医疗机构病历管理规定

医疗机构病历管理规定范本第一章总则第一条为规范医疗机构病历管理，提高医疗质量和安全水平，保障患者的人身安全和合法权益，制定本规定。

第二条医疗机构病历管理应遵循科学、规范、安全、便民的原则。

第三条医疗机构病历管理的对象包括住院病历、门诊病历、急诊病历、出院记录、手术记录、病理记录等相关文书。

第四条医疗机构病历的内容应当真实、准确、完整、规范。

第五条医疗机构病历的保存时间按照国家有关规定执行。

第六条医疗机构病历管理应当确保医疗机构内部信息的保密，并依法保护患者的隐私权。

第七条在病历管理中应优先采用电子病历，逐步减少纸质病历的使用。

第八条各级卫生行政部门负责对医疗机构病历管理的监督和指导工作。

第二章病历的基本要求第九条医疗机构病历的建立应当包括以下内容：（一）患者的基本信息；（二）患者的病史、现病史和既往病史；（三）体格检查结果；（四）辅助检查结果；（五）诊断和鉴别诊断；（六）治疗方案及其实施情况；（七）护理记录；（八）患者的出院情况、医嘱和建议。

第十条医疗机构病历的书写应规范，应使用规定的病历格式，不得存在涂改、加注、删改的情况。

第十一条医疗机构病历的内容必须真实、准确、完整，写明医疗机构、医生和记录者的姓名、职称和联系方式。

第十二条医疗机构病历的纸质病历采用黑色或蓝色书写，字迹清晰、不可模糊。

第十三条医疗机构病历的图表、图片等必须与病历内容相关，必须注明来源和解释说明。

第十四条医疗机构病历的书写应当密切配合其他相关医疗记录，如化验单、病理报告等。

第十五条医疗机构病历必须保管好，防止遗失、毁损或泄露。

第三章电子病历的管理第十六条医疗机构病历管理应推动电子病历的应用，提高病历管理的效率和准确性。

第十七条医疗机构应建立健全电子病历系统，并确保其功能完善、稳定、安全。

第十八条医疗机构电子病历系统的建设和维护应符合相关技术标准和安全保密要求。

第十九条医疗机构电子病历系统应具备以下功能：（一）实现病历信息的录入、存储、检索和传输；（二）实现病历信息与其他信息系统的互联互通；（三）确保病历信息的安全性和完整性。

医疗机构病历管理规定第一章总则第一条为规范医疗机构病历管理，保障医疗质量和病患权益，制定本规定。

第二条医疗机构病历管理应遵循法律法规和医疗伦理等相关规定。

第三条医疗机构病历管理应保护病患的隐私权和信息安全。

第四条医疗机构应建立完善的病历管理制度，明确责任、权限和流程。

第五条病历管理应采用电子化手段，提高信息化水平，并确保信息安全。

第六条相关部门和人员应接受规范的病历管理培训，提高专业水平。

第七条医疗机构应加强对病历管理工作的监督和检查，确保规定的执行。

第二章病历书写规范第八条医务人员应规范书写病历，包括病历首页、门诊病历、住院病历、手术记录等。

第九条病历书写应准确、清晰，必要时应注明时间、地点、人员等相关信息。

第十条病历应包括病史、体格检查、诊断、治疗措施、用药情况、护理记录等。

第十一条病历应根据就诊情况及时更新，确保病患信息的完整和准确。

第十二条医务人员应遵循医疗伦理要求，妥善保管病历，不得随意更改或泄露患者信息。

第十三条电子病历的管理应符合相关技术标准，包括数字签名、安全加密等措施。

第三章病历归档与保管第十四条病历归档应按照医疗机构的规定进行，确保归档的完整性和安全性。

第十五条病历归档后，应进行备份，并定期进行备份数据的检查和整理，确保可靠性。

第十六条病历的保管期限应根据法律法规和医疗机构的规定来确定，并及时销毁过时的病历。

第十七条病历保管应有专门的技术人员负责，保证病历的安全和机密性。

第十八条医疗机构病历的转院、转诊、转出等事项应妥善处理，保证病患信息的完整和流转。

第四章病历查阅和使用第十九条病历的查阅和使用应符合法律法规和伦理要求，保护患者权益和隐私。

第二十条病历的查阅和使用应有合法依据，并记录查阅和使用的相关信息。

第二十一条病历的查阅和使用应限制在医疗事务范围内，不得泄露给无关人员和机构。

第二十二条病历的电子传输应采取加密措施，确保信息的安全和完整。

第五章病历管理监督第二十三条相关部门和人员应定期对医疗机构病历管理进行监督和检查，发现问题及时纠正。

2024最新病历管理规定一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定》，结合我国实际情况，特制定本规定。

