规范化癌痛处理

2、疼痛性质 包括影响因素、既往止痛治疗史 3、疼痛程度 – 评估的方法
疼痛评估的方法
评估疼痛以患者为主的原则
“患者说痛就是痛，说有多痛就有多痛 ”
0.无疼痛 2.有一点疼痛 4.明显疼痛 6.疼痛很明显 8.疼痛严重 10.剧烈疼痛
癌痛的治疗
病因治疗:
1、手术治疗 2、放射治疗 3、化学治疗 4、介入治疗

建立通畅呼吸道，辅助或控制通气 呼吸复苏 使用阿片拮抗剂 纳络酮0.4mg＋NS10ml IV慢(呼吸次数：≦8次/分）
WHO三阶梯止痛方案的疗效
可使90%的癌症患者的疼痛得到有效缓解， 75%以上的晚期癌症患者疼痛得以完全解除。

癌症疼痛及控制现状
癌痛治疗的基本原则—WHO三阶梯止痛原则
1、神经毁损
目前临床上多用的是周围神经、神经根、 蛛网膜下腔、腹腔神经丛及脑垂体毁损。 周围神经毁损多用于局限性癌痛，应用不 同浓度的毁损药物或射频仪进行周围神经 阻滞，可望获得满意效果。常用的神经毁 损主要包括：上颌神经毁损、下颌神经毁 损、枕大神经毁损、肩胛上神经毁损等。 主要副作用为穿刺注射部位肿胀、麻木及 乏力。
原则三：按阶梯给药
.
切忌无计划用药及错误的处方搭配
根据病人的疼痛程度给予相应阶梯的药物，如果病人就 诊时已经是重度疼痛，就应该直接使用重度镇痛药。无需 从一阶梯开始---跨阶梯治疗。 第一、第二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有一个最高
极限，即有天花板效应。因此，在正规使用一、二阶梯药 物后，如果疼痛不能控制，不应再加量、换用、联用同一 阶梯的镇痛药物，应选择更高阶梯的镇痛药物。 第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有“天花板 效应”，如果常规剂量控制疼痛效果不佳，可以逐渐增加 吗啡剂量，直至完全控制疼痛为止，而不是几种药物轮换 使用或增加另一个同类药物。

阿片类药物理想控制癌痛，要求：
既要达到足够的镇痛剂量而又没有不可接受的不良反应 在用口服吗啡治疗的患者中有10-30%未达理想镇痛 原因：患者在缓解疼痛与副作用之间难以获得满意的平衡


出现了不可接受的不良反应


剂量不足
前两者的结合
阿片类药物的合理应用：个体化
J 快速滴定-- 最低有效剂量 J 常备速释吗啡解决病人的爆发痛

提前给予止吐剂，推荐使用胃复安。
对患者耐心解释: 30-50%患者开始两三天可能有恶心呕 吐, 但3-5天之后就会耐受, 让患者有心理准备
用药两个星期之后的严重恶心呕吐, 应与美施康定等阿 片类药物无关.

尿滁留处理方法
流水诱导 会阴部冲灌热水
膀胱区按摩
留臵导尿 适量使用A1受体阻滞剂特拉唑嗪(高特
简单，经济，方便 药物吸收规律，医生易于控制剂量 疗效确切，安全性高 便于剂量调整 口服阿片类药物时，吸收慢、特别是口服控释 吗啡血药浓度平稳，峰值低，不产生欣快感， 临床不易产生成瘾性和药物依赖性
WHO呼吁癌痛治疗不宜使用度冷丁

度冷丁的止痛强度仅为吗啡的1/10 长期使用, 造成毒性代谢产物累积, 严重产生癫痫 抽搐发作.
吗啡——中重度癌痛治疗中的主力军

吗啡是最经典的强效阿片类镇痛药，WHO推荐它 为治疗重度癌痛的金标准用药
欧洲姑息治疗学会（EAPC）也推荐口服吗啡是 治疗中重度癌痛的首选用药 其镇痛效果优于其它任何类的镇痛药物



它是成本效益比最佳的镇痛药[1]
Ref: 1，colum ba Quigley, 英国医学杂志中文版，2006 Feb;9(1):29-34
2002 2003 2004 2005 2006
29,792 28,936 21,183 26,062 22,658
12,985 13,594 14,196 16,134 17,355
24,407 29,966 31,456 35,041 34,243
8,735 10,084 11,867 13,312 14,774

羟考酮（Oxycodone）是从阿片类生物碱蒂巴因 内提取合成的半合成阿片类药物 是阿片受体的纯激动剂

镇痛疗效确切可靠，被SFDA批准用于治疗癌痛
和非癌痛
奥施康定®即释与控释的双重优势
小时
盐酸羟考酮控释片奥施康定

®：
治疗中至重度慢性疼痛的口服强阿片药，覆盖ＷＨＯ 第二、三阶梯，无天花板效应，无需中途换药
癌痛对癌症患者的影响

癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨
癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展

