2020年新版病历管理规定

卫生部病历管理规定范本第一章总则第一条为规范医疗机构病历管理，提高病历质量，确保病历安全，保护患者合法权益，根据《中华人民共和国卫生法》等法律法规，制定本规定。

第二条本规定适用于从事医疗活动的各级各类医疗机构。

第三条病历管理应遵循科学、规范、安全、便捷的原则。

第四条医疗机构应建立健全病历管理制度，明确病历的创建、保存、传递、利用等各个环节的具体规定。

第五条医疗机构应配备专职的病历管理人员，负责病历的管理和归档工作。

第二章病历的创建与记录第六条患者就诊后，医疗机构应建立病历，记录患者个人基本信息、诊断过程、医疗措施、治疗效果等内容。

第七条病历应使用标准化的表格或电子病历系统进行记录，确保内容的完整、准确、清晰。

第八条病历记录应及时进行，医疗机构应建立健全病历记录时间的要求和流程。

第九条医疗机构应建立规范的病历记录要求，包括内容、格式、命名等方面的规定。

第十条医疗机构应保证医务人员的病历记录权限正确分配，确保只有具备合法资质的人员进行病历记录。

第三章病历的保存与归档第十一条医疗机构应建立完善的病历保存与归档制度，确保病历的安全、完整性和可靠性。

第十二条医疗机构应将纸质病历进行分类、整理、编码，并妥善保存。

第十三条医疗机构应建立完善的电子病历管理系统，确保电子病历的安全存储和备份。

第十四条医疗机构应配备专门的病历归档室，由专职人员负责病历的管理和归档工作。

第十五条病历保存期限为30年，过期的病历应进行合规的销毁处理，确保患者个人隐私的保护。

第四章病历的传递与利用第十六条医疗机构之间病历的传递应符合相关法律法规的规定，保证信息的安全、完整以及及时性。

第十七条医疗机构应建立健全病历传递的程序和流程，确保病历及时传递到下一级医疗机构。

第十八条病历的利用应符合法律法规的规定，不得违法使用或泄露病历信息。

第十九条医疗机构应根据患者需求，提供符合规定的病历复印、查询等服务。

第五章病历管理监督与评估第二十条卫生部门应加强对医疗机构病历管理工作的监督检查，发现问题及时进行整改。

2024最新病历管理规定一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定》，结合我国实际情况，特制定本规定。

本规定自2024年1月1日起实施，适用于全国各级各类医疗机构。

二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

2.医疗机构应当为患者建立纸质病历和电子病历，两者具有同等法律效力。

纸质病历应当按照规定格式打印，由医疗机构负责保存。

3.医疗机构应当设立专门部门或岗位负责病历的保存管理，确保病历的安全、保密和便于查阅。

4.医疗机构应当制定病历保存期限，并根据以下要求进行保存：（1）住院病历：自患者出院之日起至少保存30年；（2）门诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存15年；（3）急诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存2年；（4）死亡病历：自患者死亡之日起至少保存30年。

5.医疗机构应当采取有效措施，防止病历丢失、损坏、篡改、泄露等情况发生。

6.医疗机构应当在病历保存期限届满前，对患者病历进行评估，确需继续保存的，可延长保存期限。

7.医疗机构应当定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存管理制度的落实。

8.医疗机构撤销、合并、分立时，应当依法处理病历资料，确保病历的保存和查阅不受影响。

9.医疗机构应当为患者提供病历查阅、复制等服务，保障患者权益。

本规定旨在规范医疗机构病历管理，提高医疗服务质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。

医疗机构及其工作人员应严格遵守本规定，切实履行职责，确保病历管理工作的顺利进行。

三、病历书写1.病历书写原则（1）客观、真实、准确、完整、及时；（2）使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的词汇；（3）病历书写应当反映患者的病情、诊疗过程及结果；（4）病历书写应当遵循医学伦理，尊重患者隐私。

