2015+ASCVD患者逆转斑块他汀治疗专家共识

高胆固醇血症是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)(包括冠心病、缺血性卒中/短暂脑缺血发作、动脉粥样硬化性主动脉疾病以及外周动脉疾病)最为重要的危险因素之一，应用他汀类药物降低胆固醇水平可以显著降低ASCVD事件风险。

因此，应用他汀类药物降低胆固醇水平并使之达到相应目标值以下被视为ASCVD一级预防和二级预防的核心策略。

临床实践中，许多患者接受他汀治疗后其胆固醇水平仍不能达到目标值，另有一些患者不能耐受他汀治疗，这已成为实现血脂达标的重要羁绊。

与此同时，在亚裔人群中应用大剂量、高强度他汀治疗的安全性也正引起越来越多的关注。

选择性胆固醇吸收抑制剂的广泛应用，为更安全有效地降低胆固醇提供了新选择。

中国医师协会心血管内科医师分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会、中华医学会心血管病学分会等先后于2010年和2013年组织国内专家制定和更新了"胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识"。

共识发布后在国内引起广泛关注，为增进广大临床医生对此类药物的认识发挥了积极作用。

新近，"进一步降低终点：益适纯有效性国际研究" (IMPROVE-IT)揭晓，首次证实非他汀类药物降胆固醇治疗也可降低心血管事件风险，为揭示降低胆固醇与临床获益之间的关系提供了新证据。

在此背景下，中国胆固醇教育计划专家委员会会同中国医师协会心血管内科医师分会、中国康复医学会心血管病专业委员会以及中国老年学学会心脑血管病专业委员会组织专家再次修订选择性胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识，为合理应用降胆固醇药物提供临床指导建议。

一、胆固醇与ASCVD20世纪60年代，美国Framingham心脏研究首次通过流行病学研究证实高胆固醇血症与冠心病发病密切相关。

以我国人群为基础的研究显示，总胆固醇(TC)水平与缺血性心血管疾病发病风险呈连续正相关。

从3.6 mmol/L开始，随着TC水平的增高，发生不良心血管事件的风险逐渐增高。

2015ASCVD患者逆转斑块他汀治疗专家共识共识回顾了REVERSAL、ASTEROID、IBIS-4、SATURN、COSMOS和ARTMAP等多项研究提出了以下逆转斑块的他汀治疗推荐。

1、主要适应人群所有ASCVD患者包括冠心病、动脉粥样硬化性卒中和外周血管疾病。

2、他汀逆转斑块的调脂目标值他汀治疗显著降低LDL-C同时升高HDL-C，才能逆转AS 斑块。

汇集六项他汀治疗AS患者以IVUS评价冠脉斑块变化的临床试验结果：他汀治疗后LDL-C显著降低到53～79mg/dL（1.4～2.1mmol/L）冠脉斑块保持不进展，若同时升高载脂蛋白A1（Apo-A1）＞9％（达到1.35～1.5g/L）和HDL-C＞8％达到45～55mg/dL（1.2～1.4mmol/L）可以观察到冠状动脉斑块的逆转。

这可以作为他汀类药物治疗减少胆固醇流入斑块和增加胆固醇流出斑块的目标值，对冠心病的防治具有重要指导意义。

升高HDL-C可以促进胆固醇逆向转运，从而实现斑块的逆转。

Apo-A1在肝和小肠合成后以乏脂的形式被分泌入血，接受经三磷酸腺苷结合盒转运蛋白-A1和G1（ABCA1和ABCG1）从外周组织转运出来的游离胆固醇，游离胆固醇在卵磷脂胆固醇酰基转移酶（LCAT）的作用下生成胆固醇酯，并逐渐形成成熟的HDL颗粒。