影响睡眠
食欲下降
免疫力下降

慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛 导致患者自杀的重要原因之一
WHO将吗啡的用量 做为衡量各国癌痛改善状况的
重要指标
美国阿片类镇痛剂的年消耗量
剂量单位：kg 年份 可待因 吗啡 羟考酮 美沙酮 哌替啶
原则四、剂量个体化
——成功控制癌痛的关键 1. 不同患者的痛阈和对麻醉性镇痛药品的敏感度 个体间差异很大； 2. 同一个患者在癌症不同病程阶段，疼痛的程度 也在变化，所以阿片类药物并没有标准量； 3. 临床要时刻根据病人的疼痛状况增减、调整镇 痛药的剂量，凡是能够疼痛缓解的剂量就是正 确的剂量。
癌痛未理想控制的原因
呼吸、血压、脉搏、体温、无痛状态

癌症疼痛及控制现状 癌痛治疗的基本原则 —WHO三阶梯止痛原则

癌痛治疗的常见误区
癌痛评估的原则
1、相信患者的主诉 2、全面评估疼痛 - 评估的内容 3、动态评估疼痛
癌痛评估的内容
1、疼痛原因及部位
躯体疼痛：骨转移 内脏疼痛：内脏肿瘤侵犯、压迫、牵拉及压力升 高引起疼痛 神经疼痛：如肿瘤侵犯至臂部、或腰部神经丛所 至疼痛
281
415 458 548
5
46 24
28
72 135 377
2,184
3,321 1,751 1,566
摘自INCB（国际麻醉品管制局）的2007年报告
“消除疼痛是患者的基本人权”
2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出
疼痛列入第五大生命指征

2002年第十届国际疼痛大会上疼痛被列入 第五大生命指征并达成共识。

可以1小时内快速起效，又可持续１２小时强效镇痛 对各种性质癌痛和非癌性疼痛均有效（如：躯体痛， 内脏痛，神经病理性疼痛）

不良反应更少
奥施康定®的个体化方案


每日两次（q12h） 疼痛评分 5-6分者， 起始剂量为 10mg/12h 疼痛评分 7-10分者， 起始剂量为 20mg/12h

止痛时间短,只能维持4-6小时

不按时给药,患者癌痛不能完全缓解 频繁使用,可能导致过高血药峰值,产生欣快感, 造成精神依赖
美施康定与度冷丁针剂的血药浓度图
美施康定 MS Contins® 30mg q12h
欣快感血药浓度
有效血药浓度
哌替啶与吗啡控释片比较表
药名 剂型 作用 时间 镇痛 强度 副作 用 代谢产 物副作 用 日诊疗 费 成瘾性 病人顺从 性
Titrate
理想控制疼痛的标准是：三三原则


数字评分法的疼痛强度 <3 或达到0； 24小时内爆发痛 次数 <3； 将吗啡使用调整到最佳状态的时间< 3天
无痛睡眠-无痛休息-无痛活动
原则五：注意具体细节
对于用止痛药的患者要注意监护，密切观
察其反应。目的是要患者获得最佳疗效而发生
的副作用最小。
药物镇痛治疗
1、药物镇痛治疗是癌痛的主要治疗方法。 2、癌痛的理想控制需要遵循WHO三阶梯止痛原则
WHO三阶梯止痛原则

☆ ☆ ☆ ☆
口服用药 按时用药 按阶梯用药 个体化用药
√ √ √ √
口服、直肠、口腔黏膜
q8h～q12h
不同剂型，剂量准确

☆ 注意细节
√
原则一: 口服给药

癌痛治疗的常见误区
:



癌痛 一个沉重的话题 让癌症患者无疼痛 一个急迫的目标 三阶梯止痛 一个行之有效的止痛措施 阿片类控缓释制剂 一个可靠止痛的有力武器
癌痛治疗的新进展情况
药物治疗
疼痛是癌症患者特别是中晚期癌症患者的主 要症状，它比死亡更令患者恐惧和不安。疼痛对 健康状况、躯体功能、角色功能、情绪功能、社 会功能等均可产生不同程度的影响，从而全面影 响患者的生活质量。在新近诊断的癌症患者中， 约有25％～30％有不同程度的疼痛，晚期癌症患 者有疼痛发作者高达70％～80％，约有30％的患 者临终前的严重疼痛没有得到有效缓解。因此， 如何解决癌痛，提高癌症患者的生活质量成为临 床医生关注的焦点。和慢性疼痛治疗一样，癌痛 的治疗可分为药物治疗和非药物治疗。
不良反应的处理原则

首先应排除可能引起类似临床症状的其他原因 注重预防
→ 从剂量用起 → 合用对症药物，如缓泻剂等


恰当处理不良反应 密切观察病情变化：对少见的严重不良反应，要 及时发现并处理 改变给药途径
阿片类药物治疗的不良反应
80 70 60 50 40 30 20 10 0
74.6%
J 不良反应的处理
J 配合必要的姑息治疗
美施康定的剂量个体化方案

初始剂量由疼痛程度及服药史而定，一般 10～30mg开始，每12小时服药1次。

疼痛无缓解即行个体剂量滴定直到疼痛缓
解 – TIME 原则。 如经放、化疗后疼痛减轻而需要减量时， 按30％～50％剂量递减。

盐酸羟考酮控释片奥施康定®：
哌替啶
针剂