小儿急性阑尾炎误诊12例分析
目的探讨小儿急性阑尾炎误诊的原因及预防的方法。
方法对我院自2009年1月～2014年06月首诊以其他疾病收入院，最后以手术明确诊断为阑尾炎病例进行回顾分析。
结果12例误诊的阑尾炎患儿，误诊为肠系膜淋巴结炎5例，胃肠型上呼吸道感染3例，肠套叠1例，肠结核1例，细菌性痢疾1例，肠蛔虫症1例。
结论儿童急性阑尾炎症状不典型，详细的询问病史，认真的体格检查及完善的辅助检查是减少误诊的关键。
标签：阑尾炎；误诊
急性阑尾炎是临床常见的外科疾病，成人一般具有典型的阑尾炎的转移性右下腹痛的特点，诊断较容易，而小儿急性阑尾炎由于解剖特点及小儿不能详细描述疼痛的原因，往往会误诊为其他疾病。
且小儿免疫力低下，病情进展较快，极易穿孔，是急需手术治疗的疾病，尽早明确诊断，对降低小儿阑尾炎的术后并发症和死亡率是至关重要的。
因此，本文对我科自2009年1月～2014年06月共接诊了12例首诊以其他疾病收入院，最后经手术后病理明确诊断为阑尾炎患儿的病例进行总结分析。
1临床资料
1.1一般资料本组资料共12例，其中男5例，女7例。
年龄15月～14岁，平均年龄（4.2±1.3）岁。
1～3岁2例，3～14岁10例。
其中以肠系膜淋巴结炎收入院5例，胃肠型上呼吸道感染收入院3例，肠套叠收入院1例，肠结核收入院1例，细菌性痢疾收入院1例，肠蛔虫症收入院1例。
48h明确诊断1例。
平均明确诊断时间（35±
2.6）h。
1.2临床表现11例表现为腹痛，其中脐周痛5例、上腹痛3例、单纯右下腹痛2例、转移性右下腹痛1例。
7例表现为呕吐。
腹泻2例。
腹胀2例。
5例表现为发热。
2例表现为烦躁不安，2例表现为精神差。
查体脐周压痛8例，右下腹压痛5例，腹胀2例。
右下腹包块1例。
1.3单纯白细胞升高5例，白细胞升高伴中性粒细胞升高4例，C反应蛋白升高11例，尿常规见红细胞2例。
B超提升肠系膜淋巴结肿大3例，右下腹淋巴结肿大2例，未见异常7例。
2治疗
所有病例均按初诊原因予以治疗，其中4例予以抗炎治疗后有一过性好早，后腹痛再次加重，结合临床表现，综合实验室及反复B超检查，其中3例于上级医院结合CT检查，并于上级医院手术切除病理检查，予以追踪随访，明确为急性阑尾炎。
10例于本院手术切除结合病理诊断阑尾炎明确。
3结果
12例小儿急性阑尾炎2例发生穿孔，全部治愈。
4讨论
阑尾炎的发病机理为阑尾官腔阻塞后腔内压力增高，粘膜出现坏死溃疡，细菌入侵。
可导致阑尾坏死。
急性阑尾炎的疾病发生、转归及治疗临床已经形成共识。
但急性阑尾炎临床表现变化多端，尤其是小儿由于解剖较成人的不同，临床表现更不典型，且儿童阑尾炎极易发生穿孔，引起阑尾周围腹膜炎及脓肿。
临床更易造成误判，延误病情。
小儿阑尾炎临床缺乏典型的转移性右下腹痛表现。
在本组病例中临床表现为腹痛占91.7%（11/12），但具有典型的右下腹痛仅2例，大部分为上腹痛或者脐周痛，可能和儿童不能完全表达疼痛部位，或疼痛部位本身具有不典型性均有可能，因此在只要患儿提供有腹痛症状，无论是何部位均要考虑急性阑尾炎的可能。
其他消化道症状为呕吐占58.3%（7/12）腹泻占16.7%（2/12），腹胀占16.7%（2/12）。
而随着年龄的减小，临床表现更不典型，本组中表现为精神差和烦躁不安的4例患儿均为10岁的患儿准确提供右下腹有压痛。
