_中国成人住院患者高血糖管理目标_专家共识解读_吕庆国

中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（二）中华内分泌代谢杂志二、住院高血糖的诊断标准目前各权威学术机构对住院高血糖的诊断标准基本达成共识,如AACE/ADA、ACP及英国国家健康服务机构(NHS)下的英国国家健康与临床优化研究所(NICE)都一致建议将住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平＞7. 8mmol/ L 作为住院高血糖的诊断标准(E级),本共识采纳这一诊断标准。

住院高血糖患者包括:应激性高血糖、药源性高血糖如糖皮质激素所致高血糖、糖尿病前期、新诊断糖尿病、已知糖尿病及妊娠期显性糖尿病和GDM 等。

三、成人住院患者高血糖的流行病学因诊断标准不一,各家报道难以直接对比,但总体看成人住院患者高血糖的患病率较高。

2011 年公布的美国最大规模住院血糖控制情况调查结果显示:住院高血糖(＞10mmol/L)的发生率ICU为32.2%,非ICU 为32%;同时低血糖(＜3.9mmol/L) 的发生率ICU 6.3%,非ICU 5.7%。

国内成人MICU 收治患者的高血糖(FBG＞7mmol/L或随机血糖＞11.1mmol/L)发生率为26.3%。

心血管病患者合并高血糖的现象更普遍,约75%的冠心病患者及68.7%的高血压住院患者合并高血糖。

住院患者高血糖与预后的相关性研究甚多,多数研究发现:不论有无糖尿病史,住院患者的高血糖与预后不良甚至死亡相关,未诊断糖尿病者住院高血糖是死亡的独立预测指标。

血糖控制不佳与患者感染、心血管事件、致死致残率及医疗费用增加等密切相关。

四、个体化血糖控制目标的循证医学证据多项住院患者高血糖干预研究的结果对血糖控制目标值的确定经由先追求严格控制,继而又由严格转为较宽松控制不尽相同的曲折过程。

Van den Berghe等2001 年发表的研究结果显示: 在SICU, 胰岛素强化治疗组(血糖控制在4.4～6.1mmol/L)较常规治疗组(血糖控制在10～11.1mmol/L)的死亡率和并发症发生率显著减少,该项研究引起了强烈反响。

中国住院患者血糖管理专家共识院内高血糖是指血糖水平〉7.8mmol/L,若血糖水平持续而明显地高于此水平则提示患者有可能需要接受治疗。

中国医师协会内分泌代谢科医师分会联合中国住院患者血糖管理专家组共同制定了《中国住院患者血糖管理专家共识》。

以下主要为该专家共识中住院患者的血糖管理部分内容。

表1住院患者血糖控制目标分层表1住院患者血糖控制目标分层严格一般宽松空腹或餐前血糖(mmnl/L) 4.4-6.1 6.1~7.87.8-10.0餐后2h或随机血糖(mmol/L)&1-7,87.8-10.07.873.9表2住院患者血糖控制目标表2住院患者粗糖控制目标内分泌科新诊断、非老年、无并发症及伴发疾病,降糖治 或疗无低血糖风险其他内科低血糖高危人群且心脑血管疾病高危人群:同时伴行稳定心脑机 管疾病 因心脑血管疾病入院注：低血糖高危人群：糖尿病病程〉15年、存在无感知性低血糖病史、有严重伴发病如肝肾功能不全或全天血糖波动大并反复出现低血糖的患者：心脑血管疾病高危人群：具有高危心脑血管疾病风险（10年心血管风险＞10%）者，包括大部分〉50岁的男性或〉60岁的女性合并一项危险因素者（即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂亲乱或蛋白尿）血糖控 制目严格 宽松 一般宽松外科手术 特殊群体 择期手术（术前、术中％术后）急诊手术（术中、术糖皮质激素治疗中重度肝肾功能不全75岁以上老年人 顼期寿命＜5年（如癌症等）精神或智力障碍大、中，小手术器官移植手术 精细手术（如整形） 大、中、小手术 器官移植手术 重症监护胃肠内或外营养（ICU ）外科ICU内科ICU一般宽松宽松宽松宽松一般一般严格宽松一般严格宽松一^般宽图1住院成人糖尿病或高血糖患者管理流程图评批出点情况井刷金由胧控制H，必装同用h 阍或尿赭.屿、rti岫，ti 鼻.由乩❸，胴行功能.to.喝叁而堆♦独更m据、井发蜡和伴发疾场，降相方案及沾疗依4性葬下•小U：的用忖阵怔（总括生命体位.意比状君."无脱水隼、旺拄检我说忖过渡到设外方案：L小叨段球即为血军祸的患者也睫任就扑防W时明周是有学有祎比置2.哮看收掂―福疗1♦■曲浏用本用控制目后4.源电管理♦生诂方苴冲到H划声的回和呐界■目■标状•阳性林亚内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理1内分泌科糖尿病患者的住院标准糖尿病患者在其长期的治疗过程中涉及到＂家一医院一家＂的一体化管理，糖尿病患者绝大多数时间需要在家和门诊进行调整和管理血糖，但许多情况下可能需要住院进行短期血糖管理和优化治疗、并发症筛查和应激状态的控制等，尤其在要起始胰岛素治疗的情况下。

