功能性血流动力学监测ok功能性血流动力学监测徐军综述王仲于学忠审校中国协和医科大学中国医学科学院北京协和医院急诊科(100730)血流动力学的监测是急诊危重病人早期判断以及治疗过程中效果观察、治疗方案反馈与调整的重要手段, 合理选择监测指标并正确解读有助于有利于临床判断与治疗, 有利于病人的预后。
常规血流动力学监测其核心内容是组织灌注与氧代谢状况, 但近年来研究发现传统的静态血流动力学监测有很大的局限性, 影响临床判断与治疗, 甚至导致临床决策错误。
而功能性血流动力学监测实现动态功能监测是传统监测的有益补充, 现将其作一简要综述。
常规静态血流动力学监测的局限性常规血流动力学监测包括体循环监测参数: 心率、血压、中心静脉压CVP与心排血量CO和体循环阻力SVR肺动脉楔压PAW等与氧动力学参数：氧输送DO2氧消耗VO2血乳酸、脉搏氧饱和度、混合静脉血氧饱和度SvO2等。
在循环监测中对于容量状态的判断是监测的重中之重。
从理论上讲直接监测心室舒张末容积是最理想的反应心脏前负荷, 但一直以来实际临床监测中尚无简便易行的容量指标来监测心脏前负荷，主要使用压力指标CVP和PAW间接反应容量。
监测CVP对调整右心容量起到了一定指导作用，但在反应左心前负荷方面仍有较大局限性。
肺动脉漂浮导管测定容量通过--肺小动脉嵌入压幻肺静脉压幻左房压幻左室舒张末压幻左室舒张末容积这一生理假设实现压力监测代来反应容量状态。
但是CVP 和PAW都是通过压力代容积方法来反应心脏前负荷，会受到心室顺应性、血管张力、机械通气等因素的影响, 对于临床准确判断带来困难(1)(2) 。
近年来有些研究显示, 肺动脉漂浮导管会增加病人并发症, 使死亡率升高。
但也有随机、多中心、大规模、前瞻性临床研究表明(3)(4)(5), 在危重病治疗中肺动脉漂浮导管对病人死亡率、总住院时间、ICU 住院时间、器官支持治疗时间均无影响。
研究者分析认为: 医务人员对漂浮导管数据的误解、缺乏更全面的知识培训以及对于这类病人过于激进的治疗是肺动脉漂浮导管不能给危重病人带来益处的主要原因。
因此往往不能依据单一监测指标来判断支持的目标或终点。
此外单一静态监测指标常常会出现临床监测结果与病人真实血流动力学状态之间存在差异, 给危重病人血流动力学状态判断分析及治疗反应评价带来困难。
功能性血流动力学监测是指应用血流动力学监测各项指标, 结合病人生理状态, 采用一定的治疗措施动态观察机体现有和储备血流动力学情况, 从而指导治疗。
它要求我们根据不同病人基础状态, 不同疾病, 疾病发展不同阶段与不同治疗方案的影响, 全面统一评判各种监测指标的价值和局限。
目前功能性血流动力学监测措施中除临床常用的容量负荷试外, 尚有被动抬腿试验、中心静脉压的动态改变及正压通气时左室心输出量改变等功能性措施来动态监测机体对前负荷的反应。
(1)容量负荷试验容量负荷试验是比较古老的一种评价前负荷反应的方法, 主要通过短时间内快数给以一定量的液体, 观察血压、脉搏、心输出量、中心静脉压等血流动力学变化。
目前对容量负荷试验中容量负荷量以及液体输注速度尚无统一认识。
在容量负荷试验中当出现心率下降血压升高提示循环状态改善, 如混合静脉氧浓度增加, 动脉乳酸水平下降提示有效血流量的增加, 这些信息均提示容量负荷试验的有效性。
容量负荷试验主要提示心输出量是否随容量负荷试验而增加。
心输出量随容量负荷试验而增加并不代表着病人一定需要容量复苏。
比如对于正常健康人来说,对其实行容量负荷, 其心输出量也随之增加, 而这类人并不需要容量复苏。
容量负荷试验仅仅是用来鉴别患者对前负荷的反应。
容量负荷试验应使用于已知或怀疑组织低灌注的患者(6) 。
然而仅仅通过容量负荷试验对于血流动力学不稳定的患者进行初始评估是远远不够的, 因为容量负荷试验存在着一定的缺陷:(1) 仅有一半血流动力学不稳定的患者对容量负荷试验有反应(7),(2) 容量负荷试验可能会延迟其它必要的初始治疗不利于病人的预后,(3) 对于容量负荷无反应的患者会增加其发生肺水肿的危险(8) 。
鉴于容量负荷试验的一些不足, 目前有一些可逆的短暂的容量负荷试验作为容量负荷试验的替代, 如被动抬腿试验。