本规定自2024年1月1日起实施，适用于全国各级各类医疗机构。

二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

2.医疗机构应当为患者建立纸质病历和电子病历，两者具有同等法律效力。

纸质病历应当按照规定格式打印，由医疗机构负责保存。

3.医疗机构应当设立专门部门或岗位负责病历的保存管理，确保病历的安全、保密和便于查阅。

4.医疗机构应当制定病历保存期限，并根据以下要求进行保存：（1）住院病历：自患者出院之日起至少保存30年；（2）门诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存15年；（3）急诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存2年；（4）死亡病历：自患者死亡之日起至少保存30年。

5.医疗机构应当采取有效措施，防止病历丢失、损坏、篡改、泄露等情况发生。

6.医疗机构应当在病历保存期限届满前，对患者病历进行评估，确需继续保存的，可延长保存期限。

7.医疗机构应当定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存管理制度的落实。

8.医疗机构撤销、合并、分立时，应当依法处理病历资料，确保病历的保存和查阅不受影响。

9.医疗机构应当为患者提供病历查阅、复制等服务，保障患者权益。

本规定旨在规范医疗机构病历管理，提高医疗服务质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。

医疗机构及其工作人员应严格遵守本规定，切实履行职责，确保病历管理工作的顺利进行。

三、病历书写1.病历书写原则（1）客观、真实、准确、完整、及时；（2）使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的词汇；（3）病历书写应当反映患者的病情、诊疗过程及结果；（4）病历书写应当遵循医学伦理，尊重患者隐私。

2.病历书写要求（1）病历应当按照规定的格式和内容进行书写，包括门（急）诊病历和住院病历；（2）病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整；（3）病历书写不得随意涂改、撕毁，确需修改时，应当在原文上划线标注，并在旁边注明修改日期及签名；（4）病历书写中涉及到的诊断、治疗等关键环节，应当有相关医务人员签名确认。

医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定第一章总则第一条为规范医疗机构病历管理，确保医疗服务质量和病历信息安全，制定本规定。

第二条医疗机构病历管理应当遵守法律法规及相关规定，并依据医疗机构的特点和实际情况制定相应的管理制度，加强质量评估与风险控制。

第三条病历管理应当坚持科学、标准、规范、全面、真实、及时的原则，确保病历记录完整、准确、可靠。

第二章病历管理制度第四条医疗机构应编制病历管理制度，明确病历管理的组织、职责、流程和操作规程，确保病历管理的顺畅进行。

第五条病历管理制度应当包括：病历的起草、整理、分类、查阅、归档等各个环节的管理规定；病历修改、补充、注销等特殊情况的处理程序；病历安全保密的保障措施；病历质量评估与风险控制的要求等内容。

第六条医疗机构应当加强对病历管理制度的宣传和培训，提高医务人员的病历管理意识和能力。

第三章病历起草与记录第七条病历应当由医务人员负责起草和记录。

起草医师应当按照相关规定完成必要的诊疗过程记录，记录的内容应当真实准确。

第八条病历记录应当包括以下内容：患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等；实施的各项医疗服务的过程与结果；医师对患者的诊断和治疗计划；医疗工作人员对患者教育和指导的内容；患者的签名或指纹等信息。

第九条病历的记录应当及时、规范，不得随意涂抹、删改或遗漏重要信息。

第十条病历应当按照医疗机构规定的格式进行记录，并签名或盖章确认。

第十一条医务人员应当按照规定填写好病历，并验明患者身份真实性后，方可进行治疗和手术。

第四章病历整理与归档第十二条病历应当按照规定的顺序进行整理，确保病历内的时间序列和病历本身的时序一致。

第十三条病历应当分类归档，采取物理档案和电子档案相结合的方式进行管理，确保病历的保存和查阅的便利性。

第十四条病历归档应当做到密封、防火、防水、防震，并进行定期检查和维护。

第十五条病历的保管期限应当符合法律法规的规定，并可以根据需要延长。

医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定第一章总则为规范医疗机构病历管理工作，提高医疗质量，保护医疗机构和医务人员合法权益，订立本规定。

第二章病历的编写第一条医疗机构应当实行电子病历，医务人员在病人首次就诊时，应当向病人询问病史，并将病人的基本情况、重要症状、初步诊断和治疗计划等内容记录在病历中。

第二条病历应当坚持真实性原则，医务人员在病历中应当照实记录诊治全过程和治疗效果，不得伪造、篡改、删除病历内容。

第三条医务人员应当将试验室检查结果、影像学检查等医学记录依照规定整理归档，并将结果与病历相关内容进行贴合，确保诊疗关联性的完备性。

第四条病例的书写应当遵从医学、语言、文字、文化等方面的规范，书写要规范、清楚、易于阅读和理解，不得使用口语化、俚语化语言，避开字体、字迹模糊、笔迹潦草影响病历的可读性。

