ACSA及心血管危险分层评估

加拿大ACS入院诊断分析
Other Non-cardiac Cardiac 5.2% 7.7% STEMI
Unstable Angina
34%
24.2%
NSTEMI
28.9%
N= 5,312
最终诊断情况
Overall 4627 (87.1%) had a final ACS diagnosis (in-hospital mortality rate 2.4%) 2925 patients had NSTE ACS (in-hospital mortality rate 1.5%)
影响心电图判断因素
无心肌缺血却表现T波倒置
肺源性心脏病 自发性气胸 心肌挫伤 左室肥大
ห้องสมุดไป่ตู้
室性起搏心律
右束支传导阻滞
左束支传导阻滞
LBBB时AMI的ECG诊断
LBBB有以下表现提示诊断AMI
ST段抬高≥1mm V1,
且同 QRS 一致
V2, or V3 ST 段压低≥1mm 5mm且同 QRS 不一致
正后壁心梗 -->
I, aVL 有Q波 II, III, aVF有Q波 II, III, aVF和 V5-V6有Q波
V1-V2 R 波>0.04s 且 R/S > 1
右室心梗 -->
II, III, aVF Q 波，且 rV4 ST 段 抬高
心电图
ST段抬高提示急性透壁损伤 ST
段压低提示心内膜下的缺血
UNSTABLE ANGINA
No troponin release Troponin release
NSTEMI
NSTEMI
Troponin/CK/AST/ LDH release

诊断
症状：胸闷、胸痛
2.部位
典型：胸骨后
不典型：左胸部（左乳区）、上腹部、后 背部
诊断
症状：胸闷、胸痛
3.持续时间
一般：少于60sec，排除心绞痛 持续时间不定，多数大于20~30min
诊断
症状：胸闷、胸痛
4.诱发因素
ACS诱因不明确
不能拘泥于稳定性心绞痛的诱因
诊断
症状：胸闷、胸痛
5.放射痛（牵涉痛） 常见：左下颌、左肩胛部、左上臂内侧、
重复检查心电图，有胸痛症状者出院前应做 ECG检查
诊断：心电图
ESC 2007 NSTE -ACS指南
• ST 段压低的导联数和ST 段压低的程度可以提示
缺血的严重程度，并与预后相关。
• 在2个或以上导联出现ST段压低≥0.5 mm (0.05
mV) , 伴有临床症状时，提示 NSTE-ACS
• ST段压低≥1 mm (0.1 mV), 1年的死亡和MI发
ST压低 持续时间 cTnT(I)
（mm） （min）
≤1
＜20
正常
＞1
＜20
正常或轻度
升高
＞1
＞20
升高
NOTE ①陈旧心梗，上调一级；缺血所致，高危
②LVEF＜40%,高危 ③心绞痛并发左心衰、二尖瓣返流、严重心律失常或SBp≤90mmHg，高危 ④横向指标不一致，就高不就低
ACC/AHA
UAP/NSTEMI危险分层
左前臂内侧
少见：右侧肩胛部、肩胛间区、右上肢内 侧
诊断
症状：胸闷、胸痛
6.缓解因素
难以缓解为特点
诊断
症状：胸闷、胸痛
7.伴随症状： 出汗 濒死感 压榨感 呼吸困难 恶心呕吐

无静息时发作
中 A.1个月内出现的
正常
静息性心绞痛
＞1mm ＜20min 或轻度
B.梗死后心绞痛
升高
高 A.48小时内反复
发作静息性心绞痛 ＞1mm ＞20min 升高
B.梗死后心绞痛
强调：发病6小时内，肌钙蛋白可以不升高，此时如果 阴性，在发病8-12小时应再次测定。
如何进行临床危险度分层（一）？
—————————————————————————
组别 心绞痛类别
发作时 持续 cTnT/
（危险性）
ST压低幅度 时间 cTnI
—————————————————————————
低 初发、恶化劳力型 ≤1mm ＜20min 正常
肌钙蛋白（ cTnT/cTnI ）能够发现少量心肌损害，即 “微灶性MI”（微梗死），并且肌钙蛋白的浓度对预 后的评价更有意义。
CK-MB是大面积MI有用的标记物，但是CK-MB正常 不能除外微梗死，也不能除外微梗死不良后果的危险。 CK-MB要连续测定。
使用肌钙蛋白时，临床医务人员和检验科人员要熟悉 使用方法，努力协作，缩短测定时间。
D引起急性缺血的 可能性：高、中、低
胸痛患者应做早期危险度分层，重点在心绞痛症状、 体检所见、ECG所见和心脏损伤的生化标记物
进行性胸痛患者即刻（10min内）做12导联ECG。 有ACS胸痛病史，但胸痛随时间延长可以缓解的患 者，应尽快获得12导联ECG。
ACS的病理生理基础
2、急性血栓形成 研究发现：
男性68%首发AMI和心脏猝死出现在冠脉 狭窄＜50%的病例
女性中50%的首发AMI和心脏猝死出现在 冠脉狭窄＜50%的病例
ACS的病理生理基础
一旦斑块破裂，便激活血小板和凝血系统，在破裂 斑块的基础上形成富含血小板的止血血栓。