成熟的HDL将胆固醇转运回肝脏进行再循环或分泌入胆汁排出。

在AS形成过程中，既存在LDL-C将胆固醇运送到血管壁内，也存在HDL-C将血管壁内胆固醇转运回肝脏的逆向转运。

调脂药物通过对Apo-A1、HDL、ABCA1/G1等的协同作用，使胆固醇从动脉壁的流入减少和流出增加，实现胆固醇逆向转运，逆转AS。

3、具体方案ASCVD患者常规检测基线血脂水平。

ACS患者入院后在24小时内检测基线血脂，尽早开始服用他汀。

他汀剂量的选择可以参照临床试验的治疗方案。

由于缺乏中国人的资料，我们可以参照亚裔人群的临床试验剂量（瑞舒伐他汀：10～20mg；阿托伐他汀：20mg）。

垡！堡内魁盘查垫！Ｑ生垒旦筮塑鲞筮鱼翅ｇ塾垫』堕！！婴丛鲤：』坚塑垫！Ｑ，型：塑。

盟！：垒类药物临床试验受试者年龄多在６０一的岁之间，７５岁以上老年人调脂治疗的临床资料较少，仍缺乏专为高龄老年人设计的前瞻、随机、对照、大规模临床试验。

此外，缺乏大剂量他汀类药物治疗使老年人获益的临床证据。

合理的饮食结构、健康的生活方式和使用调脂药物均是治疗老年人血脂异常的有效措施。

对于高龄老年患者，应根据个体状况和合并用药情况，充分评估调脂治疗的利弊，合理地选择调脂药物，以达到改善生活质量、降低病死率和减少心血管事件的目的。

在血脂研究领域，针对ＬＤＬ－Ｃ降脂达标是老年人血脂异常治疗的主要目标，升高ＨＤＬ．Ｃ和综合调脂治疗对老年人预后的影响是未来应关注的热点，我们期待更多专为老年人群设计的大规模随机临床试验，以解决老年人调脂治疗中存在的问题。

共识专家组名单（按姓氏汉语拼音排序）：陈海平（首都医科大学附属北京友谊医院综合科）；陈红（北京大学人民医院心内科）；陈晓燕（首都医科大学附属北京同仁医院老年科）；陈韵岱（解放军总医院心内科）；成蓓（华中科技大学同济医学院附属协和医院老年科）；程炎（天津医科大学总医院神经内科）；程蕴琳（江苏省人民医院老年科）；崔炜（河北医科大学第二医院心血管内科）；董均树（吉林大学第一医院老年内科）；杜志民（中山大学附属第一医院心血管内科）；方宁远（上海交通大学附属仁济医院老年科）；冯明（首都医科大学宜武医院老年科）；高海青（山东大学齐鲁医院老年科）；郭艺芳（河北省人民医院老年病科）；何青（卫生部北京医院心内科）；贺茂林（北京世纪坛医院神经内科）；胡大一（北京大学人民医院心脏中心）；华琦（首都医科大学宣武医院心血管内科）；黄峻（江苏省人民医院心血管内科）；黄若文（西安交通大学医学院第一附属医院老年科）；柯元南（卫牛部中日友好医院心内科）；寇文容（中国医学科学院阜外心血管病医院心内科）；雷梦觉（江西省人民医院老年科）；李虹伟（首都医科大学附属北京友谊医院心内科）；李敏（首都医科大学附属北京友谊医院综合科）；李明扬（空军总医院心内科）；李瑞杰（北京市朝阳区第二医院内科）；李小鹰（解放军总医院老年心血管科）；李晓东（中国医科大学附属盛京医院心内科）；廖玉华（华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科）；凌锋（首都医科大学宣武医院神经外科）；刘朝中（宅军总医院心内科）；刘金（首都医科大学附属北京天坛医院老年科）；刘梅林（北京大学第一医院老年科）；刘梅颜（北京大学人民医院心内科）；刘淼冰（首都医科大学附属北京朝阳医院老年科）；陆冬晓（广州医学院第一附属医院心内科）；陆宗良（中国医学科学院阜外心血管病医院心内科）；毛利民（卫生部北京医院肾内科）；米树华（首都医科大学附属北京安贞医院特需科）；苘懿德（北京大学人民医院老年科）；祁芸芸（北京大学第一医院老年科）；秦明照（首都医科大学附属北京同仁医院老年科）；沈璐华（首都医科大学附属北京友谊医院心内科）；唐海沁（安徽医科大学第一附属医院老年科）；万征（天津医科大学总医院心内科）；汪芳（卫生部北京医院心内科）；王建昌（空军总医院老年科）；王捷（首都医科大学附属北京天坛医院内科）；王丽霞（河南省人民医院老年内科）；武剑（首都医科大学宣武医院神经内科）；徐成斌（北京大学人民医院心内科）；严晓伟（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院心内科）；杨国君（宁波第三医院心血管内科）；杨文英（卫生部中日友好医院内分泌科）；杨新春（首都医科大学附属北京朝阳医院・５４ｌ・心内科）；姚依群（北京军区总医院干一科）；叶平（解放军总医院老年心血管科）；袁洪（中南大学湘雅三院心血管内科）；曾龙驿（中山大学附属第三医院内分泌科）；张存泰（华中科技大学同济医学院附属间济医院老年科）；张福春（北京大学第三医院心血管内科）；张抒扬（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院心内科）；张一娜（哈尔滨医科大学附属第二医院老年科）；郑兴（上海长海医院心血管内科）；周北玲（北京世纪坛医院老年科）；周玉杰（首都医科大学附属北京安贞医院心内科）；朱筠（北京大学第三医院心内科）；朱晓法（海军总医院干一科）学术秘书：冯雪茹（北京大学第一医院老年科）参考文献［１］ＰｉｌｏｔｅＬ，ＢｅｃｋＣＡ。