2.病历书写要求（1）病历应当按照规定的格式和内容进行书写，包括门（急）诊病历和住院病历；（2）病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整；（3）病历书写不得随意涂改、撕毁，确需修改时，应当在原文上划线标注，并在旁边注明修改日期及签名；（4）病历书写中涉及到的诊断、治疗等关键环节，应当有相关医务人员签名确认。

医疗机构病历管理规定
医疗机构病历管理规定通常包含以下内容：
1. 病历书写规范：规定医务人员在书写病历时应遵守的规范，包括使用规定的病历类型、填写必要的病历信息、使
用规定的术语和缩写等。

2. 病历质量要求：规定病历的质量要求，包括完整、准确、及时、一致和具备可追溯性等。

要求医务人员在书写病历
时应尽量避免遗漏和错误。

3. 病历保密与权限管理：规定医疗机构对病历的保密要求
和权限管理措施，包括限制病历查阅的范围、对病历进行
密码或电子签名保护等，以确保病历信息的安全和保密。

4. 病历存储与归档：规定病历的存储和归档方式和要求，
包括使用电子病历管理系统进行存储和备份、制定病历保
管规范、规定病历保管时间等。

5. 病历使用与共享：规定医疗机构对病历使用和共享的要求，包括对于病历信息的合理使用和限制使用，以及在需
要共享病历信息时需要遵循的流程。

6. 病历质控与评估：规定医疗机构对病历质量进行质控和
评估的要求，包括建立质量评估体系、制定病历质量评估
标准、定期进行质量检查和评估等。

7. 病历纠纷处理：规定医疗机构对于病历纠纷的处理程序
和责任追究要求，包括对于病历遗漏、错误等问题的处理
流程，以及对于医务人员不当使用病历信息的处罚措施等。

以上是一些常见的医疗机构病历管理规定，具体的规定内
容可能会根据不同医疗机构的实际情况有所差异。

医疗机
构应根据国家相关法律法规和医院管理要求制定相应的病
历管理规定，并确保医务人员严格遵守。

医疗机构病历管理规定(2020修订）文档Medical records management regulations of medical ins titutions (revised in 2020)编订：JinTai College医疗机构病历管理规定(2020修订）文档小泰温馨提示：规章制度是指用人单位制定的组织劳动过程和进行劳动管理的规则和制度的总和。

本文档根据规则制度书写要求展开说明，具有实践指导意义，便于学习和使用，本文下载后内容可随意修改调整修改及打印。

第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。

第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

病历归档以后形成病案。

第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。

第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。

电子病历与纸质病历具有同等效力。

第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专（兼）职人员，负责病历和病案管理工作。

医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。

医疗机构医务部门负责病历的质量管理。

第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

第七条医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。

已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。

门（急）诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。

第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。

第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

2024年病例管理和书写新规定引言为了提高病例质量，确保医疗安全，规范医疗行为，根据国家卫生健康委员会《医疗机构病例管理规定》和《医疗文书书写规范》，我们制定了2024年病例管理和书写新规定。

