四川省医疗机构质子泵抑制剂（PPIs）处方点评指南（讨论稿）一、概述
目前质子泵抑制剂包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等药物。这些药物可使正常人及溃疡患者的基础胃酸分泌及由组胺、胃泌素等刺激引起的胃酸分泌明显受到抑制；还可对胃黏膜有保护作用，尤其对阿司匹林、乙醇、应激所致的胃黏膜损伤有保护作用；也可增强抗菌药如阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四环素、呋喃唑酮等对幽门螺杆菌的根除率（可能与通过抑制细菌ATP酶活性而抑制细菌生长有关），故常用于十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎和卓-艾综合征（胃泌素瘤）等病，是治疗消化性溃疡病的良药。
质子泵抑制剂对十二指肠溃疡、胃溃疡的剂量为每日20 mg，每日1～2次。对十二指肠溃疡2～4周为一疗程；胃溃疡愈合一般为4～6周，病情严重时，4～8周为一疗程，即可有效缓解溃疡症状，亦可促进溃疡愈合，但多和抗菌药联合应用，使用抗菌药根除幽门螺杆菌也是治疗该病或防止复发的关键措施。尽管溃疡病属慢性病，但一般经过4～8周的持续治疗后，大多数溃疡可愈合，病情痊愈，因此该药的疗程应尽可能控制在8周之内。为了防止消化道溃疡病的复发，此后医生还会要求患者继续服用小剂量抗溃疡药，以巩固疗效。对此，应小剂量服用H2受体阻断剂，该类药物不良反应小；还可选用增强胃黏膜屏障作用的药物，如米索前列醇、恩前列素、硫糖铝、麦滋林-S、替普瑞酮、蒙脱石等，这些药物有促进黏液和碳酸氢盐分泌；促进胃黏膜受损上皮细胞的重建和增殖，增强细胞屏障；或在溃疡面形成保护屏障；或促进黏膜合成前列腺素，增加血流量，刺激黏膜细胞再生，增强胃黏膜屏障能力；或杀灭幽门螺杆菌等。应用这类药物可有效降低溃疡病的再复发，但不宜选用抑酸作用强及不良反应较多的质子泵抑制剂长期治疗和预防消化道溃疡。
质子泵抑制剂作用强而持久，每日口服奥美拉唑20 mg，连续7天，基础胃酸pＨ值可从1.4升至5.3；一次服用40 mg，3天后，胃酸分泌部分受到限制。所以，在质子泵抑制
剂应用期间不宜长期或大剂量与抗酸药及胃酸抑制剂联用，如抗酸药碳酸氢钠片、鼠李铋镁片、三硅酸镁、铝碳酸镁等；胃酸抑制药如H2受体阻断剂西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等；胆碱受体阻断剂如阿托品、哌仑西平等，以免胃酸被过度抑制，引起其他疾病。
长期应用质子泵抑制剂可导致胃酸度下降，影响消化，如出现恶心、呕吐、腹胀、便秘、腹胀等症状；长期应用这类药物可使既往存在的焦虑、抑郁病加重；长期应用这类药物，抑制胃酸分泌减少，可引起血清胃泌素水平增高，促进泌酸黏膜增生，应定期检查胃黏膜有无肿瘤样增生，用药者应高度注意；长期应用这类药物，应注意血液学及肝功能生化检查，以防血象及肝功能异常。
在实际临床治疗过程中，质子泵抑制剂的使用存在着：1. 剂量选择不当，过量使用；2. 预防使用指针把握不严；3. 联合用药方法不当；4. 溶媒选择不适宜；5. 操作不当引起污染；
6. 给药途径选择错误；
7. 用药监测执行不到位或未开展；
8. 用药疗程过长等问题。
为促进质子泵抑制剂的合理使用，依据卫生部发布《医院处方点评管理规范》（试行），将质子泵抑制剂纳入专项点评范畴。
制定质子泵抑制剂处方点评指南，促进质子泵抑制剂专项点评工作规范、有效开展，有利于医疗机构评估、了解、掌握、改进质子泵抑制剂的临床使用，促进合理用药。
二、点评依据
1. 《处方管理办法》（部长令53号）
2. 《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发[2010] 28号）
3. 《药物临床信息参考》（四川美康、国家食药监药品评审中心，重庆出版社）
4. 《国家基本药物临床应用指南2009年版基层部分》（卫办药政发〔2009〕232号）
5. 《应激性溃疡防治专家建议（2015版）》（中华医学杂志2015年5月26日第95卷
第20期）
6.《应激性黏膜病变预防与治疗---中国普通外科专家共识（2015）》（中华医学会外科学
分会中国实用外科杂志2015年7月第35卷第7期）
7. 《质子泵抑制剂临床应用的药学监护》（中国医院协会药事管理专业委员会组织编
写，人民卫生出版社）
8. 药品说明书
9. 《应激性溃疡危险因素预防循证指南》、《阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临
床应用中国专家共识》、《NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines )（Version 1.2013）》、《美国东部创伤外科协会发布的SUP指南》《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》等参考文献
四、点评要点
【点评标准】
1.适应证不适宜；
2.预防用药不适宜；
3.遴选的药品不适宜；
4.药品剂型或给药途径不适宜；
5.用法、用量不适宜；
6.联合用药不适宜或有不良相互作用；
7.重复给药；
8.其它用药不适宜情况。
1. 适应证不适宜的；
处方药品与临床诊断不符。
➢例如：诊断为“上呼吸道感染”，处方药品为注射用奥美拉唑钠（奥西康，洛赛克）。➢PPIs口服制剂适应症：十二指肠溃疡、胃溃疡，反流性食管炎，卓-艾氏综合征，预防非甾体抗炎药引起的胃黏膜损伤，与抗菌药物联合用于杀灭幽门螺门杆菌，消化不良等。➢PPIs注射剂适应症：消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血；应激状态时并发的急性胃黏膜损害，和非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤；预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）应激状态及胃手术后引起的上消化道出血等；全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎；作为当口服疗法不适用时下列病症的替代疗法：十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎及卓-艾氏综合征的治疗等。
➢主张在重症急性胰腺炎时使用PPI，其可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，同时还可以预防应激性溃疡的发生。一般来讲，剂量按常规剂量即可，疗程需根据患者具体情况而定。
➢常用PPI的说明书适应症：
奥美拉唑主要用于：用于胃、十二指肠溃疡、应激性溃疡等。2.用于反流性食管炎、胃泌素瘤。3.本药注射剂还可用于：(1)消化道出血，如消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血等，以及预防重症疾病(如脑出血、严重创伤等)和胃手术后引起的上消化道出血。(2)应激状态时并发或由非甾体类抗炎药引起的急性胃粘膜损伤。(3)全身麻醉或大手术后以及昏迷患者，以防止胃酸反流及吸入性肺炎。4.与阿莫西林和克拉霉素，或与甲硝唑和克拉霉素合用，可有效杀灭幽门螺杆菌(Hp)。
潘托拉唑主要用于：1.主要用于消化性溃疡(胃溃疡、十二指肠溃疡、吻合口溃疡等)及其出血，包括非甾体类抗炎药引起的急性胃粘膜损伤和应激性溃疡出血。2.用于反流性食管炎，也用于全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者，以防止胃酸反流合并吸入性肺炎。3.用于卓艾氏综合征。4.与其它抗菌药物(如克拉霉素、阿莫西林和甲硝唑)联用，治疗幽门螺杆菌(Hp)感染，减少十二指肠溃疡和胃溃疡复发。