症状 年龄 危险 因素 性别 并发 症
•30分钟 •≥６５岁 •≥２个
年龄愈大，死亡率愈 高
01.高血压 ０４．家族史 02.糖尿病 ０５．吸烟 03.高脂血症
•女性
• 机械并发症
女性ＡＣＳ死亡率明 显高于男性
01.游离壁破裂 02.室间隔穿孔 03.乳头肌断裂
症状与ACS死亡率
美国一项研究纳入3522例有已知心血管疾 病的患者，并将其症状分为以胸痛为特征 的典型ACS、疼痛症状群（背痛等）、压力 症状群（憋气等）及弥散症状群（大多症
ST压低≥0.5mm ST压低≥1mm
2个导联和3导 联ST段压低， 年死亡率分别 为11%和30% ST压低≥2mm
•≥2个导联出现
ST段压低≥0.5mm (0.05mV) ,伴有 症状时，提示 NSTE-ACS
•ST段压低
≥1mm（0.1mV ），1年的死亡 和MI发生率为 11%
•ST段压低
≥2mm（ 0.2mV），1 年的死亡率 升高6倍
19.9%
14.5% 12.6% 9.2%
4.9%
(n=5,681)
5.7%
(n=1,098)
(n=294)
(n=302)
(n=249)
(n=211)
* x upper limit of normal
Alexander JH et al. Circulation. 1999; Suppl 1:1-629.
14 12
13
P<.0001
P=.014
3.5 1.8 1
n=67 67 n=150 150 n=155 155 n=78 78
10
8 6 4 2 0
5.7 1

健康饮食
低盐、低脂、低糖、高纤维、高维生 素的饮食结构，多吃蔬菜水果、全谷 类食物和鱼类等。
适量运动
根据个人情况选择合适的运动方式， 如散步、慢跑、游泳等，以增强心肺 功能和代谢水平。
控制体重
保持适当的体重范围，避免肥胖或超 重。
戒烟限酒
戒烟并限制酒精摄入量，以降低心血 管疾病风险。
Байду номын сангаас4
ACS危险分层处理注意事项
THANKS
感谢观看
分组，以比较不同治疗策略的效果。
危险分层的标准
01
根据患者的病史、体查、心电图和实验室检查结果等
因素，将患者分为低危、中危和高危三个等级。
02
低危患者通常病情较轻，预后较好；高危患者病情较
重，预后较差。
03
具体的危险分层标准可能因不同的临床指南和专家共
识而有所差异。
02
ACS危险分层的方法
根据症状和体征分层
定期评估分层情况
动态评估
随着病情发展和治疗进展，患者的危险分层 可能发生变化，需定期进行评估和调整。
观察指标
密切关注患者的症状、体征、实验室检查结果等指 标，以便及时发现分层变化，调整处理策略。
及时调整
根据分层评估结果，对于高危患者应加强监 测和管理，对于低危患者可适当放宽随访间 隔。
及时调整处理策略
1 2
症状和体征分层方法
根据患者的症状和体征，如胸痛、呼吸困难、心 悸等，对ACS患者进行危险分层。这种方法简单 易行，但准确度相对较低。
优点
操作简便，适用于基层医疗单位和急救现场。
3
缺点
主观性强，受医生经验影响，容易漏诊和误诊。
根据心电图表现分层