超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识（完整版）动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）在欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）血脂异常管理指南中已定义为"极高危"，但ASCVD患者主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的再发风险存在差异。

2018年美国心血管病学会（ACC）与美国心脏协会（AHA）发表了胆固醇临床实践管理指南，将ASCVD患者的风险进一步细分为极高风险和非极高风险患者，并进行不同的治疗推荐，强调极高风险人群在高强度/最大耐受剂量他汀类药物治疗的同时，也提出了非他汀类药物在临床应用中的推荐。

2017年ACC专家组就"非他汀类药物治疗在降低低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）及ASCVD管理中的作用"制定了专家共识。

但是，我国人群对于大剂量、高强度他汀类药物治疗的耐受性和安全性较差，患者发生肝毒性、肌肉毒性的风险明显高于欧美国家患者，而中等强度他汀类药物治疗即可使我国的大多数患者LDL-C达标。

此外，除了单一高强度的他汀治疗，联合降脂方案也可显著降低患者的LDL-C水平。

因此，本共识专家组对ASCVD危险分层提出进一步的建议和标准，找出超高危ASCVD患者，推荐相应的降脂治疗方案，更加明确地指导ASCVD的二级预防。

一、超高危ASCVD人群的定义临床ASCVD包括急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）、心肌梗死（myocardial infarction，MI）史、稳定或不稳定心绞痛、冠状动脉或其他血管重建术、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作和周围血管病变（peripheral artery disease，PAD）等，以上均为动脉粥样硬化相关性疾病。

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他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识2024重点内容他汀类药物用于心血管疾病(CVD)一级预防和二级预防的临床价值无可争议，其降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、减少CVD发病及死亡风险的益处巳在大哑研究及广泛人群中得到证实，是国内外众多指南一致推荐的血脂管理及防治动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的基石药物。

近年来，随蒂他汀类药物应用人群的不断扩大、新型降脂药物的相继问世，医学信息的可及性增加和大众媒体科普宣讲的普及，有关他汀类药物使用的顾虑有增加趋势，他汀不耐受诊断与处理的问题逐渐突出。

