麻醉科医疗质量考核标准及检查表

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麻醉科医疗质量检查汇总表

琼中县人民医院麻醉科医疗质量检查汇总表（本季度抽查次，其中次存在问题）督查部门：检查成员签字：检查内容问题存在问题数量备注一、基础质量1.基本知识、基本理论达标分数下降1分2.基本知识、基本理论达标分数低于80分3.应考率小于100%二、环节质量1.术前准备1.未进行术前麻醉查房及病情评估2.未签订手术麻醉同意书3.未选择适宜的麻醉方法和麻醉方案4.麻醉方案未经主治工程师及以上人员签字确认5.缺术前麻醉访视记录6.未执行术前查对制度2.术中麻醉1.术中未作麻醉效果评定或未对患者生理状态进行监测2.缺术中麻醉记录及效果评定记录3.术中意外处理及术中改变麻醉方式时未进行谈话及签字4.未落实查对制度三、终末质量1.缺苏醒判断标准2.未监测患者术后麻醉复苏阶段的生理状态3.未按规定时限查看患者4.未向责任护士交待术后注意事项5.缺术后随访记录四、管理质量1.缺麻醉师资质管理评价制度2.未建立麻醉医师资质管理评价组织3.缺麻醉医师资质管理评价记录4.缺合理使用麻醉药品的规范扣5分5.无合理使用药品的督查记录及处理措施6.缺麻醉设备操作规程7.员工不能熟练操作麻醉设备，抽考人次不合格8.缺麻醉设备、术中生命监护系统和空气调节系统使用保养记录扣5分手术药品和器材储备不足9.无可行的管理制度、疾病护理常规及技术操作规程、无各种监护技术标准操作规程缺一种，抢救药品及器材完好率＜100%10.缺麻醉方案确定过程或实施流程11.缺麻醉工程师分级管理制度12.未落实麻醉方案确定过程或实施流程13.未落实麻醉医师分级管理制度14.改变麻醉方案未按规定进行15.麻醉、精神、医疗用毒性药品、放射性药品等未按国家规定管理与储存16.药品管理制度与程序未得到切实执行,或发现变质、过期药品以上麻醉医疗质量14项积极指标低于或消极指标高于标准1%基本指标检查日期：年月日。

医院麻醉科手术室医疗质量考核标准表

3、24小时待班
未做到24小时待班，一次扣5元，急诊手术不能随时做一次扣10元
4、择期中大手术前访视病人
未访视病人一次扣3分
5、麻醉同意书
术前检查资料不全或无特异性诊断检查资料，大型手术、疑难手术无全科讨论记录扣10元，未签定麻醉同意书手术扣5分/例，无麻醉医师签字扣2分/例
6、严把手术审批，执业医师主刀
无手术审批（普通急诊除外）扣5分/例，任何手术无执业医师参加、主刀扣10分/例
7、各项记录
麻醉记录、麻醉护理记录、术前探视记录、术后随访记录无记录扣2分/项/例，无执业医师签字扣1分/项/例，记录不全或不规范扣1分/例
8、查对制度
术前未核实病人扣5分/例，错接病人扣10分/例，术前、后未认真清点器械扣5分/台
12、严格无菌操作
科室人员、手术人员、观看手术人员未戴口罩、帽子、洗手衣、参观衣进手术室一人一次扣5分，未换鞋进手术室或科室工作人员穿拖鞋上厕所一人一次扣2分，未严格术前洗手、消毒一人一次扣2分
13、消毒管理
手术间做完未及时打扫一次扣2分，消毒每天至少一次，感染手术后立即加强消毒2小时，未做到扣5分，未记录扣2分/次，发现无过期手术包扣10分
14、其他内容
三基考核不合格，临时或指令性任务未按时保质完成扣10分
考核人：
考核时间ห้องสมุดไป่ตู้20 年月日
中西医结合医院有限公司
麻醉科、手术室医疗质量考核标准
考核内容
考核标准
考核记录
1、工作纪律、医德医风
1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次

麻醉科医疗质量检查标准

麻醉科医疗质量检查标准1. 引言本文档旨在为麻醉科医疗机构提供质量检查标准，以确保麻醉科医疗工作的安全性、高效性和规范性。

准确评估和监督医疗质量，是保障患者权益和提升医疗水平的关键所在。

2. 检查范围该质量检查标准适用于所有麻醉科医疗机构，包括麻醉科病房、手术室和麻醉科门诊等。

3. 检查内容质量检查应包括以下方面：3.1 麻醉设备- 麻醉设备的完好性和正常运行情况；- 麻醉设备的定期维护和检修记录；- 麻醉设备使用人员的操作培训和资质证明。