ACS危险分层 ACS危险分层
北京朝阳医院心脏中心 夏昆
几个主要问题
什么是危险分层？利用相关因素判断不好 结局的过程，也是按照危险程度区分患病 人群。 ACS是什么？ ACS是什么？ ACS的危险是什么? ACS的危险是什么? 怎么分层（用什么分层）？ 分层有什么用？
ACS概念 ACS概念
急性冠状动脉综合征(acute 急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome， syndrome， ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂、出 ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂、出 血、血栓形成为病理基础，并因此导致冠 状动脉不同程度狭窄或闭塞，引发心肌缺 血甚至梗死的临床综合征。 根据心电图ST段改变，ACS被分为急性ST段 根据心电图ST段改变，ACS被分为急性ST段 抬高心肌梗死和非ST段抬高抬高心肌梗死和非ST段抬高-急性冠脉综合 征（No征（No-ST segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）。 syndrome，NSTE-ACS）。
I
A A
延期有创策略(72 小时内) GRACE评分 延期有创策略(72 小时内) GRACE评分<140，或无高 I 评分<140， 危因素，但症状反复发作， 危因素，但症状反复发作，或运动实验诱发缺血 缺血风险高(复发心绞痛,与心衰心律失常相关， 缺血风险高(复发心绞痛,与心衰心律失常相关，或血 流动力学不稳定) 可以行急诊CAG 流动力学不稳定) 可以行急诊CAG (<2 h). 有创策略禁忌证： 有创策略禁忌证： • 低危病例. 低危病例. • 有创诊断和介入可能发生并发症的高危病例 IIa III
预测死亡
评分 58 79 91 100 107 129 141 151 158 164 169 173 177 概率 0.002 0.004 0.006 评分 184 187 190 192 195 197 199 201 203 205 207 209 211 概率 0.11 0.12 0.13 0.14 0.15 0.16 0.17 0.18 0.19 0.2 0.21 0.22 0.23 评分 214 216 概率 0.25 0.26 0.27 0.28 0.29 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9

192
0.14
107
0.01
195
0.15
129
0.02
197
0.16
141
0.03
199
0.17
151
0.04
201
0.18
158
0.05
203
0.19
164
0.06
205
0.2
169
0.07
207
0.21
173
0.08
209
0.22
177
0.09
211
0.23
181
0.1
213
0.24
评分
概率
214
ClassI
0
ClassII
21
ClassIII 43
ClassIV 64
心肌标志 物升高
是
否
评分
15 0
ST段变化
是 否
评分
30 0
入院时心 脏骤停
是
否
评分
43 0
最新课件
15
预测死亡
评分
概率
评分
概率
58
0.002
184
0.11
79
0.004
187
0.12
91
0.006
190
0.13
100
0.008
1 1 1 （0~7分）
21
TIMI 11B试验的30天死亡率（％）
危险评分
死亡或心梗
死亡、心梗或紧急 血运重建
0~1
3
5
2
3
8
3
5
13
4

ACS危险分层
北京朝阳医院心脏中心 夏昆
几个主要问题
什么是危险分层？利用相关因素判断不好 结局的过程，也是按照危险程度区分患病 人群。
ACS是什么？ ACS的危险是什么? 怎么分层（用什么分层）？ 分层有什么用？
ACS概念
急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome， ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂、出 血、血栓形成为病理基础，并因此导致冠 状动脉不同程度狭窄或闭塞，引发心肌缺 血甚至梗死的临床综合征。
概念：ST作为依据 异质性：临床分类和分类局限性；NSTE-
ACS的亚组之间，以及亚组内的不同病例之 间，其临床特征和预后具有较大异质性， 因此危险分层十分必要。
NSTE-ACS危险分层
➢ 早期排除低危患者，节约诊断和治疗的卫 生资源
➢ 早期发现高危患者并治疗，降低不良事件 的发生率
➢ 早期危险度分层是NSTE处理的首要任务
0.16
141
0.03
199
0.17
151
0.04
201
0.18
158
0.05
203
0.19
164
0.06
205
0.2
169
0.07
207
0.21
173
0.08
209
0.22
177
0.09
211
0.23
181
0.1
213
0.24
评分
概率
214
0.25
216
0.26
217
0.27
219
0.28
220
0.29
瓣 反流的全收缩期杂音
评分 173-180 181-187 188-194 195-201 202-207 208-213 214-219 220-224 225-230 231-235 236-240

Aspirin评价
三个随机双盲试验清楚表明Aspirin用于处理UA的益处。 美国退伍军人管理局合作研究（Veteran`s Administration Cooperation Study) 在1266名病人中比较了阿司匹林 324mg/d与安慰剂的疗效,阿司匹林降低死亡率51%；此 结果在瑞典研究中（Swedish trial）中证实，该试验在 796个病人中比较了低剂量阿司匹林（75mg/d）和安慰 剂，3个月时死亡率降低64%，一年时降低48%；加拿大 研究应用剂量较高（1300mg/d），并证实该药完全有疗 效，推荐该药首剂应嚼服，以迅速吸收，然后 75~325mg/d持续长期用药。