中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：1中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识中华医学会内分泌学分会中华医学会内分泌学分会《中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标专家共识》建议：糖尿病患者血糖控制目标应遵循个体化原则，即根据病情分层和社会因素的差异设定相对合理、因人而异的糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标，强调不要因为HbA1c达标或正常化而增加患者低血糖风险，或使超重和肥胖患者体重增加，或患者死亡等风险增加[1]。

虽然对住院患者的高血糖管理不可能以HbA1c 为目标，而是以血糖为目标值，此共识病情分层及个体化原则仍十分适用。

随着我国医疗保障体系的改变，住院患者越来越多，且糖尿病患病率居高不下，成人住院患者中高血糖较常见，他们的高血糖管理目标制定问题亟待解决。

2009年美国内分泌医师协会（AACE）和美国糖尿病学会（ADA）联合发布了《住院患者血糖管理共识》，针对重症患者和非重症患者提出了相应的血糖控制目标[2]。

2011年美国内科医师协会（ACP）发表了《住院强化胰岛素治疗控制血糖管理指南》[3]。

这些权威指南与我国住院患者情况不太符合，如我国住院患者病情轻者比例高，甚至新诊断糖尿病患者也被收入院治疗，住院期间新发现的糖尿病较多，常常住院作术前准备等，因此患者病情差异很大。

不论高血糖还是低血糖，都可影响住院患者的预后、住院时间和住院费用。

为了较合理地解决临床工作者的实际问题，中华医学会内分泌学分会组织专家对我国成人住院患者高血糖管理制定了个体化的血糖管理目标。

一．共识要点（一）证据等级参照美国糖尿病学会（ADA）的证据等级分级标准[4]，标注于相应推荐后的括号中。

（二）住院高血糖诊断标准患者住院期间任意点的血浆葡萄糖水平 > 7.8 mmol/L(E级)。

《中国住院患者血糖管理专家共识》要点一、住院患者高血糖概述院内高血糖是指血糖水平>7.8mmol/L,若血糖水平持续而明显地高于此水平则提示患者有可能需要接受治疗。

造成高血糖的原因既可以是由于已知的或未诊断的糖尿病,也可以是由于急危重症所致的应激性高血糖。

不论高血糖的原因如何,也不论患者是否伴有糖尿病,高血糖均会增加住院患者的并发症和死亡风险。

对所有的高血糖患者在入院时均应检测血糖并应询问是否有糖尿病病史,必要时检测HbA1C水平以明确患者住院前是否已经存在糖尿病。

新诊断的糖尿病患者HbA1C≧6.5%；而应激性高血糖患者的HbA1C水平一般不高；血糖的水平通常随导致血糖升高的急危重症的出现或缓解而升高或恢复正常。

住院患者发生高血糖非常普遍,包括入住内分泌科的成人糖尿病患者,其他内科、外科、急诊、重症监护科室的糖尿病或高血糖患者以及妊娠糖尿病或糖尿病妊娠患者等,针对不同患者的具体血糖控制目标见表1和表2。