3.2 麻醉药品管理- 麻醉药品的采购、配送和储存情况；- 麻醉药品的使用记录和清单；- 麻醉药品的过期和报废处理。

3.3 麻醉操作规范- 麻醉操作的文书记录完整性和准确性；- 麻醉操作中安全措施的执行情况；- 麻醉操作中风险评估和风险管理措施的应用。

4. 检查方式对麻醉科医疗机构进行质量检查时，应采取以下方式：4.1 抽样检查- 针对不同麻醉科医疗机构，进行抽样选取检查对象；- 根据麻醉科医疗机构规模和工作量，合理确定抽样数量。

4.2 现场检查- 到麻醉科医疗机构现场进行检查；- 登记检查过程中发现的问题和意见。

4.3 文件评审- 检查麻醉科医疗机构的相关文件和记录；- 对文件和记录进行评审，判断是否符合标准要求。

5. 检查结果与改进质量检查结束后，应及时整理检查结果，并与麻醉科医疗机构进行沟通和反馈。

对于检查过程中发现的问题，麻醉科医疗机构应制定整改方案并落实改进措施，确保问题得到及时解决和改进。

6. 结论本文档提供了麻醉科医疗质量检查的标准和要求。

麻醉科医疗机构应积极配合质量检查工作，认真整改检查中存在的问题，不断提升麻醉医疗质量，确保患者的安全和健康。

麻醉科医疗质量安全督导检查表

1、病人知情同意告知率100%；
2、符合医院“知情同意签字制度”规范
病历检查
核心制度、“三基”培训、学习
首诊负责、危重抢救、会诊、交接班、死亡讨论、“三基”培训、业务学习等
相关记录，现场查看
2、诊疗情况
合理用药
使用原则、指征把握，药物经济学
查看病历及相关记录
严密监测、严谨记录、麻醉复苏外及时正确处理
3、质量管理
1、手术分级管理
查看登记本、麻醉记录、病历、预案
2、围手术期管理
3、毒麻药品管理
4、风险预警管理
4、科室质控情况
科室每月质量自查情况、会议记录、整改报告
考评人：时间：
#医院#
麻醉科室医疗质量督导检查表
项目
考核内容
考核方法
存在的问题
1、执行工作制度
符合麻醉科管理规范
住院医师、主治医师、（副）主任医师分级负责制
查看排班表
术前、术后访视记录
及时、规范
查看病历和病人调查
麻醉记录
及时、真实规定化书写
抽查病历、现场检查
手术安全核查记录
及时、规范
查看病历和现场检查
麻醉知情同意签字制度

麻醉科医疗质量与安全考核评分表

查核项目医政管理8麻醉医师管理20围麻麻醉科医疗质量与安全查核评分表检查人署名：被查核科室署名：（对查核结果若有异议，请于三个工作日内上交书面申请资料）分值查核方法得考核查核内容扣分原由150分科室1、依法执业3发现存在无证独自进行医疗业务活动每人扣 1.5 分。

医务科2、义务献血3按医院分配人数，每少一人扣 1.5 分。

医务科3、达成指令性2不配合或未实时达成政府、上司主管部门、医院及职医务科任务能科室下达的指令性任务每次扣 2 分。

1、麻醉医师有麻醉医师分级受权管理制度和程序，分级管理受权医务科分级受权管理10落实到每一位麻醉医师。

抽查有关资料，无资料扣2分，资料不完好扣 1 分，抽查一位医师对该制度的知晓率，回答错误扣 2 分，部分正确扣 1 分。

娴熟掌握心肺复苏高级教程，抽查一位医师的心肺复医务科2、能力评论10苏有关知识或技术，回答错误扣 5 分，技术操作不标准扣 5分。

1、麻醉前质量10麻醉前探视、讲话、评估：无麻醉前探视记录，每次扣2质控办分 / 张，记录不规范扣 1 分/ 张（笔迹清楚、术语运用正确），期质量管理2、麻醉时期质量403、麻醉后管理4、麻醉成效评定应急不测及并发症管理的办理规范、流程101、科室之间科室协调问题协作2、与临床科12室联系无麻醉前评估单扣 1 分， CHA手术风险分级表中ASA分级未署名扣 2 分/ 张。

麻醉时期管理：推行麻醉前药械准备不充足每次扣 1 分，10麻醉时期私自离岗每次扣 2 分，麻醉单记录不清楚或不规范扣 1分/张。

麻醉后管理：麻醉结束后进行评估，确立患者转送地，违者扣 1 分 / 次，需护送至病房违者扣 1 分 / 次，麻醉术后三102 分，记录不清楚或不天内回访并做好记录，未回访者扣规范扣 1 分/ 次。

