2021慢性便秘基层诊疗指南（全文）一,概述（一）定义便秘（constipation ）是指一种（组）临床症状，表现为排便困难和 /或排便次数减少、粪便干硬。
排便困难包括排便费力、排出困难、肛门直肠堵塞感、排便不尽感、排便费时以及需手法辅助排便。
排便次数减少指每周排便＜3次。
慢性便秘的病程应36个月。
便秘在阿尔茨海默病、肝性脑病以及结、直肠癌等疾病的发生、发展中可能发挥重要的作用。
患有基础性疾病的患者，如脑血管意外、急性心梗时便秘可导致病情加重发生意外，甚至有死亡的风险。
部分便秘与肛肠疾病如肛裂、痔疮等均有密切的关系。
慢性便秘患者生命质量下降，造成明显的经济和社会负担［1］。
（二）流行病学便秘是一种常见的消化系统症状。
随着生活节奏加快、饮食结构改变和社会心理因素的影响，便秘患病率呈上升趋势。
我国成人患病率为7.0%〜20.3%[2],且随着年龄的增长，便秘患病率有所升高，我国老年人患病率为15%〜20%[3],农村高于城市，北方高于南方，男性患病率低于女性，男女患病率之比为1 ： 1.22〜1：4.56[2]。
二、病因及发病机制(一)诱因和病因1.诱因[1]：(1 )低纤维素食物、水分摄入不足可增加便秘发生的可能性。
(2)生活节奏加快、工作环境改变、精神心理因素(如抑郁、焦虑等)。
(3 )滥用或不合理应用泻药可加重便秘。
(4 )文化程度低、低体重指数(BMI)、女性、人口密集区生活者更易发生便秘。
2.病因：便秘主要由器质性疾病、功能性疾病及药物3大类病因所致，常见病因及相关因素见表1(点击文末〃阅读原文”)。
(二)发病机制功能性便秘是指排除器质性病变因素及药物因素所致便秘后，由于多种病理生理机制作用所导致的包括肠道动力障碍、肠道分泌紊乱、内脏敏感性改变、盆底肌群功能障碍和肠神经系统功能紊乱等引起的便秘。
按照病理生理学机制，可将功能性疾病所致的便秘分为慢传输型便秘(slow transit constipation，STC)、排便障碍型便秘(defecatory disorder)、混合型便秘和正常传输型便秘(normal transit constipation，NTC)。
功能性便秘的病理生理学机制见表2(点击文末〃阅读原文，三、诊断、鉴别诊断与转诊(一)诊断1.临床表现：主要表现为每周排便＜3次，排便困难，每次排便时间长，排出粪便干结如羊粪状且数量少，排便后仍有粪便未排尽感，可有下腹胀痛或绞痛、食欲减退、疲乏无力、头晕、烦躁、焦虑、失眠等症状。
部分患者可因用力排硬粪块而伴肛门疼痛、肛裂、痔疮和肛乳头炎。
部分功能性便秘患者可在左下腹乙状结肠部位触及条索状块物。
便秘患者出现报警征象，包括便血、粪便隐血试验阳性、贫血、消瘦、腹痛持续加剧、腹部包块等以及有结、直肠息肉史和结、直肠肿瘤家族史等情况时，应与器质性疾病鉴别。
2.辅助检查⑹：对年龄较轻、病程较长、无肿瘤危险因素或相关表现、粪便隐血试验阴性的患者，可先给予经验性治疗，根据疗效、病情变化及患者意愿，决定是否进行相应检查。
对年龄＞40岁、有报警征象者，应进行必要的实验室、影像学和结肠镜检查，以明确便秘是否为器质性疾病所致、是否伴有结直肠形态学改变。
(1 )粪便常规、隐血试验检查：观察粪便的一般形态，包括其量、性状、颜色、气味、寄生虫等。
肠易激综合征患者的粪便伴有较多的黏液。
直肠癌或有直肠病变的患者往往表现为粪便变细或粪便一侧有压迹，伴有鲜血。
痔疮或肛裂时粪便表面常伴有鲜血。
部分消化道肿瘤(如胃癌、大肠癌)患者持续或间断性粪便隐血试验阳性可能是其早期表现。