本规定适用于我国所有医疗机构和医务人员。

一、病例管理新规定1.1 病例资料的收集与归档1. 医务人员应全面、准确、及时地收集患者病情、诊断、治疗、护理等各方面信息，确保病例资料的真实性和完整性。

2. 病例资料应按照规定的格式和要求进行整理、归档，便于查阅和管理。

1.2 病例的修改与审核1. 病例应及时更新，反映患者的最新病情和治疗情况。

2. 病例修改应由原填写医务人员负责，修改处需注明原因和时间。

3. 病例审核应由上级医务人员或专门的病例审核部门进行，确保病例质量。

1.3 病例的查阅与保密1. 病例应按照规定权限对外开放，保护患者隐私。

2. 查阅病例需遵循相关规定，做好查阅记录。

二、医疗文书书写新规范2.1 医疗文书的基本要求1. 医疗文书应使用规范的汉字、标点符号和术语，文字简洁、清晰、准确。

2. 医疗文书应按照规定的格式书写，各项内容完整、准确。

2.2 病历书写1. 病历应详细记录患者的基本信息、主诉、症状、体征、诊断、治疗、护理等内容。

2. 病历中的各项检查、检验结果应及时更新，确保信息的准确性。

2.3 医嘱书写1. 医嘱应明确、具体，包括药物名称、剂量、用法、时间等。

2. 医嘱的更改应由原开医嘱的医务人员负责，更改处需注明原因和时间。

2.4 病程记录1. 病程记录应详细记录患者治疗过程中的病情变化、治疗措施及效果评估。

2. 病程记录应由责任医务人员定期书写，确保病情变化的连续性。

三、违规处理违反本规定的行为，将按照《医疗机构病例管理规定》和《医疗文书书写规范》的相关规定进行处理，包括但不限于警告、罚款、暂停执业等。

结语本规定的制定和实施，旨在提高我国医疗质量和安全，保障患者权益。

希望所有医疗机构和医务人员认真遵守，共同维护医疗秩序。

新版病历管理规定一、前言为了加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。

本规定适用于我院所有病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等工作。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。

2. 保存期限：门（急）诊病历保存不少于15年，住院病历保存不少于30年。

3. 保存方式：采用电子病历与纸质病历相结合的方式保存。

电子病历应符合国家相关规定，确保数据安全、可靠；纸质病历应存放于专用病历柜内，确保防火、防盗、防潮、防蛀。

4. 保存责任：各临床科室负责本科室病历的保存工作，医务科负责全院病历的监督管理。

5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医务科审核批准后，方可按照国家相关规定进行销毁。

销毁过程中应确保病历信息安全，防止泄露患者隐私。

6. 临时保存：对于未达到保存期限的病历，因特殊情况需要临时借阅或携带外出时，应经科室负责人同意，并在病历登记表上注明借阅人、借阅时间、归还时间等，确保病历安全。

7. 保存环境：病历存放区域应保持整洁、干燥、通风，防止病历受损。

8. 定期检查：医务科应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存管理工作落实到位。

9. 违规处理：对于病历保存管理不善的科室和个人，按照我院相关规定予以处理，情节严重者，依法追究责任。

三、病历书写1. 病历书写要求a. 真实性：病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗经过和结果，严禁虚构、篡改。

b. 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理及转归等内容。

c. 及时性：医务人员应及时书写病历，确保病历内容与患者诊疗过程同步。

d. 规范性：病历书写应遵循医学专业知识和术语，使用规范的汉字、数字和计量单位。

2. 病历书写责任a. 门（急）诊病历：由接诊医师负责书写。

医疗机构病历管理规定第一章总则第一条为规范医疗机构病历管理工作，保障患者权益，加强医疗质量管理，制定本规定。

第二条本规定适用于各类医疗机构，包括综合医院、中医医院、专科医院、社区卫生服务中心等。

第三条医疗机构病历是医疗机构为记录患者诊断、治疗和观察情况，统计和科研分析，以及提供法律证据等目的，依据患者协议并经医务人员签名认可的纸质或电子文件。

第四条医疗机构应当建立健全病历管理制度，明确病历的管理职责和各个环节的责任。

第五条医疗机构病历管理应遵循保密原则，患者的个人隐私应受到保护。

第六条离职医务人员不得将病历带走或私自处理。

第二章病历的内容及保存要求第七条医疗机构病历应当包括但不限于以下内容：1.患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址等；2.主要病史，包括过去疾病史、家庭疾病史等；3.诊治过程，包括初步诊断、用药情况、手术操作过程等；4.检查和检验结果，包括各种实验室检查、影像学检查等；5.医疗情况进展记录；6.护理记录；7.医嘱记录；8.医生和护士的签名和时间。