科室有麻醉成效评定的规范与流程。

查核一位医师对该规10范与流程的了解率，回答错误扣2 分；查科室对麻醉成效的剖析评论总结和改良举措，无有关资料扣2 分。

004麻醉科医疗质量考核标准

麻醉科医疗质量考核标准（100分）
考核内容
分值
考核方法评分标准
1.麻醉死亡率≤0.02%。
3
未做到不记分。
2.严格无菌操作
10
一例未做到扣2分。
3.麻醉药品专人负责、保管、账物相符
5
一项未做扣1.5分。
4.择期手术前访视病人并有记录。
15
查病历记录，一例未作扣2分
5.认真填写麻醉记录。
15
1.查记录，记录不全一例扣2分。
2.缺记录不记分按丙级病历处理。
6.麻醉过程中，坚守岗位，仔细观察病人。
10
一次未做到扣2分。
7.术毕监测，记录一次生命体征。
5
一例未作扣1分。
8.麻醉复苏病人，有专人监测与记录。
15
定期检查，一例未作到扣5分。
9.参与各科抢救。
7
1.拒绝不记分。
2.不及时扣2分（以科室投诉，ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ实为准）
3.询问科室医师、评分，一人次配合不好扣2分。
10.与其他科医师配合好。
5
询问科室医师，一人次配合不好扣2分。
11.麻醉处方及医嘱合格率≥95%。
5
1份不合格扣0.5分。
12.医德、医风良好。
5
有违纪投诉，核实后不记分。

2019版麻醉科医疗质量考评标准

3、术前访视
5
择期手术术前麻醉访视率达100%，并必须开出麻醉选择，禁食、禁饮，术前用药等医嘱
发现1例未做到扣2分；会诊单记录不全，缺项每处扣1分；医嘱逐条签字，每缺1处扣1分
4、术后访视
5
术后72小时内访视率100%，硬膜外麻醉24小时内完成,有并发症继续随访处理
术后麻醉访视未做到1例扣2分
5、知情同意书
以上内容解释权属质管科，由于特殊原因未检查的质检点按该质检点90%分数或空缺分数记入质控总分。20190401
5
查生命体征不稳和重大危重手术麻醉记录单
麻醉期间管理、诊断与处理不准确1例扣2分
3、麻醉严重并发症发生率≤0.05%
2
是指由于麻醉引起的并发症
出现1例由于麻醉引起的并发症不得分
4、非危重病人麻醉死亡率
2
<1/万
非危重病人麻醉死亡出现1例此项不得分
5、抢救插管及时
4
麻醉医师在岗在位，急会诊10分钟内赶到现场视为及时
质量监控和改进
4
设立麻醉质量监控指标，并有质量持续改进意见和措施
1.未设立监控指标扣1分
2.无日常监测数据扣1分，或每缺一份扣0.5分
3.无质量持续改进意见和措施扣1分，或每缺一份扣0.5分
四、医疗安全管理8
医疗安全管理的上报、登记及会议记录
4
科室医疗安全隐患及时排查上报.及时化解一般日检查者：总分：
项目
分值
考评内容
考评方法
扣分理由
得分
一、工作质量及效率30
1、麻醉效果优良率≥98%
4
病人有明显痛感，没有及时处理，或因麻醉原因直接造成手术困难，而又未及时解决，均为麻醉不满意

麻醉科医疗质量与安全管理检查表

麻醉科医疗质量组成及相关制度每月召开科室质量与安全工作会议，有改进措施工作计划与每月工作小结全员培训、学习计划及实施熟悉相关制度、岗位职责、操作规程麻醉药品合理使用和管理麻醉设备操作规程、设备维护维修记录麻醉方案实施流程麻醉前病情评估及讨论，术后访视记录规范（问病人）医疗安全（不良）事件报告危急值管理履行各项告知程序麻醉医师分级授权管理手术安全核查麻醉意外与并发症处理规范与流程麻醉效果评定的规范与流程术后镇痛管理麻醉科与输血科沟通，术中用血管理每月本科工作数据资料报表及时性注：点检符号：良好“√”，不足“△”，无记录“○”。评价检查时间：存在问题年月日

医院医疗质量检查表(麻醉科)

