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附表6
黑龙江省公共场所卫生许可
注销申请表
申请事项：
申请单位：
申请日期：
黑龙江省卫生和计划生育委员会制
填表说明
一、本表用于申请黑龙江省公共场所卫生许可证（注销）。
二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。
三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（图纸除外、建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。
四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并逐页加盖单位公章。
申请号：
申请日期：卫生许可证注销申请书
申请类别
申请单位（公章）
填表日期年月日
云南省卫生健康委员会制
填写说明
1、本申请书仅用于公共卫生类许可证件注销使用；
2、本申请书可从《云南卫生监督信息网》上下载使用；
网址：http：///
3、填写本申请书前，请认真阅读有关法规及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理；
4、本申请书封面“申请单位”处须加盖单位公章；
5、填写本申请书须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写；
6、本申请书一式一份，下载时双面打印。
《保健食品经营企业卫生许可证》
注销申请材料
*企业名称
*经营类型□批发□连锁总部□连锁门店□零售*所属行政区
*联系人
*固定电话
*移动电话
传真
*联系地址
*邮政编码
电子邮箱
申请人/单位：
填写日期：年月日
惠州市食品药品监督管理局制
填写说明
一、标有“*”的项目为必填项目。
二、提供的申报材料，请使用A4纸打印或复印，按顺序装订成
册。
需填写的内容可以打印，也可用钢笔、签字笔认真填写。
三、申请人提交的文件、证件应当整洁，不得涂改。
四、封面的“申请人/单位”栏上须签名或加盖单位公章。
五、申请人应保证所提交文件、证件（复印件）等材料的真实性、
有效性和合法性。
六、上报材料一式一份。
表一：申请人提交材料目录
（请在所提交材料前的□内打√）
表二：《保健食品经营企业卫生许可证》注销申请表《保健食品经营企业卫生许可证》许可（登记）事项
授权委托书
委托人：
工作单位：职务：
住所：联系电话：
被委托人：
工作单位：职务：
住所：联系电话：
兹委托到惠州市食品药品监督管理局办理《保健食品经营企业卫生许可证》注销有关事宜。
委托代理权限：
□提供注销申请所需的材料；
□根据受理机关的要求补正材料；
□签收有关文书和证件，并转送申请人。
□
委托期限自年月日至年月日。
委托人：被委托人：
(签名或盖章) (签名或盖章)
年月日年月日。
尊敬的卫生健康行政部门：我单位名称为【卫生室名称】，统一社会信用代码为【统一社会信用代码】，法定代表人为【法定代表人姓名】，现因【具体原因】，特向贵部门提出注销申请。
现将有关情况报告如下：一、卫生室基本情况1. 卫生室名称：【卫生室名称】2. 统一社会信用代码：【统一社会信用代码】3. 法定代表人：【法定代表人姓名】4. 注册地址：【注册地址】5. 经营范围：【经营范围】6. 成立日期：【成立日期】7. 许可证号：【许可证号】二、注销原因【具体原因】，我单位决定注销卫生室。
现将具体原因说明如下：1. 经营不善：由于市场竞争激烈，医疗资源分配不均，我单位在经营过程中遇到了诸多困难，导致经济效益不佳。
2. 人员流失：近年来，我单位部分医护人员离职，导致医疗团队实力减弱，无法满足患者的需求。
3. 设备老化：我单位部分医疗设备已达到使用年限，维修成本较高，且新设备更新换代速度较快，继续经营面临较大压力。
4. 政策调整：随着国家对医疗行业的规范和调整，我单位在经营过程中需要承担更多的社会责任和合规成本，经营压力加大。
5. 个人原因：法定代表人【法定代表人姓名】因个人原因，无法继续经营卫生室。
三、注销程序1. 我单位已按照《医疗机构管理条例》等相关法律法规，对卫生室进行全面清算，包括但不限于财务、债权债务、人员安置等。