尽管国内外多个学术机构／组织相继发布了他汀不耐受相关指南或共识，但他汀不耐受的定义和诊断标准并不完全一致，致使临床实践中他汀不耐受的诊断与处理尚欠科学，他汀不耐受被高估的情况时有发生。

多项研究提示，我国人群的他汀类药物使用率和血脂达标率明显低于发达国家，究其原因，主要与患者对他汀类药物相关不良反应的担忧及临床医师对他汀不耐受的诊断与处理欠规范有关。

为提高人们对他汀不耐受的科学认知水平，规范他汀类药物的临床使用，提高我国人群血脂达标率，国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会特组成专家组，全面复习他汀不耐受的全球相关研究数据包括中国人群他汀类药物使用和耐受情况的相关资料，参考国外他汀不耐受相关指南与共识，制定了《他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识》，提出了适合我国人群的他汀不耐受基本定义、科学诊断标准及干预策略，以期改善我国他汀类药物的临床应用现状，提高我国ASCVD的防治水平。

l、中国人群他汀类药物的应用现状中国人群血脂异常的患病率高，治疗率、达标率低，这是我国CVD负担持续加重的主要原因之一。

中国脑卒中筛查与预防项目CCNSSPP)数据显示，40岁以上居民血脂异常患病率高达43%，其中3.4 JlllUOl/L �LDL-C < 4. 1川mol/L者占18.4%, LDL-C � 4. lmmol/L者占8.1%, 但血脂异常患者中仅18.9%接受降脂治疗，7.2%得到充分控制。

他汀类药物安全性评价专家共识2014他汀类药物（简称他汀）降脂疗效好和心血管获益明确已得到反复证实和充分肯定。

但因其应用广泛，诸多类此药物相关不良反应屡见报道。

正确认识和处理临床应用中出现的他汀不良反应十分重要。

2011年国内心血管病学和临床血脂学专家针对他汀与癌症风险、肾脏损害、新发糖尿病风险、肝脏损害和肌病等5个主要问题进行了仔细、认真讨论，并将专家的主要观点集中发表在中华心血管病杂志2011年第3期，这对国人正确使用他汀起到很好推动作用[1]。

2012年美国食品药品监管总局（FDA）发布修订他汀类药品说明书需要修改的告示，再次引起人们关注他汀安全性[2]。

2013年10月中国食品药品监管总局（CFDA）发布修订他汀类药品说明书通知，进一步提醒中国医生和患者关注他汀安全性。

最近，美国国家脂质协会（National Lipid Association,NLA）专题就他汀安全性问题发表更新版专家共识[3]。

他汀使用的潜在风险和获益已成为中国医生和广大患者共同关注的公共健康问题。

针对目前他汀主要安全性问题及其处理对策，我们达成如下共识。

一、他汀与肝脏安全性2012年FDA推荐在服用他汀前应进行肝脏检测，此后只有当临床需要时才检测肝酶，并建议删除原有他汀药物说明中关于“服用他汀的患者需常规定期检测肝酶”的规定。

2013年CFDA并未完全赞同FDA的建议，因此，中国医生仍应适度关注他汀肝脏安全性。

（一）他汀引起肝脏损害的发生率早期临床试验及长期大规模随机对照临床试验均发现，他汀应用与血清谷丙转氨酶（ALT）及谷草转氨酶(AST)水平升高存在相关性。

目前认为所有他汀都可能引发肝酶增高。

在所有接受他汀治疗患者中，约1%~2%出现肝酶水平升高超过正常值上限3倍，停药后肝酶水平即可下降。

在一项包含9360例药物警戒数据中，他汀所致肝脏不良反应发生风险与未服用他汀者比较增加3倍，其中以肝酶升高为常见[4]。

与他汀可能相关的肝脏损害发生率为1.2/10万，急性肝功能衰竭发生率约为0.2/100万，提示他汀类药物确实有罕见特异性肝损害[5]。