因此，需要我们通过反复多次，细致认真、采取不同体位、不同部位，相互对比的查体，去伪存真，才能对我们的诊断提供可靠的依据[1]。
过分依赖单一的辅助检查也是造成阑尾炎误诊的一个原因之一。
目前，对我们基层医院来说，血常规仍是我们判断感染的主要指标。
但我们需注意小儿的白细胞较成人来说相对较高，且受一些基本的影响、如免疫功能障碍，可能出现白细胞反映异常。
CRP是一种非特异性急性时相蛋白，对细菌感染比较灵敏。
两者相结合综合对判断感染更全面[2]。
本组病例中白细胞升高58，3%（7/12），CRP升高91.7%（11/12）。
腹部B超仍是我們诊断常用的检查。
甚至部分基层医生以右下腹B超来作为诊断阑尾炎的依据。
而B超在实际检查中和仪器设备，检查者的操作水平有关，且B超的假阳性及假阴性[3]，本组病例中初期检查B 超的阳性率为0。
这也提醒我们不要盲目的相信B超的检查。
本组病例中有3例经反复查体临床表现考虑阑尾炎于上级医院CT检查证实。
急性阑尾炎的CT表现，主要表现为阑尾管腔阻塞或者管壁增厚，高分辨的螺旋CT诊断率更高，Lane 等对300例患者行的螺旋CT扫描发现对阑尾炎诊断的准确性为97%，敏感度和特异度分别为96%和99%[4]。
国内罗彩华等[5]也对螺旋CT在急性阑尾炎的诊断进行研究，发现其也是诊断急性阑尾炎的可靠检查方法。
但CT检查有一定的X线照射，不宜作为小儿急性阑尾炎的常规检查手段。
但当临床遇到疑难病例时，可首选CT检查，特别是增强CT检查，可缩短症状医院内延迟时间，减少穿孔发生率。
因此，影像学检查应尽早地完成以避免穿孔率的增加[6] 。
通过本组病例，笔者认为可通过以下途径减少小儿阑尾炎的误诊：要深刻理解小儿急性阑尾炎与成人的不同特点，临床工作中对家长提供的病史和查体发现进行全面分析，尤其是具有消化道症状或发热的患儿，如按初始诊断治疗，其病程的转归与早期的临床诊断不符合者，我们都要不断观察病情。
对腹部查体要详
细反复的进行，多次对比，切不可一次检查下定论。
同时要审慎有联系的结合实验室及仪器检查，客观分析。
必要时行破腹探查。
早期明确诊断，以免延误病情。
参考文献：
[1]周界志.小儿阑尾炎误诊69例分析[J].中国误诊学杂志，2010，10（215）：36-39 .
[2]覃福星.C一反应蛋白、白细胞计数、中性粒细胞比率评价小儿急腹症的临床价值[J].齐齐哈尔医学院学报，2010，31（11）：1721.
[3]周晓敏，温莉婷，鲍利娜，等.急性阑尾炎患者171例超声诊断与鉴别诊断临床分析[J].陕西医学杂志，2012，41（8）：1085-1086.
[4]Lane M J，LiuDM，HuynhMD，et a1. Suspected acute append icitis：none nhancedhelical CT in 300consecutive Patients[J].Radiology，1999，213（2）：341-346 .
[5]罗彩华，孙敏，吴正宇.多层螺旋CT三维重组技术诊断急性阑尾炎56例分析[J].中国误诊学杂志，2011，11（36）：8985.
[6]吴微庆.CT在急性阑尾炎诊断中的价值[J].陕西医学杂志，2009，38（12）：1692-1693.。