另外,院内高血糖的管理主要分为危重患者和非危重患者的高血糖的管理(图1)。

结合患者入院的原因以及患者的疾病状况,需要对患者进行分层管理,设定不同的血糖控制目标。

表1 住院患者血糖控制目标分层空腹或餐前血糖（mmol/L）严格（4.4～6.1）一般（6.1～7.8）宽松（7.8～10.0）餐后2h或随机血糖（mmol/L）严格（6.1～7.8）一般（7.8～10.0）宽松（7.8～13.9）二、住院患者的血糖控制目标近年来,随着对住院高血糖管理认识的不断深化和证据积累,血糖控制目标已由强化血糖控制发展至多样化的个体化目标。

推荐的血糖控制目标分层见表1。

不同住院人群的控制目标如表2所示。

与非妊娠的糖尿病或高血糖患者相比,妊娠患者由于涉及到母亲和胎儿两方面,其控制目标需要更为严格,具体目标见“糖尿病妊娠及妊娠糖尿病住院患者的血糖管理”章节。

表2 住院患者血糖控制目标内分泌科或其他内科新诊断、非老年、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖风险——严格其他内科低血糖高危人群a——宽松；心脑血管疾病高危人群b，同时伴有稳定心脑血管疾病——一般，因心脑血管疾病入院——一般；特殊群体（糖皮质激素治疗——一般；中重度肝肾功能不全——宽松，75岁以上老年人——宽松，预期寿命<5年（如癌症等）——宽松，精神或智力障碍——宽松）外科手术（择期手术术前术中术后）：大中小手术或器官移植手术——一般，精细手术（如整形）——严格（急诊手术术中术后）：大中小手术——宽松，器官移植手术——一般，精细手术（如整形）——严格重症监护胃肠道或外营养——宽松，外科ICU——一般，内科ICU——宽松注：a 低血糖高危人群：糖尿病病程>15年、存在无感知性低血糖病史、有严重伴发病如肝肾功能不全或全天血糖波动大并反复出现低血糖的患者；b心脑血管疾病高危人群：具有高危心脑血管疾病风险(10年心血管风险>10%)者,包括大部分>50岁的男性或>60岁的女性合并一项危险因素者(即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱或蛋白尿)三、住院患者的血糖管理(一)内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理1. 内分泌科糖尿病患者的住院标准●新诊断1型糖尿病；●新诊断2型糖尿病需进行慢性并发症筛查或评估,或血糖较高需考虑胰岛素强化治疗；●新诊断的糖尿病患者,不能明确分型,需入院进一步明确分型；●糖尿病妊娠或妊娠糖尿病(详见“糖尿病妊娠及妊娠糖尿病住院患者的血糖管理”部分) ；●糖尿病合并急性并发症如糖尿病酮症或糖尿病酮症酸中毒(DKA)、高血糖高渗状态和乳酸酸中毒伴高血糖等；●糖尿病血糖控制差或不稳定,经门诊调整治疗不达标；●病程长的糖尿病需进行慢性并发症筛查或评估；●糖尿病合并各种应激状态如心脑血管意外、创伤、感染和手术等；●糖尿病患者围手术期血糖不达标者；●糖尿病合并各种严重慢性并发症如各种神经病变、视网膜病变、肾病、糖尿病足溃疡伴或不伴感染等；●糖尿病合并多脏器功能不全如肝肾心肺功能不全等；●特殊类型糖尿病；●糖尿病患者在门诊治疗过程中,出现严重低血糖或经常出现低血糖症状者；●需要安装胰岛素泵治疗的患者；●糖尿病患者需要接受胰岛细胞移植或干细胞治疗者。

中国成人住院患者高血糖管理目标》专家共识解读摘要：住院患者中高血糖可增加其并发症的发生率、病死率及医疗费用开支，并延长住院时间。

为安全、有效地控制住院患者的高血糖，中华医学会内分泌学分会组织相关专家制定了关于中国成人住院患者高血糖管理的共识原则：强调个体化原则，根据不同患者和不同病情制定分层血糖控制目标；糖尿病患者住院期间血糖不一定要求达标；一般不应该快速降糖；降糖治疗应尽量避免低血糖及超重和肥胖者体重增加；避免宽松血糖管理增加感染和高血糖危象的风险。