第八条医疗机构应当建立病历的保存制度，包括纸质病历和电子病历两种形式。

第九条纸质病历的保存时间原则为：1.门诊病历：保存3年；2.住院病历：保存10年；3.重大疾病病历：保存永久。

第十条纸质病历应当妥善保管，并标明保存期限。

第十一条电子病历的保存应遵循电子文档管理相关规定，并确保数据的安全性和完整性。

第三章病历的查询和使用第十二条医疗机构内部临床医务人员可以查询并使用本机构的病历。

第十三条外部医务人员如需查询患者病历，应征得患者本人同意，并出具相关证明文件。

第十四条患者或其法定监护人可以向医疗机构查询或复印其病历，医疗机构应当提供便利。

第十五条医疗机构不得非法销售或泄露患者病历信息。

第四章违规处理第十六条医疗机构病历管理工作违反本规定的，按照有关规定给予纪律处分或行政处罚。

第十七条违规医务人员将被追究法律责任。

第五章附则第十八条本规定自发布之日起实施。

新版病历管理制度第一章总则第一条为了加强医院病历管理，规范病历书写，确保病历真实可靠，防止病历被篡改和丢失，提高医疗质量和医疗安全，制定本制度。

第二条本制度适用于医院所有临床科室的病历管理工作。

第三条医务人员在临床实践中必须遵守《中华人民共和国医师法》、《中华人民共和国医药卫生法》等法律法规，遵从医德医风，病历书写规范，确保病历真实可靠。

第四条科室要建立健全病历管理工作责任制，完善病历管理流程，规范化病历书写工作，严格控制病历的查阅和使用，防止病历丢失和篡改。

第五条科室领导要高度重视病历管理工作，保证病历管理工作的质量和安全，配备足够的工作人员，落实各项管理制度，确保病历管理工作的落实。

第二章病历书写规范第六条医务人员在填写病历时，必须如实记录患者的病史、症状、体征、检查结果、诊断、治疗情况等内容，用词准确，语言流畅，不得出现错别字、漏字、错别符号等错误。

第七条病历必须由主治医师亲笔书写或在每页病历的右下角写明填写者姓名和签名，并注明日期。

第八条对于病历中的重要内容，如手术记录、病理报告等，必须由主治医师亲自审阅并签名确认，不得委托其他人代为填写或审核。

第九条对于涉及患者隐私的内容，医务人员在填写病历时必须尊重患者隐私，不得出现患者的真实姓名、身份证号等涉及隐私的信息。

第十条在填写病历时，医务人员要注意文风文体，不得使用粗言秽语、侮辱性语言等不文明用语，确保病历的文明使用。

第三章病历管理流程第十一条科室要建立病历分类和归档制度，制定明确的病历整理、归档程序和标准，确保患者病历资料的完整和准确。

第十二条医务人员在收治患者时，要及时开立病历，并在接诊后24小时内完成初步诊断报告和填写患者基本信息。

第十三条科室设立病历管理专门工作人员，负责病历的整理、归档、查阅等工作，确保病历的安全和可追溯性。

第十四条根据医院要求，规定病历保管期限，及时处理过期病历，确保患者病历可追溯性。

第四章病历查阅和使用第十五条医院要建立健全病历查阅制度，规定病历查阅的程序和权限，明确查阅人员和查阅目的，实行严格的审批制度。

医疗机构病历管理规定版第一章总则第一条为规范医疗机构病历管理，提高服务质量和医疗安全水平，制定本规定。

第三条医疗机构病历是医务人员记录和保存患者病情、治疗过程和疗效效果的主要依据，是患者医疗权益和医学科研、法律诉讼的重要证据。

第四条病历包括手写病历和电子病历两种形式。

手写病历应使用黑色或蓝色签字笔书写，并注明签字时间；电子病历应具备真实、完整、准确、可读的要求，并使用符合国家标准的电子签名。

第五条医疗机构应严格落实病历质量管理制度，加强病历质量监控和评估。

第二章病历使用第七条患者就诊时，病历应自觉完整、具备规范的格式。

病历应包含但不限于以下内容：患者详细信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室检查、医学诊断、治疗方案、医生意见和签名等。