(2)被动抬腿试验Thomas M 等(9) 发现容量负荷试验有反应的患者, 对其实施被动抬腿30 度可以短暂的增加静脉回流。
被动抬腿能临时增加心输量,同样仅仅是鉴别低血容量的一种方法并非低血容量的治疗方法。
对于负荷试验有反应的患者,被动抬腿30 秒后,平均动脉流量会有持续增加15 秒(10) 。
此方法的优点在于其是一种可逆的容量负荷试验, 容易实施,容量负荷的量跟患者的体型成一定的比例, 可反复实施。
但被动抬腿试验只能在使用超声多谱勒监测平均动脉流量的情况下才能实施。
而对于严重低血容量状态下, 该方法并不敏感(11) 。
(3)中心静脉压的动态改变自主呼吸的病人, 中心静脉压的动态变化是评价心脏对容量反应的较好指标。
对于有自主呼吸的病人, 吸气时胸腔内压将会随之下降,故增加静脉回流。
当右心内的血容量流入肺循环时, 中心静脉压与胸腔内压之间具有相关性, 中心静脉将会随着吸气运动而下降(12) 。
Magder SA研究发现当吸气时中心静脉压下降超过1 mmHg胸腔内压下降超过2 mmHg能较为准确的预测出患者对容量负荷的反应(13)。
此外容量负荷试验与中心静脉压的动态变化动态变化相结合也是临床工作中评价容量负荷反应的一重要方法。
当给予一定的容量负荷后中心静脉压CVP上升w 2 mmHg时,提示心脏对容量反应良好，可继续输液治疗。
而对于正压通气病人,CVP 动态变化有时不能准确预测心脏对容量的反应，此时应用每搏输出量变异度SVV与脉压变异度PPV 则可能评价作用更好。
?(4) 正压通气时左室心输出量改变(SVV 与PPV)正压通气过程中随着胸腔内压力反复增高的周期性变化,左室SV 也会发生周期性改变。
SV 变化的幅度由左室舒张末容积决定。
在一次独立的呼吸周期中,除SV 以外其他的影响因素动脉阻力、顺应性都不会迅速变化影响脉压, 那么每次心脏搏动时动脉脉压的变异就直接地反应了每次心搏时左室SV 的变化(14) 。
而SV 的变异程度也就代表了左室舒张末容积的大小.SVV 和PPV 通过记录单位时间内每次心脏搏动时的SV 和脉压,计算出它们在该段时间内的变异程度以百分数表示, 以此来预测心血管系统对液体负荷的反应效果, 从而能够更准确地判断循环系统前负荷状态。
SVV和PPV的数值越大，给予容量负荷后CO增加的就越多，表明有效血容量不足就越明显。
如果SVV 小于10 % , 那么给予容量负荷后就很难出现CO 的增加,应避免输入过多液体。
SVV和PPV等功能性血流动力学参数是预测循环系统对液体治疗反应的良好指标, 优于心脏前负荷的静态参数(15) 。
Kramer(16) 等研究了冠脉搭桥手术的病人后认为在预测液体反应方面PPV 远优于CVP和PAWP以PPV > 11 %为界值预测CO增加，敏感度100 % , 特异度93 %。
Michard 等1 对8 ml/kg 的潮气量机械通气的脓毒症病人研究发现PPV > 13 %为界值对于判断液体治疗后其心排指数CI的变化,具有高度的敏感性和特异性，而CVP及PAWP的变化程度对于判断液体治疗后其CI 的变化, 敏感性和特异性低。
因此SVV 是指导机械通气的严重脓毒症病人液体治疗的良好指标。
SVV 和PPV 不同于以往的静态生理学参数, 是动态的功能性的指标。
这种依靠循环系统对液体治疗反应来判断其容量状态的功能性监测方式会使临床治疗更准确、更有效率。
SVV 除与血管内容量状态有关外, 还要受到机械通气的潮气量大小影响(17), 因此用SVV 进行功能性监测时必须考虑到这一因素, 把两者结合进行综合分析才能得到可靠的结论。
总之对血流动力学的监测过程中采用常规、静态监测, 其监测结果与病人真实血流动力学状态之间存在差异, 给临床判断及治疗带来困难。
而功能性血流动力学监测是指应用血流动力学监测各项指标结合病人生理状态,提示机体现有和储备血流动力学情况, 动态监测, 将有利于全面统一循环状态的判断, 应是常规监测的有益补充, 也是血流动力学监测的又一新的方向。
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