（二）尽可能作出相关诊断



1、病因诊断：如冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、解剖及病理诊断：如 急性前壁心肌梗死 3、心电图特征：如ST段抬高，Q波心肌梗死 4、心脏大小：如心脏扩大 5、心律情况：短阵室速 6、心功能情况（Killip分级） 7、合并症及伴随疾病诊断：如室壁瘤
（三）明确鉴别诊断
起初和重复检查无发现心肌钙蛋白升高 或其他心肌坏死的生物学标记
GRACE 危险评分
年龄 (岁) <40 40-49 分值 0 18 心率 (bpm) <70 70-89 分值 0 7 收缩压 (mmHg) <80 80-99 分值 63 58 肌酐 (mg/dL) 0-0.39 0.4-0.79 分值 2 5
B、抗血小板治疗
1、应当迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹 林，马上给药（300mg，3D）并持续用药（50325mg，常用量100mg 1/日），主要不良反应 为胃肠道出血，呈剂量依赖性。 2、阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者， 应当使用氯吡格雷（玻力维），第一天300mg， 以后75mg/d；或者抵克力得250mg，2/日，共 一周，后改为250mg/d； 3、 静脉使用血小板GpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。由 于价格昂贵，国内尚不能常规使用；

6
加拿大ACS入院诊断分析
Other Non-cardiac
Cardiac 5.2%
7.7% STEMI
Unstable
24.2%
Angina
NSTEMI
34% 28.9%
N= 5,312
最终诊断情况
Overall 4627 (87.1%) had a final ACS diagnosis (in-hospital mortality rate 2.4%) 2925 patients had NSTE ACS (in-hospital mortality rate 1.5%)
PURSUIT trial data
9
住院期间心肌梗塞ACS 6个月死亡率
20
Patients with MI within
72 hours (n=593)
18.3%
15
12.8%
10
Patients without MI within
(P = 0.0001)
72 hours (n=8,868)
31
体格检查
体检区分ACS和其他非心脏病患者无帮助 患者抑郁、痛苦、不舒服、面色苍白、发
绀和呼吸窘迫影响体检
32
生命体征
心动过缓常见于下壁心肌梗塞 前壁心肌梗塞少见心动过缓或传导阻滞 血压明显波动提示病情危重
33
心音
S1 和 S2心音减弱提示心肌收缩力减弱 S3 心音在15-20% AMI出现，提示心力衰竭 S4 心音见于长期高血压或心功能失常患者 新出现的收缩期杂音是不良信号，提示乳头 肌功能不良、室间隔缺损
正后壁心梗 -->
V1-V2 R 波>0.04s 且 R/S > 1

是 较 CK –MB 亚型更 方便的早期标 记物
临床建议 大多数医院 以前作为标准的 并且可以接受的 诊断方法
1. MI 的极早期（症状发 作后 6 小时内）敏感性低。若为阴 性，8–12 小时需重复测定
2. 发现后期微灶再梗死 的能力有限
临床试验 证明其诊断和 治疗意义大
单次测定结 合多次测定是诊 断 NSTEMI（包 括微灶心肌损 伤）的有效方法。 临床医生应了解 本医院的诊断数 值
Ⅲ级 日常活动明显受限，在平路一般速度行走或上一层楼 梯发生心绞痛
Ⅳ级 轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动， 休息时即可出现心绞痛
9
心电图表现及
静息心电图是诊断最重要方法 存在以下表现高度提示： 静息 个或个以上相临导联段下移或抬高＞ 波为主导联波对称性倒置至少
－动态变化是最可靠的表现 心绞痛发作时 段下移＞ 缓解后恢复正常 静息段下移＜，存在段动态下移≥ 段一过性抬高，提示变异性心绞痛
46
47
谢谢！
3.1
1.9-4.9
心脏死亡率研究（7个） 31/1689 52/744
3.8
2.4-6.0
全部cTnT研究（11个） 61/2781 97/1206
3.4
2.5-4.7
cTnI
总死亡率研究（3个）
34/1451 49/815
3.1
2.0-4.9
心脏死亡率研究（2个） 3/905 26/384
25
11-56
常 胸痛需反复连续监测，以便发现－改变
13
病例 女性，岁 陈旧前间壁心肌梗死，恶化型劳力性心绞痛
14
病例
15
病例 女性，岁 发作性心前区疼痛年，多在休息时发作，无症