第八条医务人员在记录病历时应使用规范的词汇、术语和表达方式，严禁使用不规范和侮辱性语言。

第九条医务人员应以患者的利益为出发点，真实完整地记录患者的病情和诊疗过程，不得隐瞒记录病情或篡改病历内容。

第十条患者病历应保密保存，不得泄漏患者个人隐私。

第十一条医务人员在病情发生重大变化、重大诊断、重大手术等情况下，应及时完成病历记录，确保病历实时准确。

第三章病历管理第十二条医疗机构应建立健全病历管理制度，明确病历管理的各项职责、流程和要求。

第十三条医疗机构应指定相应人员负责病历管理工作，并制定详细的操作规范和流程。

第十四条医疗机构应对医务人员进行病历书写和病历质量管理的培训，提高其专业素质和病历管理能力。

第十五条医疗机构应配备专门的病历保存室，保障病历的安全保存。

病历保存室应具备防火、防水、防震措施，严格控制病历查阅和借阅权限。

第十六条病历保存期限应按照国家规定进行管理，过期病历应进行鉴别处理，包括彻底销毁或转存至档案馆。

第十七条医疗机构应建立病历质量评估制度，定期对病历质量进行抽核和评估，发现问题及时进行整改。

第四章附则第十八条医务人员不得随意更改、毁坏病历，一经发现将面临相应的纪律处分和法律责任。

医疗机构病历管理规定示范文本第一章总则第一条为规范医疗机构病历管理行为，确保医疗质量和病历信息的完整性、准确性及保密性，制定本规定。

第二条医疗机构应建立健全病历管理制度，加强对病历的规范化管理，保障医疗质量和病历信息的安全可靠。

第三条医疗机构病历的内容应真实、准确、完整，能够反映医疗活动的全过程和真实情况。

第四条医疗机构应当为每位患者建立电子病历，并妥善保存患者的纸质病历。

电子病历和纸质病历应当相互对应、相互补充。

第二章病历的编写和管理第五条医疗机构应当为每位患者建立个人病历档案，包括电子病历和纸质病历。

个人病历档案应当包含以下内容：患者的基本信息、初步诊断、检查和检验结果、诊断和治疗过程、出院小结和医嘱等。

第六条病历的编写应当由负责医疗过程的医生负责，并经过医师签名盖章确认。

第七条病历应当及时、准确地记录医疗活动及其结果，不得随意涂改或者篡改病历内容。

第八条电子病历应当采用安全可靠的技术手段进行保存，确保数据的完整性和可靠性。

纸质病历应当妥善保管，并配备防火、防潮等设施。

第九条医疗机构应当定期对病历进行质量评审，及时发现和纠正病历中的错误或不规范之处，提高医疗质量和病历管理水平。

第三章病历的查询和使用第十条医疗机构内部医生和相关医疗人员有权查询和使用病历，但应当遵守病历的保密要求，不得泄露患者的个人隐私信息。

第十一条患者有权对自己的病历进行查询和复印，医疗机构应当提供相应的便利条件，并按照相关规定收取合理的费用。

第十二条除患者本人和法定代理人外，未经患者同意，任何人不得查阅、使用患者的病历。

第四章病历的保密和安全第十三条医疗机构应当建立健全病历保密制度，加强对病历信息的保护，防止泄露和非法使用。

第十四条医疗机构应当制定相应的安全管理措施，防范病历信息被非法获取和篡改。

第十五条医疗机构应当定期对病历信息系统进行安全检查和维护，保障病历信息的准确性和安全性。

第五章法律责任第十六条医疗机构病历管理人员因违反本规定造成医疗质量问题或者病历信息泄露的，依法承担相应的法律责任。

医疗机构病历管理规定第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，提高医疗质量、保障患者权益，制定本规定。