(2)直肠指检：肛门直肠指检是一项简单且十分重要的检查方法，常能帮助了解肛门狭窄、粪便嵌塞、痔疮或直肠脱垂、直肠肿块等情况，也可了解肛门括约肌的功能状态、直肠壁的光滑程度，对于便秘的鉴别诊断能提供重要信息。
（3）腹部平片：腹部平片对于疑似便秘的患者既是一种经济的检查手段，又可作为临床病史及体格检查的补充。
如腹部平片显示明显气液平则支持肠梗阻诊断。
此外，腹部平片对明显扩张的结肠也能很好地显示，故对诊断巨结肠有一定的价值。
（4）结肠镜检查：结肠镜检查可以直观地帮助诊断肠腔内息肉、结、直肠肿瘤以及其他导致肠腔狭窄的器质性病变，如结合组织病理检查，可获得确诊。
（5）结肠传输试验：口服不透X线的标志物，并不定时拍摄腹平片，追踪观察标志物在结肠内运行的部位、时间，是判断结肠内容物运行的速度及受阻部位的一种诊断方法，有助于评估便秘是传输型还是出口梗阻型。
（6）排粪造影检查：将模拟粪便（一般是钡糊）注入直肠中，模拟生理性排便活动，在放射线下动态观察肛门直肠的功能变化。
可用于协助诊断便秘相关的直肠肛门部位疾病，如小肠或乙状结肠疝、内套叠、直肠黏膜脱垂等。
磁共振排粪造影分辨率高、无辐射、多平面成像、能同时对比观察盆腔软组织结构。
对难治性排便障碍型便秘，排粪造影检查结果能为外科确定手术治疗方式提供参考。
（7）肛管直肠压力测定：将压力测定装置置入直肠内，令肛门收缩和放松，检查肛门内外括约肌、盆底、直肠功能及协调情况，对出口梗阻型便秘的识别可提供帮助。
(8)球囊逼出试验：可反映肛门直肠对球囊(可用水囊或气囊)的排出能力，正常人可在60 s内排出球囊。
球囊逼出试验作为功能性排便障碍的筛查方法，简单、易行，但结果正常并不能完全排除盆底肌不协调收缩的可能。
(9)肛门肌电图检查：利用电生理技术检查盆底肌中耻骨直肠肌、外括约肌的功能，能帮助明确便秘是否为肌源性。
3.诊断标准：便秘的诊断主要取决于症状，凡有排便困难费力、排便次数减少(每周＜3次)，粪便干结、量少，可诊断为便秘，时间36个月为慢性便秘。
慢性功能性便秘的诊断目前主要采用罗马IV诊断标准[7],如下：(1 )必须包括以下2项或2项以上：至少25%的排便感到费力；至少25%的排便为干球粪或硬粪；至少25%的排便有不尽感；至少25%的排便有肛门直肠梗阻感和/或堵塞感；至少25%的排便需手法辅助，每周自发排便＜ 3次。
(2 )不用泻药时很少出现稀便。
(3 )不符合肠易激综合征的诊断标准。
注意：诊断前症状出现至少6个月，且近3个月症状符合以上诊断标准；按罗马^标准，干球粪或硬粪可以参照Bristol粪便性状的1型或2 型；每周自发排粪次数指标应在未使用缓泻剂的情况下计算。
（二）病情评估便秘的程度可分为轻、中、重度。
轻度便秘不影响日常生活，通过整体调整、短时间用药即可恢复。
重度便秘指便秘症状重且持续，严重影响工作、生活，需用药物治疗，不能停药或药物治疗无效。
中度则介于轻度和重度之间。
（三）鉴别诊断1.便秘急性起病，且伴呕吐、腹胀及剧烈腹痛，应考虑有肠梗阻的可能。
肠梗阻的早期，腹部听诊常可闻及气过水声或肠鸣音亢进，后期可发生肠麻痹。
2.便秘伴腹部包块，可能为结肠肿瘤、腹腔内肿瘤压迫结肠、肠结核、克罗恩病（Crohn disease ）或肿大的淋巴结等。
左下腹扪及活动度较大的条索状或腊肠状肠管时，应怀疑是乙状结肠痉挛。
3.便秘与腹泻交替并有脐周或中、下腹部隐痛时，多提示为肠结核或腹腔内结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎或肠易激综合征等病变。
慢性便秘的诊断流程见图1[8]。