2. 我单位已将注销申请及相关材料报送至所在地卫生健康行政部门。
3. 我单位已通知相关患者及合作单位，妥善处理患者病历、药品、器械等物资。
4. 我单位已按照规定，将注销信息公示于卫生室所在地，接受社会监督。
四、承诺事项1. 我单位保证所提交的注销申请及相关材料真实、完整、有效。
2. 我单位将积极配合卫生健康行政部门进行注销工作，确保注销过程的顺利进行。
3. 我单位将妥善处理患者病历、药品、器械等物资，避免对患者造成不必要的损失。
4. 我单位将严格按照《医疗机构管理条例》等相关法律法规，履行注销手续。
食品卫生许可证注销申请书模板尊敬的XX食品监管部门：您好！我单位名下持有食品卫生许可证，证号：XXXXXXXXXXXXXX，现因经营不善等原因，特向您单位申请注销该许可证。
敬请审批。
一、许可证基本信息1. 许可证编号：XXXXXXXXXXXXXX2. 许可证名称：食品卫生许可证3. 许可证持有人：XXXXXXXXXXXXXX4. 许可范围：XXXXXXXXXXXXXX5. 许可地址：XXXXXXXXXXXXXX二、注销原因1. 经营不善：我单位在经营过程中，因市场竞争激烈、成本上升、销售下滑等原因，导致经营状况持续恶化，难以维持正常运营。
2. 自身发展需要：我单位计划进行业务调整，转型发展其他产业，不再从事食品经营业务。
3. 公司地址迁移：我单位因业务发展需要，将公司地址迁移至其他地区，原许可证所在地已不再符合经营需求。
4. 其他原因：根据实际情况，我单位还可能存在其他导致食品卫生许可证注销的原因。
三、注销申请依据根据《中华人民共和国食品安全法》等相关法律法规，我单位有权申请注销食品卫生许可证。
同时，我单位承诺在申请注销过程中，严格按照法律法规要求，确保食品经营安全，保障消费者权益。
四、注销后的处理措施1. 我单位将在注销许可证后，及时拆除相关设施，清理经营场所，确保不影响周边环境和公共卫生。
2. 我单位将妥善处理剩余食品，确保食品安全，防止食品安全事故的发生。
3. 我单位将按照监管部门的要求，办理相关手续，确保许可证注销后不影响其他相关事宜。
五、申请单位声明1. 本次申请注销食品卫生许可证，系出于真实、合法、有效的理由。
2. 申请单位在经营过程中，严格遵守食品安全法律法规，确保食品经营安全。
3. 申请单位承诺在许可证注销后，继续履行相关法律法规规定的义务。
敬请XX食品监管部门审批我单位的食品卫生许可证注销申请。
如有需要，我单位将积极配合监管部门进行调查核实。
此致敬礼！XXXXXXXXXXXXXX年月日（注：以上模板仅供参考，具体内容需根据实际情况进行调整。
江苏省卫生计生行政许可
申请表
申请项目
申请单位
申请日期
江苏省卫生和计划生育委员会制
填表说明
一、本表用于申请国产水质处理器和防护材料、、进口涉水产品卫生许可批件（注销）。
二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。
三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。
四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并逐页加盖公章。
五、表中产品名称、生产企业和批准文号均指已获批准的卫生许可批件中载明的相应内容。
卫生许可注销申请
绵阳市卫生计生委：
我单位取得的卫生许可证（批件）ⅹⅹⅹ号，由于ⅹⅹⅹ的原因，现申请办理卫生许可注销，特此申请！
单位名称：ⅹⅹⅹ
生产地址：ⅹⅹⅹ
联系人：ⅹⅹ，电话：ⅹⅹⅹ
法人（签字）ⅹⅹⅹ
申请单位（盖章）
ⅹ年ⅹ月ⅹ日
在光阴的故事里，女人走过青春岁月，走过三十而立，走过四十不惑……此刻，正逐渐走在繁华落幕的路上，肩负着生活无奈的痛苦，品尝着人间聚散离合的悲欢。
无论条件多么的艰苦，女人们一如既往地在路上打拼、奋斗着，时刻承担着家庭和社会的责任，装扮着世界的美好和浪漫，正在骄傲地撑起自己的半边天。
“ 梅花香自苦寒来.” 所以说女人如冬日火红的寒梅！
女人如花，四季都在竞相地绽放，闪烁着耀眼的光华；女人又非花，漂亮、善良、宽容、感恩，是始终如一的信念。
女人如水，柔情似水，缠绵婉约；女人又非水，坚强、勇敢、优雅、浪漫，是一生的追求。