本规定适用于各类医疗机构的病历管理工作。

第二条医疗机构应建立健全病历管理制度，明确病历管理的责任、流程及要求，确保病历的完整性、准确性和保密性。

第三条医疗机构应加强对医务人员的病历书写培训和考核，促使医务人员提高病历书写能力和质量。

第四条医疗机构应建立电子病历管理系统，推行电子病历的书写、储存和查询，提高医疗信息化水平。

第五条医疗机构应定期开展病历审核和质控工作，发现问题及时进行整改和改进。

第六条医疗机构应积极反馈病历信息给患者及时了解自己的健康状况。

第二章病历书写第七条医务人员应在病历首页上写明患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系电话等。

第八条病历书写应按照医疗机构规定的格式和要求进行，书写应工整、清楚、无涂改、无漏项。

第九条医务人员应根据患者的具体情况进行详细的病史采集和体格检查，同时记录患者的主诉和影像学检查结果。

第十条医务人员应根据患者的诊断和治疗情况，正确、准确地书写医嘱和处方。

第十一条医务人员在书写病历时，应注明书写的日期、时间以及自己的签名，确保病历的真实性和可追溯性。

第十二条医务人员在书写病历时，要遵循医学伦理规范和法律法规的要求，不得夸大或隐瞒病情，不得随意更改病历内容。

第三章病历整理和归档第十三条医疗机构应确保患者病历的完整性，禁止随意撕裂、删改病历。

第十四条医疗机构应对患者病历进行质量控制，及时发现问题并进行整改。

第十五条医疗机构应对患者病历进行分类归档，按时间顺序存档，确保病历的可查阅性和安全性。

第十六条医疗机构应定期对已归档的病历进行复核，防止病历的丢失和病情漏诊。

第十七条医疗机构应对患者病历进行保密，未经患者同意，不得随意传阅或泄露患者的个人信息或病情。

第十八条医疗机构应对病历档案进行防火、防水、防盗等措施，确保病历档案的安全性和完整性。

第四章电子病历管理第十九条医疗机构应建立电子病历管理制度，明确电子病历的流程和要求，确保电子病历的安全性和可读性。

作者：非成败作品编号：92032155GZ5702241547853215475102时间：2020.12.13出院病历归档管理规定为促进病案管理质量的持续改进，保障出院病历及时、完整地归档，保证各项医疗数据及时统计，更好地发挥病案的服务和利用功能，根据我院实际情况，制定本规定，请遵照执行。

一、病历实行三日归档制1、出院病人的完整纸质病历必须在病人出院后三个工作日内归入病案室。

出院日期以病案首页填写为准。

2、死亡病历七日内归档（必须完成死亡病例讨论并填写有关资料）。

二、病历归档采取收、送结合的方式1、病案管理员负责按时收取病历并及时归档。

2、病案管理员在收取病历时若发现有缺页、缺项、填写不全和破损等问题，有权拒收，由病区完善后当日送交病案室，归档时间不得延迟。

3、病历已到归档时间，如有检查项目未出报告单者，可列出项目名称随病历先归入病案室，病区在收到报告单的24小时内送达病案室。

4、病历归档过程中，病区与病案室应有书面交接记录。

三、病案室负责登记、归档和管理1、病案室及时对出院病历进行检查、核对并上架入库。

2、归档病历上架时应保持整齐美观，按顺序排放，防止错位归档。

3、严格执行病历的借阅登记制度，及时催还外借病历。

四、病历未按时归档或遗失者，按照以下措施处罚：1、病历每迟交一日扣病区100元，由病区主任负责落实并将扣款明细于7个工作日内上报病案室，逾期未报者从病区主任工资中扣除。

2、不合格病历通知责任人到病案室完善，限期三日，超过一日扣罚100元。

3、医务部负责检查每月出院人数和病历归档数，若发现病案室未报、漏报、错报，则处罚病案室100元/份。

4、遗失一份病历处罚相关责任人500元，归档病历由病案室负责落实，运行病历由病区主任负责落实。

如病历在交接中遗失，无法明确责任方时各处罚500元。

五、本规定自2016年10月1日起施行。

武汉长峰康复医院医务部 2016年9月28日作者：非成败作品编号：92032155GZ5702241547853215475102时间：2020.12.13。

医疗机构病历管理规定(2024 年版一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合医疗机构实际情况，特制定本规定。

