民事医疗纠纷协议书

民事医疗纠纷协议书

甲方（患者/患者家属）：_____________

身份证号码/统一社会信用代码：_____________

联系方式：_____________

住址/单位地址：_____________

乙方（医疗机构）：_____________

医疗机构执业许可证号：_____________

法定代表人/负责人：_____________

联系方式：_____________

地址：_____________

鉴于：

甲方（患者或其合法代表）于____年____月____日至____年____月____日期间，在乙方（医疗机构）接受医疗服务过程中，双方因医疗行为及结果产生争议。

为妥善解决上述争议，避免矛盾激化，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经友好协商，就医疗纠纷的处理达成如下协议：

一、纠纷概述

甲方主张的医疗纠纷内容为：___________________________________________。

乙方对甲方所述纠纷的初步回应或意见：___________________________________。

二、协议内容

责任认定：双方同意，基于现有证据及医学常识，不对医疗行为是否存在过错进行司法鉴定，而是直接通过协商方式解决本纠纷。

赔偿方案：

乙方同意一次性向甲方支付人民币（大写）元（￥），作为对甲方因本次医疗纠纷所产生的所有损失（包括但不限于医疗费、护理费、误工费、交通费、精神损害抚慰金等）的补偿。

支付方式：本协议签订后____日内，乙方通过银行转账方式将上述款项支付至甲方指定账户（账户信息：开户行_____________，账号_____________，户名_____________）。

后续治疗：如甲方仍需继续治疗，相关费用由甲方自行承担，与乙方无关。但乙方承诺，在甲方后续治疗中，如确因本次医疗行为导致的必要复查或治疗，乙方将提供必要的协助和优惠。

保密条款：双方承诺对本协议内容及协商过程严格保密，未经对方书面同意，不得向第三方泄露。

协议效力：本协议自双方签字盖章之日起生效，双方均应全面履行。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

三、争议解决

本协议执行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。

四、其他

本协议为双方就本次医疗纠纷的最终解决方案，双方确认无其他任何争议。

本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

甲方（签字/盖章）：_____________

日期：____年____月____日

乙方（签字/盖章）：_____________

法定代表人/负责人（签字）：_____________

日期：____年____月____日