关键词：高血糖；住院患者；共识在我国，随着医疗保险体系的健全，住院患者越来越多，住院人群的高血糖已是常见的临床问题。

成人住院患者病情跨度较大，各种疾病都可能伴发或者合并高血糖或糖尿病。

全球糖尿病患病率正逐年升高，２０１１年国际糖尿病联盟（ＩＤＦ）的数据显示，全球糖尿患者数为３.６６亿，并且这个数字还在不断上升。

２００８年流行病学调查资料表明，我国２０岁以上人群糖尿病患病率为９.７％，已成为全球糖尿病第一大国。

如此庞大的糖尿患者群对于个人、家庭和社会都是沉重的负担。

为合理有效地管理住院高血糖患者，中华医学会内分泌学分会组织相关专家，编写了中国成人住院患者高血糖管理目标的专家共识，为各科临床医师提供重要指导。

１编写背景如何合理控制患者的血糖是糖尿病治疗的重要环节之一，安全有效的血糖控制可延缓糖尿病的进展及其并发症的发生。

多年来，随着许多大型临床研究结果的不断发布，血糖控制的目标也不断发生变化。

血糖的控制是一个长期的过程，糖化血红蛋白（ＨｂＡ１ｃ）是一个公认的较好评价指标。

２０１０年中华医学会内分泌学分会曾颁布了《中国成人２型糖尿病ＨｂＡ１ｃ控制目标专家共识》，该共识所提出的病情分层和个体化原则的理念仍适用于成人住院患者。

住院患者的血糖控制目标不可能以ＨｂＡ１ｃ为标准，目前行之有效的指标仍然是血糖，因此临床急需以不同病情人群为标准的分层血糖管理指导原则。

中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（三）(二)ICU患者ICU患者无论是否诊断为糖尿病,高血糖均是死亡和并发症的风险指标,但降糖治疗的干预试验结论并未证明此观点。

NICE–SUGAR强化降糖使血糖正常化死亡率增加且严重低血糖发生率明显增加(6.8%:0.5%,P＜0.001)。

包括26项随机对照临床研究的meta分析亚组分析发现:SICU患者的5项研究的meta分析显示严格血糖管理降低住院死亡率；MICU 患者的6项研究的meta分析显示严格血糖管理组与常规控制组的死亡率并无差异；而合并了MICU和SICU的15项临床研究的meta分析结果显示严格血糖管理并未使死亡率下降。

另一项包括SICU、MICU的14项研究综合分析显示,严格血糖管理组的低血糖风险较常规治疗组增加约6倍。

2009年AACE/ADA 关于《住院患者血糖管理共识》中对10项危重患者胰岛素强化治疗临床研究进行汇总,发现仅在1 项以SICU患者为主的临床研究中存在严格血糖控制使死亡率下降的益处,更多的临床数据并不支持这一结论,反而显示严格血糖控制增加重度低血糖的风险。

针对ICU 尤其是MICU 患者,合理的血糖控制必须既能避免高血糖带来的种种风险,又不增加低血糖的风险。

AACE/ADA建议ICU患者血糖控制范围7.8～10mmol/L, ACP建议ICU患者血糖控制在7.8～11.1mmol/L。

ICU特别是SICU 最高血糖水平上限目前主要依据是否增加感染机会而定,多数文献支持血糖臆12mmol/L 感染机会并未明显增加,英国NHS(NICE)也推荐这一观点。

据此,我们建议ICU 患者的血糖管理目标宜选择宽松目标(C级)。

(三)围手术期高血糖患者资料显示约25%的糖尿病患者会接受如清创、截肢、白内障摘除等手术。

随糖尿病患病率的增加,需要接受手术治疗的糖尿病患者人数也相应增加,而糖尿病大血管、微血管并发症可显著增加手术风险。

另一方面,无论有无糖尿病,禁食(导致机体分解代谢旺盛)、麻醉和手术创伤本身也可造成围手术期血糖急剧升高,造成糖尿病患者高血糖危象的风险增加;非糖尿病患者,大型手术带来的代谢应激则可能导致应激性高血糖。