二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

（1）病历保存期限：门（急）诊病历保存不得少于15年，住院病历保存不得少于30年。

（2）病历保存方式：采用电子病历与纸质病历并行保存，确保病历数据的一致性。

（3）病历保存环境：应具备防火、防盗、防潮、防虫、防尘、防霉等条件，确保病历安全。

2.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存质量。

（1）定期检查病历保存环境，发现问题及时处理。

（2）定期对病历进行整理、归档，确保病历有序存放。

（3）对病历缺失、损坏等情况，应查明原因，及时补齐或修复。

3.医疗机构应加强病历信息安全管理，防止病历信息泄露、篡改等事件发生。

（1）建立病历信息访问权限管理制度，严格控制病历信息查阅、复制、修改等操作。

（2）对病历信息进行加密存储，确保病历数据安全。

（3）定期对病历信息系统进行安全检查，发现问题及时整改。

4.医疗机构应制定病历保存应急预案，确保在突发公共卫生事件、自然灾害等情况下，病历的安全保存。

（1）建立病历备份制度，定期对病历进行备份。

（2）制定病历紧急转移、恢复等措施，确保病历在突发情况下的安全。

（3）对病历保存应急预案进行定期演练，提高应对突发事件的能力。

本规定自2024年1月1日起施行。

医疗机构应按照本规定要求，加强病历保存管理，提高医疗服务质量，保障患者权益。

三、病历书写1. 病历书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，不得涂改、伪造、隐匿或销毁。

（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰，不得使用铅笔、圆珠笔或红色墨水。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用口语、方言或简写。

医院病案管理办法根据原卫生部《医疗机构病历管理规定》、《电子病历基本规范》、《医疗事故处理条例》和xx省卫生厅制定的《病历书写规范》等相关法律法规，为进一步加强我院病历管理，保证病历资料的客观性、真实性、完整性和及时性，特制定本管理办法。

第一章：病历回收及保管第一条在我院就诊治疗患者的门（急）诊病历、留观病历、住院病历，由相关科室医务人员按照相关规定进行书写。

第二条门急诊病历由患者自己保存；留观患者在留观期间病历由急诊科负责保管，离院后留观病历由医疗信息管理办公室负责统一保存与管理。

住院期间的住院病历由所在病区负责保管，患者和家属不允许翻阅病历，非本科室工作人员未经允许不得查阅。

出院后，其出院病历由医疗信息管理办公室负责统一保存与管理。

第三条科室质控医师和质控护士应按照《住院病历质量评价表》对每一份出院病历进行质量检查，在电子病历系统中进行病历质量评分，达到甲级病历标准后，打印纸质病历并同时提交电子病历，按照规定对纸质病历进行整理、排序、装订，方可送交医疗信息管理办公室。

第四条病区在收到患者各项检查报告单后24小时内归入住院病历。

医师在开立医嘱时，应尽量避免检查报告可能迟于患者出院的现象发生。

若在患者出院时仍有检查报告单未归的情况，要求在病历目录页中标明未归的检查报告单名称，以便于全部报告单归入病历后再进行病案数字化。

各病区必须建立迟回检查报告单登记本，在收到迟回的各项检查报告单后24小时内由病区指派专人送交医疗信息管理办公室，医疗信息管理办公室工作人员接收后在病区登记本上签字，并协助其将报告单粘贴入病历中相应位置。