(四)转诊建议当患者出现以下情况，建议转诊：1.及时转诊：(1 )便秘程度属于重度。
(2 )有报警征象。
(3)器质性疾病导致的便秘且病情严重者，或出现并发症如肠梗阻、肠穿孔、腹膜炎等。
(4 )需要手术者。
2.普通转诊：(1 )对疾病过度担心且宣教无效者。
(2 )经验治疗2~4周无效或难治性便秘者。
(3)需要进一步检查排除器质性疾病的便秘者。
四、治疗（一）目的缓解症状，恢复正常肠道动力和排便生理功能。
强调个体化综合治疗。
（二）器质性便秘主要针对病因治疗，也可临时选用泻药以缓解便秘症状，但应避免长期使用刺激性泻药。
（三）功能性便秘1.基础治疗⑹：（1）调整生活方式：合理膳食、多饮水、运动、建立良好的排便习惯。
①膳食：增加纤维素（25〜35 g/d ）和水分（1.5〜2.0 L/d ）的摄入。
②适度运动：尤其对久病卧床、运动少的老年患者更有益。
③排便习惯：结肠活动在晨醒和餐后最为活跃，建议患者在晨起或餐后2h 内尝试排便，排便时集中注意力，减少外界因素的干扰；每次大便时间不宜过长（＜10 min/次）。
(2)认知治疗：慢性便秘的危险因素包括高龄、女性、经济状况、文化程度、生活方式、饮食习惯和精神、心理因素等。
加强患者的自身认知，对慢性便秘的治疗有重要帮助。
有研究对难治性便秘患者进行认知治疗，结果显示71 %患者的主观症状得以改善，特殊心理评分也显示出显著改善的结果［9］。
2.药物治疗［10］:便秘经过4〜8周的基础治疗无效，可酌情选用相应药物治疗。
可根据病情轻重及便秘类型选择药物。
轻、中度便秘患者，可选用容积性或渗透性泻药，必要时联合使用；重度便秘患者经容积性和渗透性药物治疗无效时，可联合选用促动力药或促分泌药。
慢传输型便秘表现为大便次数减少、缺乏便意，可选用容积性、渗透性、促动力泻药，必要时可联合用药; 排便障碍型便秘主要表现为排便费力、粪便干结、排便不尽感，生物反馈是此型的主要措施，也可适当使用渗透性、容积性泻药；便秘型肠易激综合征应注重心理治疗，可选用渗透性泻药。
便秘常用药物分类、特点及注意事项见表3。
便秘的常用治疗药物有:(1 )聚乙二醇4000散：适用于成人及38岁的儿童便秘的症状治疗。
口服：10 g/次、1〜2次/d,或20 g/次、顿服，每袋内容物溶于一杯水中后服用。
可用于糖尿病或需要无糖饮食的患者。
注意事项：大剂量用药可能会出现腹泻，少数有腹胀、腹痛、恶心等不良反应，停药24~48 h即可消失，随后可减少剂量继续治疗。
禁用于小肠或结肠器质性疾病患者、未诊断明确的腹痛症状、对药物过敏者以及果糖不耐受患儿。
(2)乳果糖口服溶液：主要用于慢性或习惯性便秘。
乳果糖除了具有渗透性泻剂的作用，同时还具有益生元的作用，通过调节肠道菌群的平衡起到治疗作用。
同时在肝性脑病中也用于治疗和预防肝昏迷或昏迷前状态。
其用法用量见表4。
注意事项：治疗的起始几天可能会出现腹胀，通常继续治疗可消失，当使用剂量高于推荐剂量时，可出现腹痛、腹泻，此时应减量。
长期大剂量服用导致腹泻，患者可能出现电解质紊乱，需减量。
禁用于半乳糖血症、肠梗阻、急腹症等，与其他导泻剂同时使用需谨慎。
(3 )比沙可啶肠溶片：用于急、慢性便秘和习惯性便秘。
口服。
6 岁以上儿童1片/次，成人1〜2片/次，1次/d。
整片吞服。
注意事项：必须整片吞服，不得碾碎或溶解后服用，服药前后2 h不得服牛奶或抗酸药。
偶可引起明显的腹部绞痛，停药后即消失。
长期服用可导致结肠黑变病，因此建议短期、间断服用。
禁用于<6岁儿童及孕妇、急腹症、炎症性肠病患者。