查看麻醉记录单
2
□使用合格的器材与药品。
现场查看
1
8、8、建立麻醉科与输血科的有效沟通。
5
□有麻醉科与输血科沟通的流程及执行记录。
查看资料
1
□有手术中用血的制度与流程，各类手术用血有严格指征并有监管记录
查看麻醉科制度
2
□建立并及时更新手术用血前评估和用血疗效评估的数据库。
查看相关记录
1
存在的主要问题
□有持续改进措施和记录。
查看工作制度和记录
3
□将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容；
□有并发症的预防措施；
□控制指标及并发症发生率下降的记录。
查看科室资料
3
□定期评价 “手术安全核查与手术风险评估制度”的执行及改进情况。
查看科室记录
3
□实施术后随访制度，随访结果有记录。
查看运行病历
2
5、实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。
15
□实施的麻醉计划保持一致，如有变更要有明确理由并记录于病历中。
查看病历
3
□麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
查看相关记录
5
□麻醉过程中的意外与并发症处理过程，记录于病历/麻醉单中。
□科室有专题讨论。
查看运行病历
3
□有麻醉效果评定的记录。
查看麻醉记录单
4
6、有麻醉后复苏室，管理措施到位，规范的全程监测，防范麻醉并发症的措施到位。
20
□复苏室床位要配备抢救用药及必需设备并有定期检查安全精确性记录
查看相应记录单
4
□麻醉复苏室必须配备足够数量的具有专业技术的医护人员；
□有定期考核培训记录。

麻醉科医疗质量与安全管理考核细则

麻醉科月医疗质量与安全管理考核标准（100分）
项目
分值
考评内容
评分方法
扣分及理由
得分
一、依法执业（10分）
10
认真执行《执业医师法》，依法执业；掌握相关制度、法律。
发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、单独操作等），该项不得分。不定期抽查相关制度、法律规定，不熟悉不得分，部分掌握每人次扣0.5分。
5
完成医院指令性任务比例100%
医院下达指令性任务无故不完成每次扣1分，扣完为止。
5
发生患者投诉，科室存在责任
医务处接触到纠纷，经调查科室存在责任，未发生费用，该项不得分；发生费用该项不得分并按照《冀州市医院医疗事故防范处理预案》处理。科室医疗质量与安全管理记录本必须进行讨论，找出差距，制定整改措施。无讨论者，该项不得分。
5
疑难、危重病例讨论制度
疑难、危重病例讨论每月至少一例次，不讨论不得分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加扣0.5分，根据疑难病例情况，每缺一个相关科室人员参加，扣0.5分，病例讨论不规范（未记录发言人具体意见，讨论无总结意见，字迹潦草不易辨认，无记录医师签名），每例扣1分。包括检查（重大手术、危重症抢救登记本）
注：重点疾病指：二甲标准第七章、二、住院患者病种检测指标：18个病种
1.麻醉非预期相关事件患者科室讨论100%；出现上述情况，科室必须进行讨论，可以记录在医疗质量与安全管理记录本上。无讨论从科室质量与安全管理记录本项目中每一项扣1分。
二、核心制度20分
6
核心制度知晓情况
随机抽查科主任及当班人员十四项核心制度知晓情况，每月按计划进行考核，尤其是年轻医师。
5
交接班制度
交班记录过简单发现一例次扣1分；漏交病人一例次扣0.5分；漏项或缺双签字每一例次扣0.5分。

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麻醉意外
10
1．有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。
（1）有及时报告的流程。（2）处理过程应该得到上级医师的指导。（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。
2．麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。
3．各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。
麻醉复苏室
10
1.有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。
2．患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。
3．独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。
4．麻醉医师知晓率100%。
麻醉前病情评估制度、术前讨论制度
10
1．有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前麻醉准备。（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。
3．转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ评分），评价结果记录在病历中。
4．有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。
5．准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。
术后镇痛
10
1.有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。
2．对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。
3．麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。
术前术后麻醉访视
10
1.手术前一天完成术前访视病人，与患者谈话，内容全面，体检细心，风险评估具体，记录准确；麻醉同意书记录完整。
2．术后随访全麻在48小时完成，一般麻醉在72小时内完成，有麻醉并发症及时随访和处理，在麻醉单上有记录。
麻醉记录
10
1．按照规定，执行手术安全核查。
2．按规定内容书写麻醉单。麻醉记录单记录全面、准确、清晰、不得有涂改，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现
4．相关器材与药品使用合理。
术中用血
10
1.有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。
2．有麻醉科与输血科沟通的流程。
3．积极开展自体输血。
4．有手术用血前评估和用血疗效评估。
5．相关人员知晓术中用血的制度与流程，并严格执行。
检查时间：检查者签名：
2．有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。
麻订麻醉计划。
2．麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。
3．根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。
4．按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/麻醉单中。
考核评分项目
分值100
考核内容
扣分原因
（每一项次不达标扣2分，直至本项0分）
得分
质量管理小组
10
1有以科主任为责任人的质量控制小组，
2每月有科内质量自查1次，自查有记录、有评价、有奖惩
授权管理
10
1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。
2．麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。