第三章病历的保存与保管第五条医疗机构应当设立病历库，保管各类病历材料，实行授权实名使用制度。

第六条医疗机构应当建立病历保存制度，将病历原始数据保存至少20年，将其他病历材料保存至少10年。

第七条医疗机构病历电子存储内容不得违反相关保密规定，保障病历信息安全，确保不被泄漏或篡改。

第八条病历材料应当分类存放、整齐划一，依照时间、疾病、科室等分类整理，实现快速检索和查询，病历保存期满后，依据锁定管理制度进行销毁或归档。

第九条病历信息可用于医疗机构的管理、医疗教学和讨论等，但必需事先规定使用的范围和目的，并经过有关程序的审批，同时涉及到病人信息的保密保护，不得违反相关规定。

第四章病历的查阅与调取第十条对于某一病人的病历使用，应当实行授权实名制度，并严格掌控查阅权限。

第十一条病人及其家属对于本人的病历有权查看，并有权要求补充、更正病历中的错误、冲突等内容，医务人员应当予以积极帮助，并依据程序予以整改。

第十二条病历涉及到外界查询的，医疗机构应当确保病人信息的保密，不得违反相关规定。

第五章病历管理的考核与督查第十三条医疗机构应当建立病历管理考核制度，对病历管理工作进行定期的内部审核和外部评估，落实责任，创新行动。

(最新)医疗机构病历管理规定一、前言为了加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》以及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。

2. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存，纸质病历应存放于专门的病历柜内，电子病历应存储在医疗机构的病历信息系统中。

3. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。

4. 病历保存要求：（1）病历应保持整洁、完好，不得随意涂改、损坏或丢失。

（2）医疗机构应建立健全病历管理制度，指定专人负责病历的保存、归档和查阅等工作。

（3）病历应按照规定进行分类、编号，确保病历的有序存放。

（4）医疗机构应定期对病历进行整理、检查，发现问题及时处理。

（5）对于涉及医疗纠纷、重大医疗事故等特殊病历，应采取永久保存措施。

本规定自发布之日起实施，如有未尽事宜，可根据实际情况予以调整。

各相关部门应严格遵守本规定，确保病历管理工作的顺利进行。

三、病历书写1. 病历书写原则（1）及时性：医务人员应当在诊断、治疗、护理等过程中，及时记录患者的病情、检查、治疗等信息。

（2）真实性：病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程，严禁篡改、伪造病历。

（3）完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理及转归等内容。

（4）连续性：病历记录应保持时间上的连续性，确保病程的连贯性。

2. 病历书写要求（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整、清晰，不得使用铅笔、圆珠笔或红色墨水。

（2）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、口语或简称。

（3）病历书写应遵循医疗机构的病历模板和规定格式，确保病历的规范性和统一性。

四、病历归档管理1. 归档原则（1）按照病历保存期限和分类要求，将病历进行归档。

医疗机构病历管理规定(2024修订)一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我国医疗机构实际情况，特制定本规定。

本规定适用于我国各级各类医疗机构病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。

二、病历保存管理1.医疗机构应建立健全病历保存制度，确保病历的完整性、真实性和连续性。

2.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。

对于特殊病例、罕见病、医疗事故争议病例等，保存期限可根据需要适当延长。

3.医疗机构应采取有效措施，防止病历丢失、损坏、篡改、盗窃等情形发生。

4.医疗机构应设立专门部门或岗位，负责病历的保存管理工作，明确管理人员职责，加强对病历保存工作的监督检查。

5.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。

6.医疗机构应建立健全病历销毁制度。

病历销毁前，必须严格审查病历保存期限、病历内容等因素，确保符合销毁条件。

销毁过程应有详细记录，并由相关负责人签字确认。

7.医疗机构应采用信息化手段，对病历进行电子化管理，提高病历保存的效率和质量。

8.医疗机构应加强对患者隐私的保护，严禁泄露患者病历信息，确保患者权益。

三、病历书写1.病历书写原则（1）客观真实：病历内容应客观、真实、全面地反映患者的病情、诊断、治疗及护理过程。

（2）及时准确：病历书写应及时完成，确保病历内容的准确性。

（3）规范完整：病历书写应遵循国家卫生健康部门制定的病历书写规范，内容应完整，不得遗漏重要信息。

2.病历书写要求（1）病历应由具备执业资格的医务人员书写，字迹清楚、无涂改。

（2）病历应采用蓝黑或碳素墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔或彩色笔。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写。

（4）病历内容应详细记录患者的病情、检查、诊断、治疗、护理及病情变化等。

四、病历归档管理1.病历归档范围（1）门（急）诊病历、住院病历、转院病历、死亡病历等。