迟回检查报告单登记本由病区妥善保管。

因各种原因导致的终末病历检查单缺失责任由主管医师负责。

第五条各临床科室必须建立出院病历登记本，出院病历由病区负责登记，并于出院两个工作日后报送医疗信息管理办公室，与医疗信息管理办公室接收人员交接签字。

登记本由病区妥善保存。

第六条医疗信息管理办公室每日对未按时送交的病历进行统计，并通知病区及时将病历送交医疗信息管理办公室。

卫生部病历管理规定
是中国卫生部门制定的一个关于病历管理的规定文件，旨在通过规范化病历管理，提高医疗服务的质量和安全性。

该规定内容包括以下方面：
1. 病历管理的基本原则：对于每个患者，应建立完整、准确、有序、连续的病历，并对病历进行保密。

2. 病历的管理责任：医疗机构应设立专门的病历管理机构或部门，负责病历管理工作。

医疗机构和医务人员应按照规定操作流程，确保病历的完整性和真实性。

3. 病历的编写要求：病历应包括患者的个人基本信息、就诊目的、病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容。

医务人员应按照统一的标准和要求编写病历，确保内容的准确性和完整性。

4. 病历的保存和保管：医疗机构应建立病历保存和归档制度，确保病历的安全、完整和可追溯。

涉及患者隐私的信息应严格保密。

5. 病历的查询和复印：患者有权查阅和复印自己的病历，医疗机构应提供相应的便利和服务。

6. 病历的电子化管理：医疗机构应逐步推行病历的电子化管理，提高数据的管理效率和安全性。

卫生部病历管理规定的实施对于提高医疗服务质量和安全性具有重要意义，并且能够促进病历信息的共享和协同，提高医疗机构的整体管理水平。

病历管理制度2020一、总则为规范医疗服务的管理，保障患者的权益，提高医疗质量，加强医疗信息化建设，根据《医疗服务管理条例》和《电子病历管理办法》等相关法律法规，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于本医疗机构的所有临床科室、医务人员及相关工作人员。

三、患者病历的管理1、患者病历应当真实、完整、准确。

医务人员应当严格按照规范操作程序填写患者病历，确保内容完整、准确，包括患者的基本信息、主述病史、既往史、个人史、家族史、治疗方案及检查结果等。

2、患者病历应当规范命名，保证信息的清晰、方便查找。

病历命名的规范包括病种、病历号、就诊日期等内容。

3、对于传染病、特殊病例等需要报备的病历，医务人员应当按照相关规定及时报备，并做好隔离措施。

4、对于患者病历的修改和补充，应当注明修改的时间、原因、内容及修改人员的姓名和签名。

5、医务人员在填写患者病历时，应当保密患者的个人隐私信息，不得泄露。

四、电子病历管理1、医疗机构应当建立电子病历系统，对患者病历进行电子化管理。

2、医务人员应当按照规范操作程序使用电子病历系统，确保信息的准确、完整及安全。

3、医疗机构应当建立完善的电子病历备份系统，保证信息的安全可靠。

4、医务人员在使用电子病历系统时，应当严格按照权限操作，不得私自修改、删除病历内容。

五、病历存档管理1、医疗机构应当建立完善的病历存档管理制度，对患者病历进行存储和维护。

2、医疗机构应当设立专门的病历存档室，配备专业人员对病历进行整理、存档和管理。

3、病历存档室应当设有严格的进出管理制度，对出入人员进行登记和监控。

4、病历存档室应当定期进行病历清点和整理工作，确保病历的完整性和安全性。

5、对于已经存档的病历，医务人员应当按照相关规定提出申请，并在规定的时间内领取并使用，不得随意调取、使用病历。

六、病历管理的监督1、医疗机构应当建立病历管理监督制度，对病历管理情况进行定期检查和评估。

2、监督部门应当对医疗机构的病历管理工作进行监督检查，发现问题及时督促整改。

(一)患者本人或者其委托代理人；( 二 ) 死亡患者法定继承人或者其代理人。

第八条医疗机构应当指定部门或者专(兼)职人员负责受理复制病历资料的申请。

受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。

(一)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；(二)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；(三)申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；(四)申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

第九条医疗机构可以为申请人复制门(急)诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志(入院记录)、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

第二条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的 ,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历：(一)该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；(二)经办人本人有效身份证明；(三)经办人本人有效工作证明(需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致)。

保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的 ,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。