一、社区健康档案

(一)社区基本资料

1．社区地理和环境状况资料 社区地理和环境影响社区人群患病的种类和疾病演变，

也影响全科医生为社区人群服务的工作方式及为社区人群服务时可利用的社区卫生资源。社

区地理、环境状况资料一般包括：社区地理特征(位置、海拔、面积等)，社区气候特征(年

平均气温、年平均湿度等)，自然环境状况(环境绿化情况、环境污染情况、水资源及供水情

况等)。

2．社区经济状况资料社区经济状况对社区人群的生活状况和促进健康水平产生直接的

影响。经济状况可以直接影响社区人群工作和生活的环境、人群的饮食结构和饮食习惯、人

群的居住密度和条件、人群的交往活动和交往模式、人群的就医心理和就医行为，另外也可

以直接影响到社区医疗卫生服务的状况，是社区开发和支持全科医疗卫生服务的重要参考因

素。因此，社区经济状况的资料也是社区健康档案的一个十分重要的内容。

社区健康档案有关经济状况的资料包括社区人群经济收人状况(总体经济状况、人均收入)、社区产业情况(产业数量、种类、总产值、对社区的投入)、社区公共设施情况(公共设

施的类型、数量)等。

3．社区文化状况资料社区文化状况可以直接影响人群的心理状态、各种有益信息的收

集、人群的生活方式和生活习惯、人群的就医行为和就医习惯以及全科医生提供医疗卫生服

务的内容和途径。因此，社区健康档案应包括这方面的内容，这是全科医学和新的医学模式

特征的要求。

社区健康档案关于社区文化状况的资料应包括以下内容：社区文娱活动开展的情况(内

容、次数、参加人数、效果)，社区公益活动的情况(内容、次数、参加人数、效果)，社区

宣传活动的情况(内容、次数、受益人数、效果)等。

4．社区组织机构状况资料 社区组织机构状况主要是指对社区行使管理职能机构的种

类、建制、相互协调关系以及对社区医疗卫生服务的态度等。社区组织机构对社区服务工作的开展起着策划、组织、管理、协调的作用。因此，社区组织机构的状况如何，将直接影响